結(jié)石性膽囊炎發(fā)作早期剖腹膽囊切除術(shù)的臨床觀察

        膽囊切除術(shù)是腹部外科常見的安全性較高的手術(shù)。然而，當(dāng)膽囊發(fā)生炎癥，存在結(jié)石等疾患時，常產(chǎn)生解剖變異，思想重視，手術(shù)時機的準(zhǔn)確把握、細(xì)致操作、麻醉松弛、手術(shù)野暴露良好，是避免嚴(yán)重并發(fā)癥的重要保證[1]。在此，筆者通過多年來的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)在發(fā)作早期，炎癥未達(dá)高峰，水腫不明顯時果斷行手術(shù)治療，患者的治療效果仍很滿意，不增加并發(fā)癥的發(fā)生，在臨床工作中可作選擇?，F(xiàn)將膽囊切除術(shù)時機選擇的體會報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料：選擇2002年～2012年本院收治的結(jié)石性膽囊急性發(fā)作(發(fā)作24 h之內(nèi))及擇期膽囊結(jié)石手術(shù)病例共70例。將其分為甲組(急性發(fā)作組)與乙組(擇期剖腹)兩組。甲組34例，乙組36例。甲組男6例，女28例;年齡32～68歲，平均54.6歲;體重54～80 kg，平均63.2 kg。乙組男8例，女28例;年齡33～72 歲，平均55.2歲;體重53～76 kg，平均63.5 kg。急診手術(shù)病例選擇：膽囊炎急性發(fā)作期24 h內(nèi)者。擇期手術(shù)病例選擇：膽囊結(jié)石患者。排除范圍：①結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期超過24 h。②膽囊息肉。③慢性萎縮性膽囊炎。④慢性膽囊炎。⑤伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎。⑥急性化膿性膽管炎。⑦肝膽管結(jié)石。⑧梗阻性黃疸。⑨中后期妊娠。⑩凝血功能障礙。k主要臟器功能不全。l 體態(tài)過度肥胖。

        1.2 方法及觀察指標(biāo)：研究對象均要采用肋緣下斜切口剖腹膽囊切除方法，取10～14 cm切口，常規(guī)進(jìn)腹，電凝止血，采取順逆結(jié)合的方法切除膽囊。甲組7例放置腹腔引流管，乙組4例放置腹腔引流管，引流管均在術(shù)后2～3 d順利拔除。術(shù)后7～9 d拆線。比較兩組病例平均手術(shù)時間表、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后平均住院時間。 1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：使用SPSS 13.0對各項資料進(jìn)行統(tǒng)計、分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果
        兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。甲組病例手術(shù)時間稍長，與急性炎性反應(yīng)有關(guān)，手術(shù)難度與擇期手術(shù)病例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。急診手術(shù)病例中有1例出血量較多，達(dá)300 ml，該病例術(shù)前B超提示膽囊壁厚度達(dá)10 mm，預(yù)計出血量會較多。因此，術(shù)前B超檢查對手術(shù)難易程度有較好的提示作用。術(shù)后切口感染病例均在早期拆除縫線通暢引流，術(shù)后8 d出院后門診換藥而逐漸愈合。所有病例均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，隨診恢復(fù)良好。

        3 討論
 

        膽囊切除術(shù)是腹部外科常見的安全性較高的手術(shù)。然而，當(dāng)膽道存在解剖變異，或病變發(fā)展已導(dǎo)致膽囊萎縮、膽囊積水、Mirizzi 綜合征、膽囊腸道瘺，或伴有肝硬化、門靜脈高壓，梗阻性黃疸、肝臟轉(zhuǎn)位時，稍有不慎，膽囊切除也可造成致病、致殘、致命的嚴(yán)重并發(fā)癥，切不可掉以輕心。思想重視，操作細(xì)致，麻醉松弛，手術(shù)野暴露良好，是避免嚴(yán)重并發(fā)癥的重要保證。學(xué)會在困難情況下的處理技巧，就能化險為夷。結(jié)石性膽囊炎是臨床上的常見病、多發(fā)病，膽囊切除仍是目前臨床常用的治療方法。雖然腹腔鏡膽囊切除(LC)技術(shù)已經(jīng)非常成熟，但剖腹膽囊切除術(shù)(OC)是其必需的后備保障，一旦需中轉(zhuǎn)開腹，就需要外科醫(yī)生具有相應(yīng)的技能，才能大限度地保證患者順利康復(fù)。急性發(fā)作病例臨床十分常見。由于發(fā)作時疼痛明顯，嚴(yán)重影響生活，因而存在急診手術(shù)需求。急性發(fā)作期因為其炎性反應(yīng)致局部充血、水腫，手術(shù)時出血多，解剖不清，易發(fā)生并發(fā)癥，所以以前一般考慮采取保守治療措施，3個月后再手術(shù)。如保守治療，病情遷延，與周圍產(chǎn)生粘。增生可形成Mirzzi綜合征，膽囊內(nèi)痿等合并癥，使后期治療難度加大[2]。術(shù)前通過B超檢量膽囊大小，膽囊壁厚度及膽囊周圍積液情況，可充分了解手術(shù)難易程度。另外，外科人員熟練程度及解剖知識水平，對手術(shù)亦會產(chǎn)生一定影響[3]。結(jié)石性膽囊炎發(fā)作早期，炎性反應(yīng)剛形成、水腫尚未達(dá)高峰，一般發(fā)作36～72 h后，粘連束形成，利用發(fā)作后這一短暫時機。及時實施手術(shù)治療，可消除后期并發(fā)癥的發(fā)生機會，提高患者的生活質(zhì)量。綜上所述，急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)作早期與擇期手術(shù)病例在手術(shù)時間、出血量、并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后平均住院時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在臨床上可以酌情予以實施。

        4 參考文獻(xiàn)

        [1] 金永勤,鄭俊海,戴莘莘.血清膽汁酸在黃疸鑒別診斷和治療中的價值[J].肝膽胰外科雜志,2000,12(1):120.
 

        [2] 蔡秀軍,周振旭,陳繼達(dá),等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)轉(zhuǎn)開腹可能性評分系統(tǒng)建立和運用[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(2):100.
 

        [3] 張久田,狄長安.腹腔鏡治療重型膽囊炎的臨床研究[J].腹腔鏡外科雜志,2003,8(3):142.
 

        [收稿日期：2014-05-15 編校：蘇建東]