微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)并發(fā)嚴(yán)重出血原因分析及防治方法

       隨著泌尿腔鏡技術(shù)的發(fā)展，采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)已經(jīng)成為治療腎及輸尿管上段結(jié)石的方法，而微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是在傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，通過(guò)采用較小的工作通道，給予輸尿管鏡代替腎鏡而行碎石取石術(shù)，已減少了大出血等并發(fā)癥的發(fā)生，但出血仍作為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的主要并發(fā)癥，如何減少大出血并發(fā)癥的發(fā)生，以及發(fā)生嚴(yán)重出血時(shí)如何處理已成為MPCNL的研究重點(diǎn)，我院自2007年1月～2012年12月行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石96例，其中并發(fā)大出血病例9例，經(jīng)保守治療及介入治療后，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。 
       1　資料與方法 
       1.1　一般資料：回顧我院自2007年1月～2012年12月行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石96例，并發(fā)大出血9例，其中男5例，女4例，年齡為22～82歲，平均54歲，合并高血壓2例，合并糖尿病1例，合并腎功能不全1例，其中腎結(jié)石為6例，輸尿管上段結(jié)石3例，術(shù)中、術(shù)后行輸血治療3例。 
       1.2　治療方法：患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，先于患側(cè)輸尿管內(nèi)逆行插入F6輸尿管導(dǎo)管，后取俯臥位，腹部墊一小枕，使患側(cè)腎相對(duì)固定便于穿刺，在C臂X光機(jī)定位下，于腋后線與肩胛線間取第11肋間或12肋緣下作穿刺點(diǎn)進(jìn)針，同時(shí)于輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入生理鹽水造成人工腎積水，拔出針芯見(jiàn)尿液流出時(shí)證實(shí)穿刺針已進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，置入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲指引下予筋膜擴(kuò)張器由F8開(kāi)始，直至擴(kuò)張到F16或F18，退出筋膜擴(kuò)張器，置入相應(yīng)peelaway鞘，沿鞘置入WolfF8/9.8輸尿管鏡，進(jìn)鏡至結(jié)石上方，接上氣壓彈道碎石桿，將結(jié)石擊碎，細(xì)小結(jié)石隨灌注水流沖出，較大結(jié)石予取石鉗取，術(shù)中見(jiàn)有出血，予加大灌注水壓，若視野仍未變清，予留置腎造瘺管后鉗夾造瘺管或置入氣囊導(dǎo)管牽拉30min，若出血停止后，進(jìn)鏡后視野清晰，繼續(xù)行碎石取石術(shù)，術(shù)后均留置雙“J”管、腎造瘺管及導(dǎo)尿管。術(shù)后3～5d復(fù)查KUB，若無(wú)結(jié)石殘留，予拔除腎造瘺管。 
       2　結(jié)果　　

       發(fā)生大出血9例中，術(shù)中出血6例，其中2例在行碎石通道擴(kuò)張(擴(kuò)張至F18時(shí))中見(jiàn)筋膜擴(kuò)張器有較多鮮紅色血液流出，進(jìn)鏡視野不清，患者表現(xiàn)為脈搏加快，面色蒼白，予置入腎造管并鉗夾30min后重新進(jìn)鏡，加大灌注壓力后視野變清，未見(jiàn)繼續(xù)大出血，予繼續(xù)行碎石取石術(shù)。4例患者為碎石過(guò)程中出血，2例同法行夾管或氣囊導(dǎo)管牽拉及輸血、注射立止血等處理后出血停止，繼續(xù)行碎石取石術(shù)，1例同法止血后出血減少，予留置腎造瘺管并夾管后行二期碎石術(shù)，1例為合并患側(cè)腎大量積液患者，夾管及氣囊導(dǎo)管牽拉后出血仍未停止，予開(kāi)放手術(shù)結(jié)扎止血及行切開(kāi)取石術(shù)。術(shù)后出血3例，其中1例行超選擇性腎動(dòng)脈造影顯示為動(dòng)靜脈瘺，予行栓塞術(shù)后出血停止，其余2例采用夾閉腎造瘺管及輸血、注射立止血等處理后出血停止。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，患者血常規(guī)及血肌酐均無(wú)變化，隨訪過(guò)程中無(wú)再次大出血等并發(fā)癥發(fā)生。 
       3　討論　　

       隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)已成為治療腎及輸尿管上段結(jié)的重要方法，它具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中、術(shù)后出血仍為其主要的并發(fā)癥。我國(guó)學(xué)者吳開(kāi)俊、李遜等經(jīng)過(guò)技術(shù)改進(jìn)，建立大小為F14-18的皮腎工作通道，以輸尿管鏡代替腎鏡，創(chuàng)新為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，術(shù)中、術(shù)后出血等并發(fā)癥已大大減少，手術(shù)輸血率降至1%以?xún)?nèi)，使大多數(shù)腎結(jié)石患者免除開(kāi)放手術(shù)，促進(jìn)我國(guó)泌尿外科腔鏡技術(shù)的發(fā)展[1]，但出血仍為術(shù)中及術(shù)后常見(jiàn)及主要的并發(fā)癥[2]。 
       3.1　MPCNL并發(fā)大出血原因有：①穿刺出血，穿刺點(diǎn)選擇一般在腋后線與肩胛線間、第十一肋間或第十二肋緣下，穿刺腎臟的中后盞處，因?yàn)榇颂幯苌伲┐虝r(shí)于腎盞穹窿入針，沿腎盞長(zhǎng)軸方向進(jìn)入為安全，若偏離此方向，有可能會(huì)損傷腎段、葉間血管及分支可能，引起大出血，所以術(shù)前應(yīng)作好定位，對(duì)于腎積液較輕時(shí)，可于輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入生理鹽水，造成人工腎積水，提高穿刺成功率，避免反復(fù)多次穿刺而引起大出血，同時(shí)對(duì)于鹿角形結(jié)石，有條件的術(shù)前可行泌尿系CT重建造影，明確腎臟及周?chē)鞴偾闆r，指導(dǎo)穿刺點(diǎn)的選擇及穿刺通道的設(shè)計(jì)，減少因盲目穿刺而引起嚴(yán)重的出血。②擴(kuò)張出血，通道的擴(kuò)張必須沿工作導(dǎo)絲，循序漸進(jìn)地進(jìn)行，寧淺勿深，以每次擴(kuò)張結(jié)束后見(jiàn)到水從筋膜擴(kuò)張器滴出為佳。若不沿工作導(dǎo)絲方向擴(kuò)張，操作粗暴，或擴(kuò)張過(guò)深，傷及對(duì)側(cè)腎實(shí)質(zhì)，則可引起嚴(yán)重出血。③碎石過(guò)程中出血，進(jìn)行碎石時(shí)若鏡體擺動(dòng)過(guò)大，可能會(huì)出現(xiàn)腎盞頸的撕裂而引起出血，同時(shí)在取石時(shí)若盲目鉗夾出可引起大出血發(fā)生。所以在碎石過(guò)程中，動(dòng)作要輕柔，鏡體擺動(dòng)不要過(guò)大，不要在視野不清時(shí)盲目地碎石。④患者合并有動(dòng)脈硬化、腎內(nèi)感染、凝血功能障礙及長(zhǎng)期服用抗凝藥物時(shí)，行手術(shù)治療時(shí)出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥的機(jī)會(huì)較高。 
       3.2　MPCNL并發(fā)大出血防治方法：①充分的術(shù)前準(zhǔn)備是預(yù)防和減少術(shù)中大出血的重要環(huán)節(jié)[3]，術(shù)前應(yīng)行凝血功能的測(cè)定，服用抗凝藥物的患者應(yīng)至少停藥2周，術(shù)前控制血壓、血糖在正常水平。對(duì)于合并有泌尿系感染的患者，術(shù)前應(yīng)控制感染。②MPCNL術(shù)中并發(fā)嚴(yán)重出血迅速的止血方法是向腎通道內(nèi)置入一個(gè)大號(hào)的筋膜擴(kuò)張器或氣囊導(dǎo)尿管，夾閉管腔15～30min，依靠擴(kuò)張器或氣囊導(dǎo)尿管壓迫來(lái)止血，同時(shí)可注射立止血等止血藥物，對(duì)于靜脈出血或較小的動(dòng)脈出血，往往可以止血，若出血停止，重新進(jìn)鏡、視野清晰時(shí)可繼續(xù)行碎石術(shù)，若視野不清，腎盂內(nèi)血塊較多時(shí)，可繼續(xù)夾閉管腔，中止手術(shù)，行二期經(jīng)皮腎鏡碎石取石，切莫為求一次性將結(jié)石清除而繼續(xù)行碎石而引致更嚴(yán)重的出血。若經(jīng)上述措施處理后，出血無(wú)好轉(zhuǎn)，患者表現(xiàn)為生命體征不穩(wěn)定時(shí)，則迅速行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞，出血部位的血管超選擇性栓塞是PCNL術(shù)后大出血的金標(biāo)準(zhǔn)治療方法[4]。③對(duì)于術(shù)后出血，應(yīng)囑患者臥床，嚴(yán)密觀察生命體征，保持尿管通暢，膀胱內(nèi)有較多血塊時(shí)行膀胱沖洗，同時(shí)夾閉腎造瘺管，應(yīng)用止血藥物及輸血等治療，因MPCNL術(shù)后出血多數(shù)為靜脈性出血[5]，經(jīng)過(guò)上述處理后，出血多數(shù)能夠控制，對(duì)于反復(fù)出血者，及早行放射介入超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療[6]。　　

       總之，MPCNL并發(fā)大出血是嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)予預(yù)防為主，應(yīng)作好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中規(guī)范操作，并發(fā)大出血時(shí)及時(shí)采取有效措施，對(duì)出血不止患者盡快行介入栓塞止血。 
       4　參考文獻(xiàn) 
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       [收稿日期：2013-08-25　編校：李曉飛]