超聲刀行困難腔鏡膽囊切除術(shù)的技巧及并發(fā)癥預(yù)防

         隨微創(chuàng)技術(shù)的日趨成熟及手術(shù)器械的不斷完善，原認(rèn)為相對(duì)禁忌的困難腔鏡膽囊切除術(shù)(lapa-roscopic cholecystectomy,LC)現(xiàn)已不再視為禁忌。但膽管損傷仍是LC不容忽視的嚴(yán)重并發(fā)癥，即便是經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡外科醫(yī)生也不例外。文獻(xiàn)報(bào)道該損傷多與高頻電刀的使用不當(dāng)及Calo、三角解剖不清密切相關(guān)。它除術(shù)中即時(shí)威脅外，還有傷情的隱匿性和病理發(fā)展的遷延性次這在困難中更加突出。因此如何減少困難I}}:術(shù)中膽道損傷的發(fā)生率仍是臨床研究的重要課題。我院200年3月至2012年9月，用超聲刀取代高頻電刀行困難I_C102例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。 
         臨床資料

         1.一般資料:本組102例中男42例，女60例，年齡28-v76歲，平均41.2歲。包括急性化膿性膽囊炎50例(49.。%)，充滿型膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎致密粘連解剖困難18例(17.60a),萎縮性膽囊炎(瓷化膽囊)12例(11.800)，膽囊頸/管部結(jié)石伴嵌頓10例((9.800)，有上腹部手術(shù)史致膽囊三角區(qū)嚴(yán)重粘連者7例(6.9 0 o),Mirizzi綜合征(I型)2例(2.000)，合并門(mén)脈高壓癥2例(2.。%)，肝內(nèi)部分嵌人型膽囊1例((1.000)。常規(guī)13超檢查均提示合并有膽囊結(jié)石。均有右上腹疼痛發(fā)作病史，病程2 d}-28年其中合并糖尿病3例、高血壓病2例。 
         2.各種病變LC技巧:氣管插管全麻下手術(shù)。頭高足低、左側(cè)斜臥位各15-}-250,30。腹腔鏡鏡頭。氣腹壓力12一14 mm Hg(1 mm Hg一0.133 kPa)0使用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的GI:N 300型超聲刀。靈活采用順行、逆行或順逆結(jié)合法切除膽囊，并配合使用腔鏡吸引器圓鈍的頭端協(xié)助鈍性分離解剖。手術(shù)創(chuàng)面大、炎性水腫較重者，術(shù)畢于溫氏孔或右肝下放置腹腔引流管.

         3.手術(shù)技巧:膽囊周圍包裹性粘連.膽囊無(wú)法顯露或僅見(jiàn)膽囊底和部分膽囊體部者，先沿肝臟表面緊貼膽囊分離粘連顯露膽囊。膽囊Calot三角與肝總管彼此關(guān)系不清、解剖困難及I型Mirizzi綜合征者，采用逆行或順逆結(jié)合法切除膽囊。必要時(shí)保留部分膽囊頸部組織，膽囊管殘端鏡下縫合。膽囊頸部結(jié)石嵌頓或膽囊腫大者，選擇帶齒扣的抓鉗適當(dāng)牽引或上托膽囊頸部協(xié)助暴露。必要時(shí)行膽囊穿刺減壓或先處理嵌頓結(jié)石再行后續(xù)手術(shù)。膽囊化膿壞疽較重者行膽囊大部切除。膽囊萎縮并嚴(yán)重粘連者行逆行或順逆結(jié)合法剝離膽囊。 
         4.結(jié)果:本組102例中，采用三孔(90例)或四孔法(6例)完成LC 96例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹6例。中轉(zhuǎn)原因包括:急性膽囊炎Calot三角炎性粘連解剖不清2例，萎縮瓷化膽囊1例，膽囊三角區(qū)呈“冰凍”狀難以解剖1例，上腹部手術(shù)史置鏡困難1例，門(mén)脈高壓癥分離膽囊床時(shí)出血經(jīng)壓迫無(wú)效而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹1例。手術(shù)時(shí)I司(63士28)min，術(shù)中出血(58士33)m1。術(shù)畢置腹腔引流管54例，引出淡紅色血性液(72土54)ml，平均2.3 d拔管。術(shù)后第1天進(jìn)流質(zhì)飲食。出現(xiàn)輕微并發(fā)癥3例(2.900)，包括劍突下切口輕微感染、腸麻痹、膽囊窩少量積液各1例，均經(jīng)保守治愈。全組無(wú)手術(shù)死亡，均出院。術(shù)后住院4.8士1.7>d，無(wú)膽管損傷、出血等。88例隨訪1個(gè)月至2.5年，平均13個(gè)月，未見(jiàn)相關(guān)并發(fā)癥。討論目前，LC技術(shù)已相當(dāng)成熟，甚至有規(guī)范的術(shù)式川。然而，對(duì)于困難性I_C尚無(wú)統(tǒng)一的定義，也無(wú)既定的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，更多的是指膽囊的病理狀態(tài)給手術(shù)帶來(lái)的困難與危險(xiǎn)。U eorgiade等回顧分析2184例LC的臨床資料，認(rèn)為膽囊局部病理改變是導(dǎo)致醫(yī)源性膽管損傷的常見(jiàn)原因，有炎癥較無(wú)炎癥LC膽道損傷發(fā)生率高出3.5倍。 
         通過(guò)本組手術(shù)，我一互去困難LC多系急性膽囊炎、膽囊萎縮、結(jié)石嵌扭李注昆聽(tīng)致由于病變復(fù)雜，手術(shù)難度大，潛在風(fēng)升育.故慎防膽管損傷是手術(shù)的關(guān)鍵。本組病例經(jīng)是全運(yùn)用多種手術(shù)技巧，96例安全完成LC手術(shù)，僅‘_輕微并發(fā)癥，未見(jiàn)膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)丈其手術(shù)技巧探討如下。1.膽囊周圍粘連的分離:用鈍性推剝法撕開(kāi)粘任組織.將其從膽囊表面輕輕剝離.顯露膽囊底部，月去在急性炎癥早期一般不難，但若慢性炎癥粘連致密則分離困難。此時(shí)可緊貼膽囊表面用超聲刀銳二解剖，借助超聲刀震動(dòng)組織蛋白后所致“空化”效一及局部溫度低、熱能傳導(dǎo)短的物理特性，多可安全寸離。必要時(shí)不惜分破膽囊壁，直至顯露膽囊頸部及膽囊三角。利用超聲刀的凝血/切割功能.刀頭工作面背離腸管，一般不會(huì)導(dǎo)致貼近粘連的腸管損傷。切忌暴力“撕剝”粘連以免引起腸管撕裂傷。若膽囊化膿壞疽或張力較高，應(yīng)先穿刺減壓，釋放立體空間，方便后續(xù)操作。關(guān)于急性膽囊炎的手術(shù)時(shí)機(jī)，我們初步體會(huì):炎癥早期((3 d內(nèi))或后期(3個(gè)月后)行LC一般困難不大。但是，對(duì)于炎癥發(fā)作后經(jīng)用抗生素保守治療數(shù)天無(wú)效而不得不進(jìn)行手術(shù)的病例，無(wú)論采取開(kāi)放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)均十分困難。本組3例因類似情況而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。2.膽囊三角及膽囊床的解剖:精細(xì)解剖Calot三角、確認(rèn)“三管一壺腹”關(guān)系、巧妙處理病變膽囊床是困難LC成功的關(guān)鍵。有文獻(xiàn)報(bào)道，膽囊三角解剖和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)是膽管損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 
         我們習(xí)慣用超聲刀從膽囊后三角人路手術(shù)幾，交替解剖膽囊前(Calot三角)、后三角，并于壺腹后會(huì)師嘗試性用超聲刀彎鉗頭端自膽囊管前側(cè)向后穿過(guò)此潛在間隙，切忌穿過(guò)時(shí)阻力過(guò)大而強(qiáng)行戳穿，以免臨近區(qū)域肝總管損傷。筆者體會(huì)，膽囊后三角解剖空間相對(duì)寬大，一旦后三角漿膜打開(kāi)，利用牽拉壺腹的作用，后三角多能敞開(kāi)。在30。的腔鏡配合下.視野清晰直觀，其間疏松結(jié)締組織和脂肪組織多易解剖.使后續(xù)操作變得相對(duì)容易。 
        

         此特點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道相似劍。從本組有限病例觀察發(fā)現(xiàn)，有時(shí)膽囊前三角因炎癥水腫形態(tài)失常，而后三角往往變形甚微，甚至無(wú)變化。這將有助于膽囊后三角的解剖分離。對(duì)膽囊床的分離應(yīng)“找準(zhǔn)間隙，線面結(jié)合，整體推進(jìn)”，不可單刀直人，一點(diǎn)過(guò)深。否則易分破膽囊，甚至損傷肝中靜脈分支及膽囊床工uschka膽管。我們體會(huì)，剝離膽囊床時(shí)應(yīng)用“沖冼鈍性解剖法”推、剝、沖、吸相結(jié)合}s一在膽囊急性炎癥組織嚴(yán)重水腫條件下，剝離膽囊床并不困難。若順行解剖確有困難，可用逆行或順逆結(jié)合法剝離。應(yīng)切記左手膽囊輔助持鉗應(yīng)松緊交替，超聲刀緊貼膽囊后壁“剃頭”樣解剖，由淺到深、層狀剝離;應(yīng)本著“辨三管，寧傷膽，不傷管”的原則，直到前三角及膽囊管完全分離、膽囊窩底部清晰顯露。這是超聲刀LC避免膽管損傷的重要技巧，但應(yīng)慎防肝門(mén)處右肝管損傷及變異膽囊動(dòng)脈出血。我們體會(huì)，對(duì)此類膽囊的處理，其困難主要是局部病理變化的復(fù)雜性，而不單是術(shù)野的暴露問(wèn)題。因此三孔法并非困難LC的禁忌，只要巧妙運(yùn)用暴露技巧多能安全方便操作。本組用三孔法順利完成手術(shù)者達(dá)90例(88.200)，僅6例(5.900)需增加一個(gè)穿刺孔協(xié)助暴露。3.膽囊頸/管部結(jié)石嵌頓的處理:膽囊頸部結(jié)石嵌頓常導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁淤積由于膽囊腫大，張力很高甚至壞疽，抓鉗夾持膽囊壁較難。此時(shí)，可先行膽囊穿刺減壓，并選擇帶齒扣的抓鉗方可有效鉗夾牽引。減壓后若結(jié)石嵌頓于Hartmann袋內(nèi)，可沿結(jié)石下緣輕輕向膽囊擠壓.使結(jié)石松動(dòng)并向膽囊推移。如結(jié)石嵌頓較緊，擠壓不能使其松動(dòng)，則切開(kāi)膽囊頸部取出結(jié)石，或逆行剝離膽囊至頸部再切開(kāi)取石。保留部分膽支頸部組織于膽囊管殘端處，用可吸收線縫合。若有膽囊管結(jié)石嵌頓，應(yīng)在解剖出膽囊管后.切開(kāi)結(jié)石所在膽囊管前壁適當(dāng)大小，自膽總管向膽囊管小心擠壓取出結(jié)石。如果膽囊管近段未切開(kāi)且殘端鄉(xiāng)5 mm.可直接上可吸收夾夾閉否則用可吸收線縫合關(guān)閉。當(dāng)疑為工型Mirizz;綜合征時(shí).建議逆行法貼近膽囊壁仔細(xì)分離當(dāng)分離至膽囊頸部時(shí)，盡量向右外下方牽引膽囊，使頸部與肝總管之間形成一定張力，直至膽囊頸部與肝總管粘連松解。 
         因超聲刀局部溫度低、熱傳導(dǎo)距離短、熱能局限于鉗夾組織處等優(yōu)點(diǎn)，可在鄰近肝外膽管的部位使用，一般不會(huì)產(chǎn)生熱傳導(dǎo)損傷。若分離確有困難，建議切開(kāi)膽囊頸取石后行膽囊部分切除，并將保留的膽囊頸殘端縫合。但對(duì)有膽管病理性損傷的且型以上Mirizzi綜合征者，還是以中轉(zhuǎn)開(kāi)腹較為安全。
         4.膽囊萎縮的處理技巧:Krahenbiihl等對(duì)LC臨床研究顯示，在膽囊慢性炎癥時(shí)，膽管損傷發(fā)生率為0.1800，在急性炎癥時(shí)增至0.3600，而慢性萎縮性膽囊炎時(shí)則增高至2.盯%。本組1例因萎縮性膽囊炎合并門(mén)脈高壓癥，試圖完整切除膽囊，術(shù)中膽囊床出血難止而被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。因?yàn)槟懩已追磸?fù)發(fā)作可致膽囊萎縮，膽囊壁纖維化增厚，各層解剖間隙消失呈癖痕樣改變，甚至呈“瓷瓶樣”膽囊。這時(shí)超聲刀很難夾持，剝離過(guò)程將十分困難，甚易分破膽囊。而且此時(shí)膽囊三角區(qū)和膽囊周圍多有致密粘連，若強(qiáng)行解剖膽囊動(dòng)脈、膽囊管，則膽管損傷概率較大。如解剖確有困難，可逆行法切除膽囊，或采取“復(fù)雜問(wèn)題簡(jiǎn)單化”處理策略，行膽囊部分切除。保留膽囊床膽囊壁，破壞殘余膽囊豁膜，生物膠填堵或縫合膽囊管開(kāi)口。此法可避免醫(yī)源性膽管損傷。但并發(fā)癥較多不做常規(guī)使用。 
         參考文獻(xiàn) 
         [1]Harrison VL,Dolan JP,Pham TH.Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy in hospitals with and without surgical residency programs:is there a difference[J].Surgical Endoscopy,2011.1969-1974.

         [2]梁力建.醫(yī)源性膽管損傷的現(xiàn)狀和展望[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2011.553-554.

         [3]吳金術(shù),田秉璋,尹新民.膽管壁壞死的手術(shù)處理[J].中華肝膽外科雜志,2010,(11):817-819.doi:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2010.11.005.

         [4]鄭成竹,丁丹.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)操作流程及操作體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2010.237238.

         [5]Georgiades CP,Mavromatis TN,Kourlaba GC.Is inflammation a significant predictor of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy[J].Surgical Endoscopy,2008,(9):1959-1964.doi:10.1007/s00464-008-9943-7.

         [6]王宏,羅建管,梁鵬.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2011.591-593.

         [7]何效東,崔泉,趙曉雷.后三角入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用超聲刀預(yù)防膽道損傷的體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志,2011,(4):297-299.doi:10.3969/j.issn.1009-6612.2011.04.024.

         [8]游曉功,施寶民,荊麗艷.膽囊后三角應(yīng)用解剖及其在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床意義[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008.975-977.

         [9]蔡秀軍,顧曉靜,王一帆.沖冼鈍性解剖法顯露膽總管防止LC中膽道損傷[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2007.1425-1426.

         [10]何效東,趙曉雷,崔泉.三孔法超聲刀腔鏡膽囊切除術(shù)體會(huì)[J].肝膽外科雜志,2012,(4):271-273.doi:10.3969/j.issn.1006-4761.2012.04.013.