肱三頭肌雙側(cè)入路固定治療肱骨髁間粉碎骨折的療效觀察

　　朧骨C間骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常由跌倒或受到暴力損傷所致，朧骨遠(yuǎn)端棵部包繞在肘關(guān)節(jié)內(nèi)，解剖形狀不規(guī)則且骨質(zhì)厚薄不均，由滑車及骯骨小頭組成的關(guān)節(jié)面結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折后常易發(fā)生嚴(yán)重的移位、骨碎塊多。對(duì)于骯骨骸間粉碎性骨折若采用保守治療，難以使骨折解剖復(fù)位，無法有效維持骨折端的穩(wěn)定，從而遺留不同程度的肘關(guān)節(jié)功能障礙、骨不連甚至畸形愈合等并發(fā)癥。所以近年來，采用切開復(fù)位結(jié)合鋼板內(nèi)固定的治療方案為多數(shù)醫(yī)者采納，主要目的為獲得理想復(fù)位，牢固固定，早期功能鍛煉，取得滿意的臨床療效。2006年7月至2011年4月，本科采用經(jīng)骯三頭肌雙側(cè)人路結(jié)合鋼板固定治療朧骨骸間粉碎骨折18例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。 　　

　　1資料與方法 　　

　　1.1一般資料本組患者18例，其中男10例，女8例，年齡21~67(38.7士0.8歲。摔傷7例，車禍傷11例;閉合骨折17例，開放骨折1例。按AO/ASTF分類:C1型11例，C2型6例，C3型1例。受傷至手術(shù)時(shí)間4h至10d，平均(}5.0士2.5）d。 　　

　　1.2手術(shù)方法臂叢或全麻，患者取仰臥位，患肢屈肘置于胸前，取肘后正中切口，于尺骨鷹嘴處輕度弧同僥側(cè)，深筋膜下游離皮瓣，于尺神經(jīng)溝內(nèi)游離尺神經(jīng)并保護(hù)之。從腦三頭肌內(nèi)外側(cè)進(jìn)人，剝離，提起臉三頭肌即可見骨折端。通過雙側(cè)適當(dāng)牽拉，結(jié)合肘關(guān)節(jié)適度的屈曲伸展，能夠較滿意的顯露骨折端，從而在直視下復(fù)位肪骨小頭一滑車復(fù)合體，可采用1.5或2.0mm克氏針臨時(shí)固定，使之轉(zhuǎn)化為散上骨折，必要時(shí)也可置人空心螺釘。再復(fù)位解上骨折，用克氏針交叉固定，然后以適當(dāng)長度、經(jīng)過預(yù)塑形的3.5mm重建鋼板或1/3管型鋼板置于內(nèi)側(cè)柱骨晴及外側(cè)柱后側(cè)，兩鋼板方向成900,螺釘固定。手術(shù)時(shí)間2一5(2.5士。.9)h。術(shù)后根據(jù)術(shù)中情況選擇是否石膏托固定，若需要?jiǎng)t固定肘關(guān)節(jié)于900一1000位。術(shù)后平均14(3一28)d開始功能鍛煉，常規(guī)4周后開始部分負(fù)重活動(dòng)。 　　

　　2結(jié)果
　　18例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12一38(18.2士6.7)個(gè)月。骨折全部愈合，愈合時(shí)間為2一6(3.5士1.2)個(gè)月。根據(jù)改良Cassebaum評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)12例，良3例，可2例，差1例，優(yōu)良率為83.3%。 　　

　　3討論
　　肪骨裸間骨折是肘部外傷中為復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)固定，具有骨折塊小而多，移位明顯，常伴有骨塊的旋轉(zhuǎn)或翻轉(zhuǎn)移位等特點(diǎn)，且骨折多累及關(guān)節(jié)面，復(fù)位要求高。傳統(tǒng)的治療方法有手法復(fù)位石膏托外固定，閉合復(fù)位牽引治療等，由于不能重建關(guān)節(jié)的正常對(duì)合關(guān)系，無法獲得良好的對(duì)位對(duì)線并給予穩(wěn)定的固定，從而導(dǎo)致治療效果不佳。近年來，對(duì)于膿骨裸間粉碎骨折，越來越多的學(xué)者主張切開復(fù)位的手術(shù)治療。而且有學(xué)者提出了雙柱的概念，要獲得肪骨遠(yuǎn)端滿意的復(fù)位，需要同時(shí)恢復(fù)肪骨小頭一滑車關(guān)節(jié)的對(duì)合以及內(nèi)外側(cè)柱的完整。過去筆者使用克氏針、單鋼板或者￥形鋼板，均無法獲得足夠的固定強(qiáng)度，而不能夠進(jìn)行早期功能鍛煉。近來由AO組織的垂直雙鋼板技術(shù)和由Driscoll}的平行雙鋼板技術(shù)提出了一種較好的解決方案。手術(shù)時(shí)需要首先復(fù)位骸間骨折，利用內(nèi)外貫穿的交叉克氏針同時(shí)貫穿固定主要的骨折塊，恢復(fù)骸間窩、鷹嘴窩的解剖結(jié)構(gòu);然后處理裸上骨折，需要注意恢復(fù)肪骨干的提攜角以及膿骨裸的前傾角，保證獲得接近解剖復(fù)位。 　　

肪骨裸間骨折的顯露方法現(xiàn)在常用的有:肪三頭肌舌形肌瓣人路，尺骨鷹嘴截骨人路，經(jīng)膚三頭肌雙側(cè)人路[6J}0膿三頭肌舌形肌瓣人路為在切口遠(yuǎn)端將舌形筋膜瓣翻轉(zhuǎn)達(dá)鷹嘴平面，此切口創(chuàng)傷大，對(duì)前側(cè)和遠(yuǎn)端顯露較差，同時(shí)切斷了肪三頭肌的伸肘裝置，術(shù)后早期主動(dòng)活動(dòng)有斷裂可能，而長期外固定又可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連「8]。尺骨鷹嘴截骨人路能直接顯露關(guān)節(jié)后方，對(duì)整個(gè)朧骨遠(yuǎn)端的顯露也很好，并且終可以獲得骨性愈合，對(duì)于截骨端穩(wěn)定的固定后可早期進(jìn)行功能鍛煉。其缺點(diǎn)是“制造”了另一處“骨折”，有發(fā)生截骨端內(nèi)固定失效和骨折不愈合的可能〔9。
　　

　　經(jīng)肪三頭肌雙側(cè)人路有以下優(yōu)點(diǎn):(1)手術(shù)創(chuàng)傷小。(2)術(shù)中可以游離出尺神經(jīng)并予保護(hù)之，避免對(duì)尺神經(jīng)造成損傷，術(shù)后也可將尺神經(jīng)前置，防止鋼板對(duì)尺神經(jīng)的摩擦損傷。(3)經(jīng)朧三頭肌雙側(cè)人路通過肌肉間隙操作和伸屈肘關(guān)節(jié)及內(nèi)外側(cè)人路的“移動(dòng)”，能夠充分暴露肪骨骸間、滑車，滿足骸間復(fù)位和牢固固定的要求。(4)避免了上述兩種破壞伸肘裝置的術(shù)式，保留了脆三頭肌和尺骨鷹嘴的完整性。(5)能早期進(jìn)行無痛的功能鍛煉，獲得滿意療效。鋼板固定牢固者術(shù)后可不用石膏外固定，拔除引流后立即開始肘關(guān)節(jié)小范圍的主動(dòng)活動(dòng)。6一8周后根據(jù)X線片顯示骨質(zhì)生長情況逐步增加鍛煉的強(qiáng)度和時(shí)間。良好的復(fù)位及牢靠固定是功能鍛煉的前提，而早期正確的功能鍛煉是肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。在臨床實(shí)際中，建議“以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔，以屈肘為主，伸肘為輔，兼顧前臂旋轉(zhuǎn)功能的鍛煉”。必要時(shí)可配合CP1VI機(jī)輔助鍛煉，但應(yīng)循序漸進(jìn)，禁止患者進(jìn)行被動(dòng)用力活動(dòng)，以及麻醉下強(qiáng)行手法鍛煉，以避免出血、加重軟組織纖維化，或產(chǎn)生異位骨化等不良并發(fā)癥，影響療效。 　　

　　總之，經(jīng)舷三頭肌雙側(cè)入路，以其獨(dú)特的設(shè)計(jì)和簡單的操作，使術(shù)者可以在盡量減少損傷周圍組織的前提下，完成對(duì)復(fù)雜·黔折的處理，是治療肪骨解間骨折的較理想的手術(shù)方式。 　　

　　參考文獻(xiàn) 　　

　　貢小強(qiáng),張亞俊. 尺骨鷹嘴截骨與肱三頭肌入路治療肱骨髁間骨折方法與療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,(35):132-133.doi:10.3969/j.issn.1673-9701.2010.35.084.
　　何方,李國慶,葉方全. 肱骨髁間粉碎性骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能受限原因分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,(08):946-948.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2004.08.034.
　　朱志軍,楊惠林,張志明. 雙解剖鋼板加中空螺釘手術(shù)治療肱骨髁間骨折[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2011,(07):64-66.doi:10.3969/j.issn.1672-2353.2011.07.019.
　　Ring D,Jupider JB. Fractures of the distal humerus[J].Orthopedic Clinics of North America,2000,(01):103-113.
　　Driscoll SW. Optimizing stability in distal humeral fracture fixa-tion[J].Journal of Shoulder and Elbow Surgery,2005,(Suppl 1):186-194.
　　郭翊,李文剛. 肱三頭肌兩側(cè)入路加AO雙鋼板治療肱骨髁間骨折[J].臨床骨科雜志,2007,(03):255-256.doi:10.3969/j.issn.1008-0287.2007.03.027.
　　付青松,李超,周洪翔. 尺骨鷹嘴V形截骨雙鋼板、張力帶固定治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折[J].臨床骨科雜志,2009,(03):322-324.doi:10.3969/j.issn.1008-0287.2009.03.031.