肌鈣蛋白I/肌鈣蛋白T

 　　　肌鈣蛋白(Troponin，Tn)是橫紋肌收縮的重要調(diào)節(jié)蛋白，存在于心肌和骨骼肌中,由三個(gè)亞基組成：肌鈣蛋白C(TnC)，肌鈣蛋白T(TnT)和肌鈣蛋白I(TnI)。 它們和原肌球蛋白一起通過調(diào)節(jié)Ca2+對橫紋肌動(dòng)蛋白ATP酶的活性來調(diào)節(jié)肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白的相互作用。肌鈣蛋白在循環(huán)血中的半衰期為大約數(shù)小時(shí)，由腎臟排出體外。

 　　　TnC，分子量為18000，呈晶體結(jié)構(gòu)，是肌鈣蛋白的Ca2＋結(jié)合亞基。骨骼肌和心肌中的TnC是相同的。

 　　　TnT，分子量為37000，可能為不對稱蛋白結(jié)構(gòu)，是原肌球蛋白結(jié)合亞基。TnT有三種亞型：快骨骼肌亞型、慢骨骼肌亞型和心肌亞型。它們在骨骼肌或心肌中的表達(dá)分別受不同的基因調(diào)控。 　　　
             TnI，分子量為21000，是肌動(dòng)蛋白抑制亞基。它有三種亞型：快骨骼肌亞型、慢骨骼肌亞型和心肌亞型。這三種TnI亞型分別源于三種不同的基因。心肌亞型(cTnI)相對兩種骨骼肌亞型約有40%的不同源性。AMI后cTnI的釋放形式(游離形式還是與其他肌鈣蛋白結(jié)合成復(fù)合物，氧化形式還是還原形式)迄今為止還不完全清楚。其連同肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白C構(gòu)成結(jié)構(gòu)復(fù)合物。在心臟中的細(xì)胞間鈣信號(hào)肌動(dòng)蛋白-肌球蛋白相互作用的轉(zhuǎn)化過程中起著重要作用。I是一類調(diào)節(jié)肌肉收縮功能的蛋白 ，人的cTnI與骨骼肌中的形式在結(jié)構(gòu)上有所不同，它的氨基端上多了一個(gè)氨基酸殘基。使得cTnI成為一個(gè)特異性的標(biāo)志物。在心肌梗死（AMI）發(fā)生后，cTnI 便迅速釋放入血液循環(huán)中。釋放的模式和CK-MB相同（在AMI發(fā)生4-6個(gè)小時(shí)以后）。然而，CK-MB的水平在36-48小時(shí)后恢復(fù)正常，cTnI可以持續(xù)升高6-10天。在正常健康人體內(nèi)，cTnI水平是非常低的，在骨骼肌受損的病人體內(nèi)也檢測不到cTnI。當(dāng)心肌輕微損傷時(shí)其濃度明顯升高。近年來臨床心血管疾病研究結(jié)果表明，cTnI是心肌梗死(AMI)和不穩(wěn)定心絞痛(UAP)、圍手術(shù)期心肌損傷等疾病的高靈敏、高特異的血清學(xué)指標(biāo)。 　　　 
 　　　心肌肌鈣蛋白在臨床診斷中的應(yīng)用 

 　　　1.對心肌損傷的診斷 在諸多診斷急性心肌梗死(AMI)的臨床生化指標(biāo)中，CK-MB曾一度被認(rèn)為是診斷AMI的“金標(biāo)準(zhǔn)”，已廣泛應(yīng)用多年。隨著對心肌肌鈣蛋白(cTn)深入研究，無論是對心肌的特異性還是診斷敏感性，CK-MB的地位都受到了嚴(yán)重挑戰(zhàn)。cTn被認(rèn)為是目前好的確定標(biāo)志物，正逐步取代CK-MB成為AMI的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。 
 　　　患有各種冠狀動(dòng)脈疾患的病人必然會(huì)發(fā)生心肌細(xì)胞損傷。有些病人的臨床表現(xiàn)可能不完全符合WHO關(guān)于AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)(不穩(wěn)定心絞痛就是其中之一)，但卻伴有某些心肌損傷標(biāo)志物(如cTnT等)升高，從而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的組成成分滲漏入外周血循環(huán)。這使得心肌細(xì)胞損傷標(biāo)志物的檢測成為可能。cTnT和cTnI在AMI后(3～6 h)血中濃度很快升高，和CK-MB(3～8 h)相當(dāng)或稍早，它們測定的特異性和靈敏度明顯高于CK-MB。 cTn具有相當(dāng)長的診斷窗口期(cTnI 7～9天，cTnT更長)。cTn對急性胸痛病人(無論有無骨骼肌損傷)的診斷均優(yōu)于CK-MB。研究表明：在對AMI的診斷方面cTnI和cTnT無顯著差異，都能鑒別出CK-MB所不能檢測出的心肌損傷。相對cTnT而言，cTnI顯示出較低的初始靈敏性和較高的特異性。就上升的相對值來說，cTnT比cTnI高；在不穩(wěn)定心絞痛病人中cTnT上升的頻度比cTnI高。
 　　　無論是不穩(wěn)定心絞痛還是無Q波的心肌梗死，初24小時(shí)的cTnT具預(yù)后價(jià)值。對不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈疾患病人的隨訪發(fā)現(xiàn)，cTnT和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)兩項(xiàng)都正常者，死亡或AMI的僅1%；若異常，死亡或AMI可達(dá)50%。對急性冠狀動(dòng)脈疾患(包括心肌梗死)病人的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，cTnT小于0.1 μg/L的病人的死亡率僅4%，相比而言，大于0.1 μg/L的病人的死亡率則大3倍，發(fā)生休克的百分率大3倍，發(fā)生充血性心功能衰竭的百分率也增加1倍。對cTnI的觀察研究得到了類似的結(jié)果。不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈疾患病人中，cTnI大于0.1 μg/L的病人死亡率較cTnI小于0.1 μg/L的病人的死亡率大3倍多。因此，任何急性冠狀動(dòng)脈疾患病人同時(shí)測得cTn增高，應(yīng)視為高危險(xiǎn)性。 
 　　　2.AMI后溶栓治療的指示物 靜脈注入溶栓藥物是近年來常用的AMI治療方法，在治療后判斷是否出現(xiàn)再灌注也成為臨床醫(yī)生關(guān)注的問題之一。在出現(xiàn)再灌注時(shí)肌鈣蛋白往往有雙峰變化：第1天由于梗塞開通后，血流進(jìn)入病變部位，將游離的肌鈣蛋白沖洗入血液而出現(xiàn)第1個(gè)峰；在第4天可觀察到第2個(gè)較小的峰(主要來自cTn復(fù)合物中的肌鈣蛋白)。這兩個(gè)峰值的比率有助于判斷是否出現(xiàn)再灌注：如第1峰值大于第2峰值，即比值＞1.0，往往說明出現(xiàn)再灌注。早期冠狀動(dòng)脈再灌注的指示物CK-MB、肌紅蛋白(Myo)、cTnT和cTnI在血栓治療成功后的早期動(dòng)力學(xué)比較研究表明，四種標(biāo)志物在溶栓后釋放的早期動(dòng)力學(xué)基本相似，但是cTnT和cTnI在90 min的冠狀動(dòng)脈再灌注平均指數(shù)顯著大于CK-MB和Myo。 
 　　　3.對圍手術(shù)期心肌梗死的診斷 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后心肌梗死的診斷在心臟手術(shù)中有重要作用。cTn是圍手術(shù)期心肌梗死的敏感和特異的標(biāo)志物，能夠鑒別出沒有達(dá)到常規(guī)圍手術(shù)期心肌梗死判斷標(biāo)準(zhǔn)的微小的圍手術(shù)期心肌損傷。 
 　　　4.對心肌炎的診斷 與CK活性相比，心肌炎時(shí)肌鈣蛋白因其相對較高的血清檢測值和較長的上升時(shí)間而具有較高的檢測敏感性，血清肌鈣蛋白可作為急性心肌炎的診斷標(biāo)志物。 
 　　　5.與腎功能衰竭的關(guān)系 缺血性心臟病是晚期腎病病人發(fā)病和死亡的主要原因之一，占總死亡率的大約40%；這些缺血性心臟病中的大約25%發(fā)展為AMI。因此，在晚期腎臟病病人的臨床治療中，心血管并發(fā)癥的診斷成為至關(guān)重要的問題。在晚期腎臟病病人血清中肌鈣蛋白的升高可能是由于存在一定程度的心肌損傷。 
 　　　7.甲狀腺機(jī)能減退病人心肌損傷的診斷 甲狀腺機(jī)能減退導(dǎo)致了膽固醇的上升，使病人易患冠狀動(dòng)脈疾病以及AMI。同時(shí)，甲狀腺機(jī)能減退病人常有抽筋、肌痛等骨骼肌損傷癥狀。因此，這種病人的血清CK、CK-MB、都有不同程度的增高。此時(shí)，cTn是甲狀腺機(jī)能減退病人心肌損傷診斷時(shí)較好的標(biāo)志物。 
 　　　8.藥物作用觀察 cTn還被用于觀察某些藥物的藥理作用與心臟的關(guān)系，了解是否改善或者加劇心肌缺血現(xiàn)象。 
 　　　9.其他 如心臟移植后的排斥反應(yīng)或急性心功能衰竭時(shí)，也常常出現(xiàn)cTn增高而CK-MB無異常的現(xiàn)象。