術(shù)前門靜脈血栓對活體肝移植預(yù)后的影響

         肝移植早期,移植受者門靜脈血栓一直被認為是肝移植手術(shù)的禁忌證。1985年Shaw等 [1]成功為門靜脈血栓患者行原位肝移植。相比于尸肝的原位肝移植,活體肝移植對血管吻合的要求更高,因此,部分移植中心認定門靜脈血栓為活體肝移植手術(shù)禁忌證[2]。 我們對99例成人間活體肝移植術(shù)進行歸納分析,探討術(shù)前患者發(fā)生門靜脈血栓的危險因素及門靜脈血栓對手術(shù)和對患者預(yù)后的影響。

        資料與方法

        —、 患者資料

        1.收集2007年 6月 至2011年 12月 期間天津市中心醫(yī)院單一手術(shù)小組完成的成人間活體肝臟移植病例99例,入 組病例分為 2組 ,血 栓組 %例,無血栓組73例.具體資料見表 1。 2.閘靜脈血栓的診斷和分級:術(shù)前所有患者進行腹部超聲多普勒及增強 CT檢查,對診斷為門靜脈血栓的患者于術(shù)中經(jīng)門靜脈斷口探查、 取栓、 術(shù)后病理確診。門靜脈血栓分級標準:采用、 Yerdel等[3] 對門靜脈血栓的分級標準進行分級。I級 :血栓累及門靜脈,輕微累及腸系膜 L靜脈, 阻塞程 度 <50%門 靜 脈 直 徑。 Ⅱ級:血栓累及門靜脈,輕微累及腸系膜上靜脈,阻塞程度 ≥50%門靜脈直徑。Ⅲ級:血栓完全阻塞閘靜脈,伴近端腸系膜上靜脈血栓,但遠端通暢。Ⅳ級:門靜脈、 腸系膜上靜脈全程阻塞。 3.術(shù)后隨訪:患 者術(shù)后隨訪 0.5~59.8個月,中位隨訪時間為 43.5個月。

        二、 手術(shù)方式
 

        受體均采用背駝術(shù)式,對于通過門靜脈斷 口可探及的門靜脈血栓,進行取栓,術(shù)中采用超聲血流儀監(jiān)測移植肝門靜脈血流,采用胃網(wǎng)膜右靜脈插管監(jiān)測門靜脈壓力。其中 8例患者 因門靜脈壓力過高 (>16cm H2O)或 血 流 量 過 大 (>240ml·min"·100g-1),行脾切除或脾動脈結(jié)扎,以減少門靜脈供血。

        三、 術(shù)后治療
 

        所有患者術(shù)后免疫抑制劑方案均為普樂可復(fù) + 驍悉 +激素的三聯(lián)免疫抑制方案。無血栓患者術(shù)后給予拜阿司匹林 100ml/d常規(guī)抗血栓治療,對于術(shù)中確診門靜脈血栓患者術(shù)后早期給予肝素抗凝, 2周后換用華法林,調(diào)整凝血酶原時間較正常值延長3~5s。 所有受者,除術(shù)后常規(guī)血液檢驗、 超聲檢查以外,分別于術(shù)后 14、28、 90 d行腹部強化 CT血管重建。留置 T管患者術(shù)后 14、90d行經(jīng) T管膽道造影檢查,術(shù)后 90d檢查無異常者予以拔除T管。

        四、 術(shù)前評價與術(shù)中及術(shù)后分析
 

        術(shù)前統(tǒng)計與發(fā)生門靜脈血栓相關(guān)的因素:受體性別、 年齡、 原發(fā)病(肝炎性肝硬化、 腫瘤、 原發(fā)性膽汁性肝硬化、 酒精性肝硬化、 隱源性肝硬化)、 術(shù)前是否行脾切除、 MELD評分、 術(shù)前血小板計數(shù)、 術(shù)前 INR(表 I)。術(shù)中及術(shù)后分析如下指標:總手術(shù)時間、 無肝期、 術(shù)中失血量、 住 ICU時間、 術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后出血、 膽道并發(fā)癥、 門靜脈再次血栓或狹窄、 肝靜脈或下腔靜脈并發(fā)癥、 肝動脈并發(fā)癥、 感染、 排斥)、 院內(nèi)死亡率、 術(shù)后生存率。

        五、 統(tǒng)計學(xué)方法

        正態(tài)分布的定量變量以x±s表示,非正態(tài)分布變量以中位數(shù) ±四分位數(shù)間距表示。正態(tài)分布的定量變量采用t檢驗,非正態(tài)分布的變量采用秩和檢驗;定性變量采用X2檢驗或 Fisher確切檢驗。生存率的計算采用 Kaplan-Meier 法,生存率的比較采用 Log-rank檢驗。 結(jié)果采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。

        結(jié) 果

        —、 受者門靜脈血栓發(fā)生率在99例行活體肝移植術(shù)患者中,26例患者經(jīng)確診有門靜脈血栓,其中,I級血栓23例,Ⅱ 級血栓 3例。

        二、 門靜脈血栓的危險因素受體性別、 年齡、 身高、 體重、 原發(fā)病(包括是否患有腫瘤)、 MELD評分、 術(shù)前血小板、 術(shù)前 INR2組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 術(shù)前是否行脾切除2組 患者比較,差 異有統(tǒng)計學(xué)意義(X2= 10.211,P=0.001)。

        三、 術(shù)中處理方式對術(shù)中通過門靜脈斷口可探及的門靜脈血栓進行取栓。其中,3例 門靜脈血栓為小附壁血栓,未 明顯影響門靜脈血流,未予取栓。 1例患者取栓失敗, 行血栓段血管切除,采用來 自尸體肝移植的冷藏血管行供體門靜脈與受體腸系膜上靜脈血管搭橋。2例 Ⅱ級血栓患者因血栓范圍較大,術(shù)中僅取出部分血栓,但均可保證足夠門靜脈血流。其余患者均成功予以血栓切除,并可保 證 足 夠 的 門靜 脈 血 流 量。 38例活體肝移植術(shù)患者關(guān)腹前的門靜脈血流量無血栓組 31例 , 血栓 組 7例,分 別 為 (216± 79)ml· min-1· 100g-1,(217± 58)ml· min-1·100g -l,2組 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t =0.025 ,P=0.980)。 四、 門靜脈血栓對手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的影響門靜脈血栓并未增加總手術(shù)時間及術(shù)中出血, 但是,血栓組的無肝期比無血栓組的無肝期有所增 加(z=-2.430,P=0.015)c。 患者術(shù)后住 ICU時 間和術(shù)后各種并發(fā)癥的比 較,2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表 2)。 在隨 訪期間血栓組和無血栓組所有患者術(shù)后均無血栓 發(fā)生。

        五、 預(yù)后分析
 

        隨訪期間血栓組和無血栓組 的院內(nèi)病死率 (0%vs5%)及 總病死率(8%vs11%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(分別 X2 =0.048,0.009,P>0.05),死亡原因均為非 門靜脈相關(guān)性并發(fā)癥。無血栓組死亡 8例 ,其中死亡原因為多器官功能衰竭 3例 、 腫瘤復(fù)發(fā)2例 、 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 2例,心血管并發(fā)癥 1例。血栓組死亡2例 ,均為腫瘤復(fù)發(fā)。隨訪期間無血栓組 1例患者術(shù)后因移植肝臟功能衰竭行二次肝移植。血栓組未行二次肝移植,移植物存活率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(X2 =0.080,P= 0.777)。無血栓組患者 1年和 3年生存率分別為 96% 和87%,血栓組分別為 92%和 呢%,2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(X2 =0.505,P=0.477)(圖 1).
 

        討 論

        關(guān)于接受肝移植患者門靜脈血栓的發(fā)生率,國外各個移植 中心報道不盡相 同,但 大多波動在 2.1%和 26%之間[4-6]。我們通過對天津市中心醫(yī)院單一手術(shù)小組99例行成人間活體肝移植患者統(tǒng)計得出,實際門靜脈血栓發(fā)生率為26.26%。

        門靜脈血栓的發(fā)生和一些潛在的危險因素高度相關(guān),這些因素包括高齡、 原因不明的肝硬化、 男性、 Child-Pugh C級 、 自身免疫性肝病、 高凝狀態(tài)、 肝細胞性肝癌、 脾切除術(shù)后和分流術(shù)后等[7]。 但本研究發(fā)現(xiàn),僅術(shù)前脾切除在血栓組和無血栓組有顯著性差異,因此,脾切除可視為門靜脈血栓發(fā)生的獨立危險因素。其原因可能與脾臟切除后,門靜脈供血減少,血流緩慢、 血小板增加、 血黏度增高[8]以 及脾靜脈殘端血栓形成有關(guān)。而且肝臟移植術(shù)后,患者凝血因子功能恢復(fù),脾臟切除對凝血功能的影響更為突出,故單純從預(yù)防門靜脈血栓的方面來講,不建議行脾臟切除。

        對于術(shù)前懷疑有門靜脈血栓的患者,需對患者血栓范圍及阻塞程度進行詳盡的評估以確定手術(shù)方案。如有必要,準各好與受體血型相匹配的冷藏血管,以 防術(shù)中取栓失敗行血栓段血管切除后血管搭橋。為了保存來自尸體肝移植的血管,本移植中心建立了低溫儲存血管庫。當(dāng)無法獲取合適的尸體血 管時,首先考慮行自體血管搭橋,自 體血管可取自髂外靜脈、 隱靜脈或頸內(nèi)靜脈。

        對于通過搭橋后門靜脈血流仍不理想的患者,可 考慮重建或部分重建人肝血流,可以利用粗大的冠狀靜脈、 胃網(wǎng)膜靜脈等實現(xiàn)門靜脈再通。如這些手段都不可行,也可考慮腔門靜脈半轉(zhuǎn)位[9]、門靜脈動脈化等方法[10]。此外, 還有一種報道比較少見的術(shù)式可重建門靜脈血流, 即用左腎靜脈重建門靜脈血流,此術(shù)式主要考慮到門脈高壓時自身形成的門體分流集中于脾周、 脾與左腎間,使用左腎靜脈重建既可以減少對雙下肢與右腎的干擾,又能比較充分的轉(zhuǎn)流來 自胃腸道的血流,本小組曾對一位肝移植患者應(yīng)用此術(shù)式,患者預(yù)后良好。當(dāng)然,所有的術(shù)式應(yīng)建立在對患者情況充分評估之上,不可一概而論。

        本文所提及的門靜脈血栓主要為 I級血栓和 Ⅱ級血栓,根據(jù)本小組經(jīng)驗,對于 I級和Ⅱ級血栓術(shù)中血栓切除,而在尸體肝臟移植中可以解決的 Ⅲ級甚至Ⅳ級門靜脈血栓在活體肝臟移植中應(yīng)謹慎對待。對于小的附壁血栓,因其內(nèi)表面光滑,門靜脈也一定程度擴張,即使占據(jù)一定空間,對門靜脈血流無影響時,不必苛求取出,因取栓可導(dǎo)致閘靜脈表面不光滑,門靜脈壁薄弱局部血流異常,術(shù)后更易再次發(fā)生血栓。而且在活體肝臟移植時,門靜脈受體側(cè)保留較長,距吻合口較遠的血栓不易探查,取栓會延長無肝期,增加出血量,得不償失。此外,活體肝臟移植因采用門靜脈分支進行吻合,并可伴有一定程度變異[11],導(dǎo)致供受體門靜脈吻合口角度變化,而移植肝臟生長迅速,移植物體積變化很大,門靜脈位置將發(fā)生改變,吻合口周圍粘連后牽拉成角可對門靜脈血栓形成造成影響。故采用門靜脈搭橋和腔門靜脈半轉(zhuǎn)位等方法有較大的風(fēng)險。

        對于門靜脈血栓的處理遠不僅限于對門靜脈取栓及門靜脈吻合方式的處理。因為門靜脈形成血栓時,不僅是門靜脈血管通暢性發(fā)生改變,同時伴有門靜脈形成血栓的高危因素存在,可 于術(shù)后繼續(xù)引起門靜脈血栓。而且如果門靜脈血流不足、 血流緩慢等,術(shù)后也易再次發(fā)生血栓。但是活體肝移植的移植物為部分肝臟,如果過分追求移植物血液灌注量, 導(dǎo)致肝臟過分灌注,從而引起“ 小肝綜合征” 。所以門靜脈取栓并不是預(yù)防肝移植術(shù)后血栓的惟一途徑,必須綜合考慮患者門靜脈血管條件、 血流情況才能有效的預(yù)防移植術(shù)后門靜脈血栓。這就要求必須實時監(jiān)測門靜脈血流量,也要求術(shù)者必須權(quán)衡切除脾臟、 結(jié)扎脾動脈、 結(jié)扎曲張血管等方法控制門靜脈血流量。

        綜上所述,I級和 Ⅱ級的門靜脈血栓并未影響患者的預(yù)后,不應(yīng)將其視為活體肝移植禁忌證,對于 Ⅲ級甚至Ⅳ級門靜脈血栓應(yīng)謹慎對待。但是,門靜脈血栓會一定程度上增加手術(shù)難度,這就要求術(shù)者必須具各豐富的手術(shù)經(jīng)驗及良好的外科技巧,而且一定要進行詳盡的術(shù)前評估。

        參 考 文 獻

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        [3] Yeldel MA,Gunson B,Mirza D,et al Portal vein thrombosis in adults undergoing liver transplantation: risk factors, screening, management, and outcome Transplan1ation,2000,69: 1873- 1881.
 

        [4] Kim JD,Choi DL,Han YS An early single-center experience of portal vein thrombosis in living donor liver transplantation: clinical fea1ure,management and outcome . J Korean Surg Soc, 2011,81:35-42.
 

        [5] Cho JY, Suh Ks, Shin WY, et al .Thrombosis confined to the portal vein is not a contraindication for living donor liver transplantation World J Surg,2008,32:1731-1737.
 

        [6] Kim SJ, Kim DG, Palk JH, et a1. Clinical analysis of living Donor liver transplantation in Patients,with portal vein thrombosis Clin Transplant,2011,25:111-118.
 

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        [8] 姜德清,黃繼超,安雪霞,等脾切除斷流術(shù)后閘靜脈血液流變學(xué)變化與門靜脈血栓形成關(guān)系研究.中華普通外科雜志, 2011,26:1045-1046.