子宮動脈栓塞術在子宮疤痕部位妊娠的應用

作者：鄧雪蓮，蘇衛(wèi)燕，胡紅波，李少明

【摘要】  目的探討子宮動脈栓塞術在治療子宮疤痕部位妊娠的應用價值。方法回顧性分析16例剖宮產(chǎn)術后子宮疤痕部位妊娠患者的臨床資料。有7例在行雙側(cè)子宮動脈栓塞術后4～5 d再行清宮術；9例直接行清宮術或剖腹探查術。結(jié)果7例行雙側(cè)子宮動脈栓塞術患者手術均一次成功，術中術后出血少，恢復快；9例行清宮術或剖腹探查術，術中術后出血多，恢復慢。結(jié)論子宮疤痕部位妊娠患者經(jīng)子宮動脈栓塞術預處理后，手術的出血及風險可明顯減少，成功率高。

【關鍵詞】  子宮動脈栓塞術；子宮疤痕；異位妊娠

    Abstract: ob[x]jective To explore the value of the uterine artery embolization in the treatment of cesarean scar pregnancy. Methods Clinical datas of 16 cases with cesarean scar pregnancy were retrospectively analyed. There were 7 cases underwent dilatation and curettage 4～5 d after uterine artery embolization, while 9 cases performed one of the two operations directly. Results The 7 patients of 16 who had undergone dilatation and curettage after uterine artery embolization were succeed with little haemorrhage and recovered quickly. While the other 9 cases occurred massive haemorrhage and recovered slowly. Conclusion The beforehand treatment of uterine artery embolization for cesarean scar pregnancy can reduce the haemorrhage and the risk, which can be safe and effect.

    Keywords: uterine artery embolization; cesarean scar pregnancy; eccyesis

    子宮疤痕部位妊娠(CSP)是指胚胎著床于剖宮產(chǎn)后瘢痕處的微小縫隙上，為罕見的異位妊娠類型，發(fā)生率約為0.45‰，占異位妊娠的6.1%。因臨床表現(xiàn)缺乏特異性，發(fā)病早期不易發(fā)現(xiàn)，繼續(xù)妊娠或人流刮宮可能發(fā)生致命大出血、子宮穿孔，甚至休克，嚴重時需行子宮切除術［1］。子宮動脈栓塞術的應用，為子宮疤痕部位妊娠患者提供了更有效、安全的治療途徑。我院1995年10月至2008年1月收治16例子宮疤痕部位妊娠患者，其中有7例先行雙側(cè)子宮動脈栓塞術，再行清宮術，取得了良好的療效?，F(xiàn)報告如下。

    1資料與方法

    1.1臨床資料本組子宮疤痕部位妊娠患者共16例，年齡24～41歲，平均孕次3.5次，停經(jīng)38～77 d，其中11例誤診為宮內(nèi)早孕行人工流產(chǎn)或米非司酮藥物流產(chǎn)。入院時，16例患者中有3例少量陰道流血，9例陰道出血大于200 mL，4例有休克癥狀。16例均有1次以上剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)距發(fā)病時間平均5年。所有患者都經(jīng)婦科檢查、超聲檢查，以及血HCG測定等明確診斷。

    1.2治療方法介入栓塞組7例先行雙子宮動脈DSA及栓塞介入術(TUCE)，用無菌明膠海綿顆粒(直徑約1 mm)栓塞雙側(cè)子宮動脈，并經(jīng)造影證實栓塞完全后拔管，栓塞術后4～5 d再行清宮術，術中及術后出血約20～500 mL，將宮內(nèi)刮出物送病理檢查。清宮或剖腹組2例患者先服用米非司酮1個療程，然后在B超監(jiān)視下清宮；7例患者直接行人工流產(chǎn)術或清宮術，其中4例因人工流產(chǎn)或清宮術中或術后陰道大出血出現(xiàn)休克表現(xiàn)而急診行剖腹探查術，術中見子宮下段菲薄，有紫蘭色病灶突出漿膜外，且原瘢痕處靜脈怒張，切除瘢痕處病灶送病理檢查。11例患者病理檢查結(jié)果均符合子宮疤痕部位妊娠。

    2結(jié)果

　　介入栓塞組7例先行雙側(cè)子宮動脈栓塞術后陰道流血明顯減少，患者行雙側(cè)子宮動脈栓塞均一次成功?；颊哂谧訉m動脈栓塞術后均有不同程度的下腹痛及腰骶痛，1例患者于栓塞術后48 h內(nèi)出現(xiàn)低熱(體溫37.3～38.3 ℃)，予對癥處理后緩解。清宮或剖腹組9例行清宮術或剖腹探查術，術中、術后出血多，恢復慢，其中7例行急診剖腹探查術出血500～1 200 mL；2例米非司酮加清宮患者出血200～900 mL。兩組患者在術中及術后出血的比較有顯著性差異，P＜0.01（表1）。 表1兩組情況比較

3討論

　　隨著剖宮產(chǎn)率的升高，子宮疤痕部位妊娠發(fā)生率也隨之上升［2］。因為臨床表現(xiàn)與宮內(nèi)早孕、先兆流產(chǎn)、滋養(yǎng)葉細胞腫瘤、宮頸妊娠相似，均有停經(jīng)史，尿HCG陽性，血βHCG升高，有或無陰道不規(guī)則流血等，所以早期診斷較為困難。由于近幾年來彩色多普勒及陰道超聲檢查廣泛應用，在子宮疤痕部位妊娠診斷上顯示出優(yōu)勢。終止妊娠前，需排除異位妊娠。實行常規(guī)B超篩查后，如發(fā)現(xiàn)孕囊位置較低，懷疑下段疤痕妊娠時建議彩色多普勒或陰道B超復查［34］。本組所有患者均有子宮下段的剖宮產(chǎn)史，另外有停經(jīng)史、子宮增大、尿HCG升高等正常妊娠表現(xiàn)，部分患者在人工流產(chǎn)中大出血。本組14例患者通過上述篩查流程而確診，2例加用MRI幫助確定診斷。子宮疤痕部位妊娠的早期治療非常關鍵，它關系到患者的生存質(zhì)量甚至生命。其治療方法分手術治療和非手術治療。近年來有應用甲氨蝶呤、天花粉等藥物保守治療的報道［56］。甲氨蝶呤的給藥方式有全身和局部兩種，全身用藥時甲氨蝶呤可按50 mg/m2或1 mg/kg兩種方案給藥；局部用藥可在超聲引導下經(jīng)腹部或經(jīng)陰道穿刺，囊內(nèi)注射甲氨蝶呤劑量為1 mg/kg。由于藥物治療的局限性、療程長及成功機率不高，往往需要考慮手術治療。對于藥物或清宮治療失敗，難以控制的大出血及沒有生育要求的年長者可以考慮次全或全子宮切除。子宮切除是為了挽救患者生命時的手段［79］。本組1例采取上述綜合治療失敗而且無生育要求，即行次全子宮切除術。子宮動脈栓塞術應用于產(chǎn)后出血及血管畸形的治療已有數(shù)十年的歷史。近年來，國內(nèi)外學者將這一技術應用于宮頸妊娠的治療，均取得較好的療效［10］。本組7例患者先行子宮動脈栓塞術預處理后，再行清宮術來治療子宮疤痕部位妊娠，具有以下優(yōu)點:①子宮動脈栓塞后阻斷了子宮的主要血供，達到了止血的目的；②疤痕病灶局部缺血缺氧促進胚胎及滋養(yǎng)細胞壞死、萎縮；③避免了清宮術中及術后可能出現(xiàn)的大出血，提高了子宮疤痕部位妊娠保守治療的成功率，且病灶組織清除后，血βHCG下降快，月經(jīng)復潮所需時間短。本組7例子宮動脈栓塞清宮術患者均于術后2個月內(nèi)恢復正常月經(jīng)，充分體現(xiàn)了這一技術對子宮疤痕部位妊娠治療的有效性。所有患者在治療中和治療后無嚴重并發(fā)癥，說明該技術具有較高的安全性。明膠海綿顆粒屬中效栓塞劑，在栓塞后48 h到1個月內(nèi)吸收［11］。在子宮疤痕部位恢復的同時，栓塞劑逐漸吸收，子宮動脈再通，恢復子宮的正常供血，既挽救患者生命，又保留了生育功能。因此，本文作者認為，雙側(cè)子宮動脈栓塞術的預處理是子宮疤痕部位妊娠治療安全、有效、微創(chuàng)的保守治療方法，值得臨床推廣。

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