兩孔法LC術(shù)與常規(guī)LC術(shù)的臨床比較

  　作者：錢益,臧宏,邵偉斌,胡丹,田明國(guó)　　作者單位：南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科，南通

　　【摘要】目的:將兩孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC-laparoscopic cholecystectomy)與常規(guī)LC術(shù)進(jìn)行比較，并對(duì)我院近年來(lái)開展兩孔法LC術(shù)的經(jīng)驗(yàn)作出總結(jié)。方法:回顧性分析我院自2006年6月-2009年6月完成的兩孔法LC術(shù)103例和同期開展的常規(guī)LC術(shù)305例并進(jìn)行比較。結(jié)果:兩孔法LC組手術(shù)時(shí)間(68±19)min，1例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中出血量5~10 ml;常規(guī)LC組手術(shù)時(shí)間(62±15) min，3例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中出血量5~10 ml。兩組術(shù)后均無(wú)膽漏、出血、膽道損傷等近期并發(fā)癥發(fā)生，隨訪3個(gè)月~3年無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。兩孔法組患者術(shù)后腹部?jī)H在劍突下留有一約7 mm的手術(shù)瘢痕。結(jié)論：與常規(guī)LC術(shù)相比，兩孔法LC術(shù)減少了手術(shù)戳孔，達(dá)到了微創(chuàng)美觀的效果，符合微創(chuàng)治療的趨勢(shì)。

　　【關(guān)鍵詞】 兩孔法;腹腔鏡膽囊切除術(shù);微創(chuàng)術(shù)

　　當(dāng)今腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為膽囊切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開展[1]。腔鏡技術(shù)開展的初期，有學(xué)者在熟練掌握四孔法操作的基礎(chǔ)上常規(guī)改良為三孔法，自2003年起國(guó)內(nèi)曾經(jīng)有張偉忠等學(xué)者嘗試過(guò)減少手術(shù)戳孔實(shí)施LC術(shù)[2]，有鑒于此，我們考慮到能否在不影響手術(shù)安全操作的前提下進(jìn)一步減少操作孔達(dá)到更好的微創(chuàng)美容效果[3]。回顧性分析我院自2006年6月-2009年6月采用兩孔法行腹腔鏡膽囊切除術(shù)103例并與我院同期開展的三孔及四孔法常規(guī)LC組305例在手術(shù)時(shí)間、操作方式、中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、費(fèi)用等方面進(jìn)行比較。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　兩孔法LC組:共開展兩孔法LC術(shù)103例，其中男42例，女61例;年齡17~79歲，平均53.6歲，早期急性膽囊炎膽囊有不同程度黏連充血者24例，慢性結(jié)石性膽囊炎膽囊壁增厚者71例，膽囊息肉8例。常規(guī)LC組:同期開展三孔及四孔法LC術(shù)305例，其中男117例，女188例;年齡19~86歲，平均55.5歲;急性膽囊炎106例，慢性膽囊炎199例。

　　1.2 手術(shù)方法

　　兩組均采取氣管插管全身麻醉，采用Stryker電視腹腔鏡系統(tǒng)，臍孔置入10 mm鞘管建立人工氣腹并作為觀察孔，設(shè)定氣腹壓力≤12 mmHg。劍突下孔作為主操作孔穿刺入10 mm或者5 mm鞘管并置入相應(yīng)操作器械。常規(guī)LC組在右肋緣下及右腋前線肋下再建立操作孔輔助操作，兩孔法LC組在臍孔內(nèi)旁開5 mm另穿刺入5 mm分離鉗輔助操作，臍孔操作器械在穿刺進(jìn)入腹腔時(shí)應(yīng)與腹壁貼近避免腸管副損傷。取頭高足低左側(cè)臥位，兩組基本操作一致，先解剖膽囊三角，注意辨別肝總管、膽總管、膽囊管關(guān)系，找到膽囊動(dòng)脈絲線結(jié)扎或以Hemo-lock結(jié)扎夾結(jié)扎后切斷，順逆行結(jié)合自膽囊床剝離膽囊后切斷膽囊管，殘端同法結(jié)扎。標(biāo)本置入標(biāo)本袋從臍孔或者劍突下孔取出，沖洗止血后視情況決定是否放置引流，后撤除氣腹分別縫合各戳孔。

　　2 結(jié) 果

　　兩組患者均順利完成手術(shù)，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、中轉(zhuǎn)開腹、住院時(shí)間費(fèi)用及并發(fā)癥比較見(jiàn)表1，兩組各項(xiàng)情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩孔法LC組中1例因頸部結(jié)石嵌頓分離膽囊動(dòng)脈時(shí)出血而中轉(zhuǎn)開腹，均未放置腹腔引流，術(shù)后無(wú)膽漏、出血、醫(yī)源性膽道損傷、殘余結(jié)石等近期并發(fā)癥的發(fā)生;常規(guī)LC組中3例經(jīng)均因三角區(qū)關(guān)系腔鏡下解剖不清而中轉(zhuǎn)開腹，28例放置腹腔引流，術(shù)后發(fā)現(xiàn)漏診膽總管結(jié)石1例后經(jīng)EST取出。兩組術(shù)后常規(guī)給予3~4 d抗生素治療后出院。出院后隨訪3個(gè)月~3年，平均15個(gè)月，兩組均有部分病例出院后有短期輕度膽汁反流性胃炎、腹瀉、上腹脹等消化系統(tǒng)癥狀，無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)、膽道狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。

　　3 討 論

　　我們認(rèn)為開展兩孔法LC術(shù)有一定的臨床價(jià)值并對(duì)我們的體會(huì)總結(jié)如下：(1)四孔法及三孔法LC術(shù)適合于絕大多數(shù)膽囊結(jié)石患者，尤其適合于老年體弱合并心腦血管疾病的患者[4];兩孔法LC術(shù)對(duì)操作顯露技術(shù)要求較高。兩孔法組主操作孔均采用5 mm，因輔助器械自臍孔進(jìn)入操作距離遠(yuǎn)且緊貼臍孔10 mm鞘管，需要術(shù)者一定的腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)，助手應(yīng)在盡可能不影響操作的前提下不斷調(diào)整腔鏡的角度和深度;(2)臍孔內(nèi)5 mm抓鉗不能通過(guò)鞘管與腹腔鏡同時(shí)插入以減少干擾。膽囊無(wú)急性炎癥、三角區(qū)脂肪堆積較少、無(wú)萎縮性膽囊炎等情況時(shí)，膽囊向右上牽拉后三角區(qū)易于顯露，在上述情況下兩孔法操作顯得更為從容;(3)對(duì)于充血水腫明顯的急性膽囊炎及體型肥胖肝門部脂肪結(jié)締組織堆積較多的病例，術(shù)中難以單純依靠臍孔輔助器械顯露，我們嘗試過(guò)以絲線懸吊膽囊的方法取得了良好的效果，國(guó)外Ramachandran等[5]報(bào)道過(guò)類似方法。我們采用廠家定制的膽囊穿刺縫合針從劍突下5 mm孔穿刺引導(dǎo)入一段8 cm長(zhǎng)絲線進(jìn)入腹腔后選擇近膽囊底部的合適部位將針尖帶線從膽囊漿肌層與黏膜層間穿過(guò)，左手鉗輔助持線，將帶線針退出。將絲線打外科結(jié)形成直徑2 cm的線環(huán)，另自右肋鎖骨中線下3 cm處穿刺入膽囊懸吊針套住該線環(huán)由助手向右上推拉懸吊膽囊[6-8]。此法利于更好地顯露，臍孔內(nèi)的抓鉗可輔助其他精細(xì)操作，如分離、結(jié)扎等，效果比較滿意。采用絲線法懸吊膽囊的病例術(shù)中可從容處理三角區(qū)各管道，根據(jù)手術(shù)者習(xí)慣采取絲線結(jié)扎、5 mm Hemo-lock結(jié)扎夾等5 mm鞘筒內(nèi)器械處理膽囊管及膽囊動(dòng)脈的殘端;(4)因臍孔處腹壁結(jié)構(gòu)較為松弛，我們習(xí)慣將標(biāo)本置入標(biāo)本袋后由劍突下器械在腔鏡直視下引入臍孔鞘管后退鏡將標(biāo)本送出體外。

　　與常規(guī)的術(shù)式相比兩孔法LC術(shù)更具備創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，且手術(shù)并發(fā)癥率、住院時(shí)間、費(fèi)用及并發(fā)癥率等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，能使患者在生理和心理上達(dá)到大程度的康復(fù)。我們理性地認(rèn)為它不能取代傳統(tǒng)LC術(shù)，適合于在熟練掌握腔鏡外科技術(shù)的基礎(chǔ)上選擇合適病例開展。

　　【參考文獻(xiàn)】

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