輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)并發(fā)癥分析與防治

        我院自⒛10年9月至⒛12年8月,應(yīng)用經(jīng)尿道輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石73例,其間發(fā)生一些手術(shù)并發(fā)癥,現(xiàn)將術(shù)中術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥及處理方法報(bào)道如下。 
        1資料與方法 
        1.1一般資料本組73例,男性39例,女性34例。年齡29~68歲,其中右側(cè)41例,左側(cè)30例,雙側(cè)2例。中段例,下段51例。結(jié)石0.5~450px,一次碎石成功夕例,因置鏡失敗,上鏡困難,未找到輸尿管口,結(jié)石進(jìn)入腎盂和輸尿管穿孔,有8例術(shù)中改開(kāi)放性手術(shù),8例順利置人雙J管,術(shù)后采取ESWL效果滿意。 
        1.2手術(shù)方法硬脊膜外麻醉后,取頭高腳低的截石位。采用Wolf田~98輸尿管硬鏡、瑞士EMs氣壓彈道碎石機(jī)及液壓灌注泵c在電視監(jiān)視下將輸尿管硬鏡經(jīng)尿道插人膀胱,找到輸尿管口后,I1例輸尿管口張開(kāi)明顯者采取直接進(jìn)鏡,其余插人斑馬導(dǎo)絲,循斑馬導(dǎo)絲進(jìn)鏡至輸尿管腔內(nèi),在液壓泵灌注下保持視野清楚。窺及結(jié)石后,7例患者直接用取石鉗順利取出結(jié)石,其余從輸尿管鏡工作道插人10mm氣壓彈道碎石探針,連發(fā)脈沖將結(jié)石粉碎至2~3mm以下,留置阝或凡雙J管,術(shù)后2~4周拔出雙J管。1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者嚴(yán)重腹脹,考慮輸尿管穿孔且大量沖洗液漏人腹腔,立即改開(kāi)放性手術(shù)。2例進(jìn)鏡失敗者術(shù)中改開(kāi)放性手術(shù)順利取出結(jié)石。10例因置鏡失敗,上鏡困難,未找到輸尿管口,結(jié)石進(jìn)人腎盂和輸尿管穿孔術(shù)中均順利置雙J管待患者恢復(fù)后行ESWL。 
        2結(jié)果

        本組"例中下段輸尿管結(jié)石一次碎石成功夕例,進(jìn)鏡失敗者5例(68%),2例術(shù)中改開(kāi)放性手術(shù),3例經(jīng)留置雙J管保守治療;上鏡困難(未達(dá)到病變部位)3例(41%),3例均術(shù)中改開(kāi)放性手術(shù);輸尿管穿孔2例(27%),I例順利放置雙J管,1例出現(xiàn)大量沖洗液漏人腹腔改開(kāi)放性手術(shù);結(jié)石上移4例(54%),4例均經(jīng)留置雙J管行ESWL治愈;輸尿管壁間段黏膜損傷且形成假道7例(96%),術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并順利完成手術(shù);未找到輸尿管口2例(27%),2例均術(shù)中改開(kāi)放性手術(shù);腎絞痛1例(13%),予以解痙鎮(zhèn)痛處理而好轉(zhuǎn);結(jié)石殘留6例(8.2%),術(shù)后予以ESWL和排石藥治療,3個(gè)月后復(fù)查結(jié)石排凈;無(wú)輸尿管斷裂,黏膜脫套傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。 
        3討論

        氣壓彈道碎石術(shù)工作原理是將壓縮空氣產(chǎn)生的能量驅(qū)動(dòng)碎石手柄內(nèi)的子彈體,使子彈體脈沖式?jīng)_擊結(jié)石而將結(jié)石擊碎[l],有導(dǎo)致輸尿管損傷的危險(xiǎn),其并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)者的操作技術(shù)熟練程度、患者病情復(fù)雜程度(包括結(jié)石位置、停留時(shí)間及其合并癥)等因素密切相關(guān),有文獻(xiàn).報(bào)道其早期并發(fā)癥包括輸尿管黏膜損傷(假道)、穿孔、置鏡失敗、上鏡困難、結(jié)石殘留、結(jié)石上移、腎絞痛等,嚴(yán)重者可導(dǎo)致輸尿管斷裂、撕脫及大血管損傷,因此,如何防止并發(fā)癥的產(chǎn)生非常重要。結(jié)合我院73例患者情況,我們的體會(huì)是:①應(yīng)保證輸尿管鏡在導(dǎo)絲引導(dǎo)下直視進(jìn)鏡,勿反復(fù)進(jìn)鏡;始終堅(jiān)持“見(jiàn)腔進(jìn)鏡,無(wú)腔退鏡”[4]。②當(dāng)膀胱有病變(炎癥、小室小梁增生、黏膜充血水腫、輸尿管口位置異常),這時(shí)候保持視野清晰,不要旨目刺探輸尿管,先找到健側(cè)輸尿管口,然后在相對(duì)應(yīng)位置找到患側(cè)輸尿管口。本組病例術(shù)中輸尿管損傷及假道形成發(fā)生率較文獻(xiàn)[5].報(bào)道高,主要因?yàn)椴辉诎唏R導(dǎo)絲引導(dǎo)下,而采取直接進(jìn)鏡,但術(shù)中均及時(shí)發(fā)現(xiàn),退回正確腔道順利完成手術(shù)。③輸尿管鏡進(jìn)人輸尿管后,應(yīng)降低灌注壓[6],以免灌注壓過(guò)高將結(jié)石沖人腎盂,盡量采取頭高腳低的截石位。④術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管扭曲[7]、輸尿管痙攣、輸尿管狹窄、息肉包裹結(jié)石,此時(shí)更應(yīng)小心緩慢,避免暴力,確實(shí)無(wú)法上鏡,應(yīng)中止手術(shù),切不可強(qiáng)行上鏡或退鏡。發(fā)現(xiàn)穿孔,立即停止操作,留置雙J管,若穿孔較大,大量尿液外滲,應(yīng)立即手術(shù)探查。文獻(xiàn)[8]報(bào)道輸尿管穿孔發(fā)生率為12%~5,8%,本組2.7%,李遜等[9]認(rèn)為,為避免損傷輸尿管應(yīng)注意將操作時(shí)間控制在弱min內(nèi),避免多次出人鏡而造成輸尿管黏膜水腫和損傷。⑤輸尿管硬鏡在輸尿管內(nèi)的運(yùn)動(dòng)或探針在撞擊結(jié)石中盡量避免損傷輸尿管黏膜[1O],盡可能將結(jié)石均勻擊碎至2~3mm以下,不要反復(fù)夾取碎石。⑥術(shù)后常規(guī)留置雙J管,防止輸尿管因黏膜水腫[11]、出血、黏膜撕裂或石街形成等造成梗阻而引起腎絞痛或繼發(fā)感染。總之,輸尿管鏡氣壓彈道碎石對(duì)輸尿管中、下段結(jié)石碎石成功率高,雖然有一定的并發(fā)癥,只要操作者熟練掌握手術(shù)技巧,積累經(jīng)驗(yàn),并發(fā)癥是可以避免的,即使出現(xiàn)并發(fā)癥,術(shù)中術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)盡早采取有效措施,術(shù)后效果都很滿意。