乳腺癌保乳術(shù)后加速部分乳腺照射研究進(jìn)展

         早期乳腺癌保乳手術(shù)輔以術(shù)后放療的局部復(fù)發(fā)率和總生存率與全乳腺切除手術(shù)相當(dāng),而且具有良好的美容效果,已成為早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式之一’研究顯示,保乳手術(shù)后加或不加全乳腺放療(wholebreastirradiation,WBI)的局部復(fù)發(fā)均多發(fā)生在原腫瘤切除區(qū)周圍較小范圍內(nèi),而同側(cè)乳腺內(nèi)遠(yuǎn)離原瘤床區(qū)域復(fù)發(fā)的可能性與對(duì)側(cè)乳腺相似2,提示切口附近是復(fù)發(fā)的高危區(qū),有必要進(jìn)行增強(qiáng)照射,而乳腺照射范圍可進(jìn)一步縮刁丫因此,縮小照射范圍、縮短總療程的加速部分乳腺照射(acceleratedpartiallmeastirradiation,APBI)作為保乳術(shù)后}'UBI的替代治療方法,得到了越來越廣泛的認(rèn)同本文對(duì)近年來APBI相關(guān)的技術(shù)進(jìn)展及臨床應(yīng)用研究進(jìn)行概述.
         1保乳術(shù)后WBI的意義 近年來,隨人們對(duì)美容及生活質(zhì)量要求的提高,早期乳腺癌采用保留乳房的手術(shù)加術(shù)后WBI可取得與術(shù)相同的療效3常用放射治療方式為單次劑量2.0Gy,1次//d總量50Gv的全乳腺外照射,根據(jù)情況給予或不給予瘤床局部加量,與單純保乳手術(shù)相比,放療使乳腺癌局部復(fù)發(fā)率顯著降低曾有學(xué)者選擇局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低的患者,行腫瘤切除,不行術(shù)后放療,發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)率高達(dá)23%,研究顯示乳保痛保乳術(shù)后行和未行放療的10年局部復(fù)發(fā)率分別為5.8%vs.23.5%r,20年為14.3%vs.39.2%_因此,術(shù)后\}BI作為提高保乳手術(shù)局部控制率、保證保乳治療整體療效是不可缺少的治療手段,已得到廣泛認(rèn)同另一方面,雖然術(shù)后放療使乳腺癌相關(guān)死亡率顯著降低,但并未增加總生存率,因?yàn)閭鹘y(tǒng)的V}BI對(duì)于心肺等重要器官的損傷較大,增加了遠(yuǎn)期病死率而且,VUBI治療需5}6周,患者必須每天往返于醫(yī)院和居住地之間,甚至有部分早期患者由于距離放療中心較遠(yuǎn),而被迫選擇了改良術(shù).
         2APBI技術(shù) APBI相對(duì)于WBI而言,照時(shí)范圍局限在原瘤床周圍,常采用的分割方式為3.4Gy/次,總量34Gy,一般1周內(nèi)可完成治療,所以稱為加速部分乳腺照射-常用的治療方式有術(shù)中放療、外照射和近距離放療三種模式.
         2.1術(shù)中放療
         術(shù)中放療一般是于手術(shù)中(腫塊切除前或后)給予瘤床周圍3一12M}j的電子線21Gv,或501i\-的低劑量X線、距施源器表面1mm處劑量20('w的一次性照射其優(yōu)點(diǎn)是瘤床照射準(zhǔn)確,對(duì)正常組織損傷小,更有助于降低復(fù)發(fā)和提高美容效果另外,相比于其他方式的APBI,術(shù)中放療僅需進(jìn)行一次照射,減少了醫(yī)師、物理師的工作量及加速器的占用時(shí)間、但術(shù)中放療時(shí)并無術(shù)后病理結(jié)果參考,少數(shù)患者可能存在治療不當(dāng)?shù)膯栴},而術(shù)中放療需要專用的無菌術(shù)中放療設(shè)備及防護(hù)設(shè)備,且實(shí)施者多是外科醫(yī)生,相對(duì)放射生物及物理知識(shí)較少,難以達(dá)到技術(shù)要求,這也限制了此項(xiàng)技術(shù)的普及應(yīng)用.
         2.2外照射 包括電子線外照射、二維適形放療(threedimen-sionalconformalradiotherapy.3D-CRT)和調(diào)強(qiáng)放療}intensity-modulatedradiationtherapy,IMRT)等技術(shù),一般4一7〔!完成治療_外照射常用單次劑量為3.4-3.85Gy,2次//d,共10次也有采用1次//d6Gv,共5次,總劑量30Gy的方法‘照射范圍為原瘤床外擴(kuò)1.5一3cm_因?yàn)橥庹丈涫窃谛g(shù)后實(shí)施的,可以參考完整的病理結(jié)果來制定靶區(qū)范圍和劑量,并可使靶區(qū)劑量均勻分布相比于近距離放療和術(shù)中放療,外照射由專業(yè)的放療醫(yī)生和物理師執(zhí)行,熟知臨床腫瘤的生物學(xué)特性及放射生物、放射物理的理論,經(jīng)驗(yàn)豐富,且對(duì)靶區(qū)的覆蓋及均勻性均優(yōu)于術(shù)中和近距離照射.
         Rusthoven等6指出IMRT對(duì)于正常組織的保護(hù)要好于3D-CRT韓國(guó)的一項(xiàng)研究對(duì)比了傳統(tǒng)的3D-CRT,IMRT,螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放療(helicaltomother-apy,TOMO)、質(zhì)子束放療(protonbeamtherapy,PBT)4種放療方法認(rèn)為對(duì)于同側(cè)正常乳腺的保護(hù),PBT要優(yōu)于TOMO,IMRT和3D-CRT對(duì)于同側(cè)肺的平均V_},PBT和IMRT要明顯低于3D-CRT和TOMO.對(duì)于左側(cè)乳腺癌患者,TOMO對(duì)于心臟的照射明顯高于3D-CRT,IMRT和PBT,2.3近足巨離治療近距離治療常用的技術(shù)有兩種:組織間插植和單導(dǎo)管球?yàn)?zāi)(mannnosite)近距離放療,通過導(dǎo)管置人低劑量率、高劑量率或脈沖式劑量率:同位素二組織間插植是應(yīng)用較早的APBI技術(shù),在保乳術(shù)后,全身麻醉下,將多根細(xì)針或?qū)Ч艽┻^瘤床,治療范圍大致是瘤床外擴(kuò)1一2cm,總劑量32-34Gy(高劑量率)或45一55Gy(低劑童率)與單導(dǎo)管技術(shù)相比,應(yīng)用較多的導(dǎo)管可以使腫瘤內(nèi)劑量分布更加均勻,更好地控制皮膚和胸壁的劑量.組織間插植的缺點(diǎn)是實(shí)施復(fù)雜,對(duì)操作者的技術(shù)水平要求較高,在乳腺組織較小或腫瘤接近腋窩時(shí)不適用,而且實(shí)施時(shí)需要進(jìn)行全身麻醉,這就限制了該項(xiàng)技術(shù)的推廣應(yīng)用mannnosite是另一種常用的近距離放療設(shè)備,是一個(gè)具有兩個(gè)內(nèi)腔的單導(dǎo)管球囊,為目前應(yīng)用廣泛的球囊設(shè)備置人乳腺后由一個(gè)內(nèi)腔注入鹽水和對(duì)比劑使球囊膨脹填充原瘤腔,經(jīng)另一個(gè)內(nèi)腔,在球岌的中心置人一個(gè)高劑量率放射源常用的治療方法是2次/c1.共10次,總劑量34G、一.lammosite設(shè)備簡(jiǎn)單、易于操作,因此一經(jīng)推出,便得到了廣泛的應(yīng)用一臨床報(bào)道m(xù)annnostie治療后具有良好的美容效果,美容效果的好壞與是否感染、球囊距皮膚的距離等因素相關(guān)s,當(dāng)球囊距皮膚距離)7mm時(shí),可取得佳的美容效果和少的皮膚損傷,因?yàn)閙ammosite是單導(dǎo)管,其劑量分布不能根據(jù)手術(shù)腔的變化而變化,也無法調(diào)整劑量分布以避開心臟和肺等重要器官,在瘤腔較大、瘤腔不規(guī)則或腫瘤接近乳腺邊緣時(shí)不適用",,在乳腺較小時(shí),更易出現(xiàn)放射性皮炎等不良反應(yīng)"目前正在研究組織間插植與球囊相結(jié)合的近距離治療設(shè)備,這些設(shè)備具有球囊設(shè)備單導(dǎo)管插人的優(yōu)點(diǎn)和組織間插植的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì),能夠更好地調(diào)整劑量分布.市場(chǎng)上現(xiàn)有SA-VI,Contura等設(shè)備.
         3APBI的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀 國(guó)內(nèi)尚未普遍推廣APBI技術(shù),只有少數(shù)單位進(jìn)行了很小樣本的研究,關(guān)于APBI的研究絕大部分來自國(guó)外目前的報(bào)道顯示了良好的美容效果,局部復(fù)發(fā)率和總生存率與全乳腺照射無明顯差異,近年來有相關(guān)APBI的部分研究報(bào)道見表1.
        

          可見,APBI治療后局部復(fù)發(fā)率均}6%,美容效果優(yōu)、良的達(dá)78%一不良反應(yīng)各家報(bào)道雖不盡一致,但都較小較常見的不良反應(yīng)是乳房纖維化,有30.1%}50%較高的發(fā)生率報(bào)道,也有3.2%一11.4%較低發(fā)生率的報(bào)道,其他較常見的不良反應(yīng)有色素沉著和毛細(xì)血管擴(kuò)一張,以上不良反應(yīng)多為癥狀較輕的1,2級(jí),大部分不需治療即可自愈.只有少數(shù)報(bào)道出現(xiàn)3級(jí)不良反應(yīng),包括乳房纖維化、乳房疼痛、毛細(xì)血管擴(kuò)張等.22,有人認(rèn)為較重的不良反應(yīng)的發(fā)生可能與應(yīng)用全身化療有關(guān).
         4結(jié)論
         APBI具有照射體積小,治療時(shí)間短的優(yōu)勢(shì),目前發(fā)展很快但在理論上,APBI也有很多不足之處,比如縮小照射范圍可能使乳腺內(nèi)其余部位隱蔽性病灶齊}J量不足,導(dǎo)致復(fù)發(fā)率增加根據(jù)目前有限的報(bào)道,療效與wBI效果相當(dāng),然而,尚無足夠的臨床數(shù)據(jù)來判斷這幾種APBI方法的長(zhǎng)期療效.組織間插植是目前隨訪時(shí)間長(zhǎng)的APBI技術(shù),其他方法的隨訪數(shù)據(jù)很有限,故保乳手術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療仍然是WBI,如果行APBI,則需要進(jìn)行嚴(yán)格的病例篩選=a日前正在進(jìn)行的一些m期臨床試驗(yàn)將為評(píng)價(jià)加速部分乳腺照射提供更可靠的數(shù)據(jù).
         參考文獻(xiàn) 
         1.Clarke M,Col ins R,Darby S. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival:an overview of the randomised trials[J].{H}LANCET,2005,(9503):2087-2106.
         2.Veronesi U,Marubini E,Mariani L. Radiotherapy after breast-conserving surgery in smal breast carcinoma:long-term re-sults of a randomized trial[J].{H}ANNALS OF ONCOLOGY,2001,(07):997-1003.
         3.Fisher B,Anderson S,Bryant J. Twenty-year fol ow-up of a randomized trial comparing total mastectomy,lumpectomy and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer[J].{H}New England Journal of Medicine,2002,(16):1233-1241.
         4.Lim M,Bel on JR,Gelman R. A prospective study of conser-vative surgery without radiation therapy in select patients with Stage I breast cancer[J].{H}International Journal of Radiation Oncology Biology Physics,2006,(04):1149-1154.
         5.Moon SH,Shin KH,Kim TH. Dosimetric comparison of four different external beam partial breast irradiation techniques:Three-dimensional conformal radiotherapy,intensity-modulated radiotherapy,helical tomotherapy,and proton beam therapy[J].Ra-diother Oncol,2009,(01):66-73.
         6.Rusthoven KE,Carter DL,Howel K. Accelerated par-tial-breast intensity-modulated radiotherapy results in improved dose distribution when compared with three-dimensional treat-ment-planning techniques[J].{H}International Journal of Radiation Oncology Biology Physics,2008,(01):296-302.
         7.Abbott AM,Habermann EB,Tuttle TM. Trends in the use of im-plantable accelerated partial breast irradiation therapy for early stage breast cancer in the United States[J].{H}CANCER,2011,(15):3305-3310.
         8.Vicini F,Beitsch P,Quiet C. Five-year analysis of treatment efficacy and cosmesis by the American society of breast surgeons mammosite breast brachytherapy registry trial in patients treated with accelerated partial breast irradiation[J].{H}International Journal of Radiation Oncology Biology Physics,2011,(03):808-817.
         9.Jeruss JS,Vicini FA,Beitsch PD. Initial outcomes for patients treated on the American Society of Breast Surgeons MammoSite clinical trial for ductal carcinoma-in-situ of the breast[J].{H}ANNALS OF SURGICAL ONCOLOGY,2006,(07):967-976.
         10.Khan AJ,Kirk MC,Mehta PS. A dosimetric comparison of three-dimensional conformal,intensity-modulated radiation thera-py,and MammoSite partial-breast irradiation[J].Brachytherapy,2006,(03):183-188.