微創(chuàng)穿刺治療外傷性顱內(nèi)血腫

單寶昌　張吉榮　周林　張振啟　商美光

　　1997年7月至1999年12月，我們選擇性應(yīng)用微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療外傷性顱內(nèi)血腫116例，占同期手術(shù)治療外傷性顱內(nèi)血腫的63%，臨床效果顯著，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)分析如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料　男92例，女24例，年齡6～76歲，平均41.5歲。受傷原因：車禍67例，墜落傷25例，打擊傷24例。受傷至就診時間：≤3小時7例，4～72小時46例，4～21天33例，22～130天30例。
1.2　癥狀與體征　頭痛95例，嘔吐43例，一側(cè)肢體無力51例，偏身麻木35例，癲癇發(fā)作9例；原發(fā)昏迷79例，61例≤30分鐘，3天內(nèi)再昏迷12例，10例傷后持續(xù)昏迷；就診時GCS計分5分2例，6～9分20例，10～12分29例，13～15分74例。運(yùn)動性失語33例，混合性失語9例。
1.3　CT所見　硬膜外血腫53例，急性29例，亞急性24例，血腫量30～110ml。硬膜下血腫35例，急性5例，血腫量30～60ml，合并同部位腦內(nèi)血腫1例，腦挫傷2例；慢性30例，血腫量40～120ml。腦內(nèi)血腫28例，急性17例，2例合并對側(cè)硬膜外血腫40ml，亞急性11例，血腫量30～60ml。
1.4　治療方法　急性外傷性顱內(nèi)血腫就診后40～60分鐘內(nèi)完成穿刺血腫碎吸引流治療。應(yīng)用YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針，依據(jù)CT掃描確定血腫中心與顱表近點(diǎn)，避開頭皮、腦膜、側(cè)裂血管及大腦主要功能區(qū)，選擇合適長度穿刺針，經(jīng)頭皮鉆入血腫，側(cè)孔接引流管，腦內(nèi)血腫抽出血腫的液體部分，與CT計量對比，剩余血腫量大于原血腫量的60%者，插入針型血腫粉碎器粉碎血腫，后注入含尿激酶1萬～2萬U的生理鹽水2～4ml，保留4小時后放開引流，每日1～2次。硬膜外血腫以血凝塊為主者，可強(qiáng)力負(fù)壓抽吸部分血塊，后注入肝素1.25萬～2.5萬U與尿激酶1萬～2萬U混合液分解血塊。亞急性血腫部分抽出血腫后，應(yīng)用尿激酶液化2～3次可近全清除血腫。術(shù)后1、3、5日復(fù)查CT，血腫基本清除后拔針。慢性硬膜下血腫穿刺后緩慢放液，沖洗后引流1～2天，部分含有血凝塊者注入尿激酶液化引流。
1.5　結(jié)果　穿刺后頭痛立刻緩解42例，肢體麻木無力立刻消失26例，明顯好轉(zhuǎn)23例，持續(xù)昏迷及再昏迷者穿刺后2小時內(nèi)清醒7例，24小時內(nèi)10例，72小時5例，第5天1例，19天1例，30天1例。無死亡患者。1個月后不完全混合性失語5例，對側(cè)肢體肌力Ⅱ～Ⅳ級13例，智力減退4例，記憶力減退23例，頭痛、頭暈11例，70例。

2　討　論

　　外傷性顱內(nèi)血腫是神經(jīng)外科常見病。傳統(tǒng)的骨瓣開顱血腫清除術(shù)，創(chuàng)傷大，術(shù)前準(zhǔn)備過程長，費(fèi)用高。腦內(nèi)血腫術(shù)后后遺癥重，腦室穿通畸形多見，硬膜外及硬膜下血腫頭痛、頭暈等亦多見。穿刺治療外傷性顱內(nèi)血腫，近年來許多報道以錐顱置管抽吸引流治療亞急性硬膜外血腫或CT引導(dǎo)立體定向穿刺技術(shù)治療腦內(nèi)血腫為主，液化血腫多單純應(yīng)用尿激酶，均取得了良好的療效。CT引導(dǎo)立體定向穿刺技術(shù)定位準(zhǔn)確，但操作復(fù)雜，費(fèi)時較長。
　　應(yīng)用YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫穿刺針治療外傷性顱內(nèi)血腫，急性者可于CT攝片后30分鐘內(nèi)完成血腫穿刺，抽出血腫的液體部分，并經(jīng)針型血腫粉碎器粉碎引流部分血腫達(dá)到大部分減壓的目的，剩余血腫量＜40ml，或意識恢復(fù)，體征明顯好轉(zhuǎn)后改為血腫腔內(nèi)注入液化劑液化血腫引流。尿激酶可使纖溶酶元降解為纖溶酶，使纖溶蛋白分解而使血凝塊液化。尿激酶無抗原性和毒性，小劑量應(yīng)用短時間內(nèi)可達(dá)到分解血凝塊的作用；肝素有阻抑血液凝結(jié)的作用，對血腫有一定的液化功能。體外血凝塊分解試驗證明，尿激酶與肝素分解血凝塊的作用相近，二者合并應(yīng)用作用明顯加強(qiáng)，4小時對血凝塊的分解作用可近完全，延長時間無增加分解作用。若引流出新鮮血液或癥狀加重經(jīng)CT證實繼發(fā)出血者，可抽出大部新鮮出血后立刻血腫腔內(nèi)注入腎上腺素或凝血酶、立止血等止血藥，穩(wěn)定8小時后再液化引流。
　　急性硬膜外血腫是否適合穿刺治療，應(yīng)視出血來源及臨床表現(xiàn)而定，位于顳后、頂枕或額前部者，出血來源于骨折處硬膜剝離或板障出血者，穿刺抽出血腫的液體部分，癥狀好轉(zhuǎn)后液化引流，快者3天，慢者6天可清除血腫95%以上。翼點(diǎn)處骨折致腦膜中動脈主干或其分支近端撕裂出血或廣泛輕度凹陷骨折板障嚴(yán)重出血所致急性硬膜外血腫，因止血困難，應(yīng)行骨瓣開顱清除血腫止血，本組穿刺治療均成功，占同期手術(shù)治療急性硬膜外血腫的48%，其中1例位于左顳后、頂部血腫量達(dá)110ml，穿刺抽出50ml血腫后，對側(cè)肢體無力及輕度失語立刻緩解，3天后血腫殘余＜20%。亞急性硬膜外血腫多液化較完全，易抽出，殘余者經(jīng)液化引流1～3天可清除全部血腫。
　　外傷性急性腦內(nèi)血腫均于穿刺抽吸后癥狀好轉(zhuǎn)，6天后CT13例無血腫殘余，4例因穿刺針略偏開血腫中心，殘余5～10ml，3周內(nèi)消失；亞急性腦內(nèi)血腫多無腦挫傷且液化較好，本組11例均于5天內(nèi)清除全部血腫。
　　急性硬膜下血腫＞30ml，可行穿刺治療，但合并嚴(yán)重腦挫傷者以骨瓣開顱清除血腫及壞死腦組織且去骨瓣減壓為宜，本組5例急性硬膜下血腫穿刺治療成功，占同期急性硬膜下血腫手術(shù)治療者的25%。慢性硬膜下血腫量多較大且液化完全，本組30例中3例血腫量達(dá)120ml，粉碎針及液化劑的應(yīng)用可使細(xì)小血凝塊清除、避免復(fù)發(fā)，本組均無復(fù)發(fā)。
　　雙側(cè)多發(fā)血腫，一側(cè)大的血腫清除后因同側(cè)充分減壓，對側(cè)相對小的血腫迅速擴(kuò)大，需再次手術(shù)，雙側(cè)先后發(fā)生腦疝致腦干來回擺動，且雙側(cè)骨瓣開顱費(fèi)時長、創(chuàng)傷大，病死率極高。本組一例傷后3小時CT右側(cè)硬膜外血腫45ml，合并對側(cè)顳葉腦內(nèi)血腫5ml，右側(cè)血腫穿刺抽出20ml，后出現(xiàn)混合性失語，傷后24小時CT示右側(cè)硬膜外血腫殘余20ml，左顳葉腦內(nèi)血腫擴(kuò)大為38ml，且中線右移，再穿刺左側(cè)腦內(nèi)血腫，后遺留輕度感覺性失語。
　　通過本組患者分析，應(yīng)用微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)治療外傷性顱內(nèi)血腫，創(chuàng)傷小、痛苦輕，可迅速清除大部分血腫減壓，療效好，后遺癥輕。適用于部分急性硬膜外血腫和硬膜下血腫及大部分急性腦內(nèi)血腫；對雙側(cè)多發(fā)血腫可收到滿意的效果；亞急性和慢性外傷性血腫用本方法治療較常規(guī)方法治療創(chuàng)傷小、痛苦輕、預(yù)后好。YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫穿刺針的硬通道置入技術(shù)、血腫粉碎技術(shù)與液化引流技術(shù)治療顱內(nèi)血腫，較錐顱置管及立體定向抽吸置管液化引流方法簡便、費(fèi)時短、效果確實、治愈好轉(zhuǎn)率高。

作者單位：單寶昌（東營257034　勝利石油管理局中心醫(yī)院）
張吉榮（東營257034　勝利石油管理局中心醫(yī)院）

周林（東營257034　勝利石油管理局中心醫(yī)院）
張振啟（利津縣人民醫(yī)院）
商美光（墾利縣人民醫(yī)院）

參 考 文 獻(xiàn)
1，賈保祥，孫仁泉，吳金樹，等.經(jīng)針穿刺清除硬膜外血腫技術(shù)的初步研究及臨床應(yīng)用.中國神經(jīng)精神疾病雜志，1993，19：338～340
2，朱毅，韓世福，成力偉，等.急性外傷性腦內(nèi)血腫錐孔尿激酶引流術(shù)的臨床應(yīng)用.中華神經(jīng)外科雜志，1995，11：114～115
3，葉金棟，周紫荊，李鐵民，等.鉆孔吸除并注入尿激酶溶解引流治療硬膜外血腫.中華創(chuàng)傷雜志，1996，14：279
4，王忠誠主編.神經(jīng)外科學(xué)，第1版，武漢：湖北科技出版社，1998，332～339