外傷性腦積水的臨床治療

　　作者：曲榮波 作者單位：濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院,264000

　　【摘要】 目的 探討外傷性腦積水的治療方法。方法 選取2009年收治的外傷性腦積水患者65例，給予側(cè)腦室穿刺引流術(shù)和腦室腹腔分流術(shù)。結(jié)論 腦室腹腔分流是治療外傷性腦積水的有效治療方法，能明顯改善顱腦損傷的預(yù)后。
　　【關(guān)鍵詞】 顱腦損傷,腦積水,腦室腹腔分流術(shù),側(cè)腦室穿刺引流術(shù)

　　外傷性腦積水多見(jiàn)于重型腦損傷并伴腦挫裂傷、SAH病人，是造成重型腦損傷昏迷病人高死亡率的重要因素之一，及時(shí)地行CT檢查確診，并采取有效的手術(shù)治療有望挽救病人的生命。腦積水的治療主要是手術(shù)治療，有明確原因的腦積水患者若能去除病因，是好的治療方法;若病因不能去除，則需重建腦脊液循環(huán)通路或行分流手術(shù)。選取我院2009年共收治外傷性腦積水65例臨床分析如下。
　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 2009年收治顱腦損傷后腦積水患者本組65例，男性47例;女性18例。年齡6～75歲。腦脊液(CSF)白細(xì)胞≤10×106/L，蛋白≤400mg/L。術(shù)前均行計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查有重度對(duì)稱性腦室擴(kuò)大。車禍傷42例，跌落傷23例。臨床病狀有頭痛、嘔吐、智力下降、精神障礙、視神經(jīng)乳頭水腫等，傷后清醒至昏迷28例，傷后持續(xù)昏迷37例。
　　1.2 臨床表現(xiàn) 除原有腦挫裂傷、SAH、顱內(nèi)血腫等臨床表現(xiàn)外，急性外傷性腦積水呈進(jìn)行顱內(nèi)壓增高，傷后持續(xù)性昏迷，雖經(jīng)手術(shù)清除血腫、挫裂傷腦組織及脫水治療，意識(shí)一度好轉(zhuǎn)又加深，減壓窗可出現(xiàn)腦膨隆。慢性外傷性腦積水 病人主要表現(xiàn)為精神癥狀、運(yùn)動(dòng)(步態(tài))障礙及尿失禁?？沙霈F(xiàn)淡漠、情緒不穩(wěn)、癡呆、步態(tài)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)、下肢僵硬、震顫性麻痹等臨床表現(xiàn)。
　　1.3 輔助檢查 CT、MRI檢查顯示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，急性外傷性積水可于擴(kuò)大的腦室旁白質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)間質(zhì)性水腫，CT為不規(guī)則的低密度帶，MRI的T1像為低信號(hào)，T2像為高信號(hào)。急性外傷性腦積水，多伴顱內(nèi)壓增高，不宜腰穿;慢性者為正常壓力，腦脊液蛋白含量可升高。放射性核素腦池造影可有核素自腦池到腦室反流，常見(jiàn)的為核素自第四腦室正中孔反流回腦室，腦室系統(tǒng)顯影而蛛網(wǎng)膜下腔不顯影，說(shuō)明腦脊液的循環(huán)與吸收發(fā)生障礙。
　　1.4鑒別診斷 外傷性腦積水為繼發(fā)性腦損害之一，且出現(xiàn)高峰在急性期顱內(nèi)出血穩(wěn)定或清除、腦水腫高峰期之后，因而主要與發(fā)生時(shí)間相近，同樣可以導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高的外傷性腦梗死、外傷后亞急性硬膜下積液和慢性硬膜下血腫引起的臨床惡化相鑒別。僅從臨床癥狀常難以識(shí)別，重點(diǎn)是CT復(fù)查在影像上十分容易區(qū)分。
　　2 治療方法及結(jié)果
　　局麻或全麻下施術(shù)，病人仰臥頭偏向左側(cè)，右肩稍抬高使頸部側(cè)方伸平。對(duì)有顱內(nèi)壓增高者可采取不同分流手術(shù);顱內(nèi)壓力不高者，視情況而定，可采用體外引流以觀察癥狀是否有改善。22例急性外傷性腦積水急診行腦室外引流，12例急性外傷性腦積水緩解后及全部慢性外傷性腦積水行腦室腹腔分流。良好36例，中殘23例，重殘4例，植物狀態(tài)1例，無(wú)手術(shù)直接死亡，手術(shù)后因多臟器衰竭死亡1例。
　　3 討論

　　單純腦積水概念是指腦脊液在顱內(nèi)過(guò)多蓄積。其常發(fā)生在腦室內(nèi)，也可累及蛛網(wǎng)膜下腔。腦脊液動(dòng)力學(xué)障礙性腦積水是指腦脊液的產(chǎn)生或吸收過(guò)程中任何原因的失調(diào)所產(chǎn)生的腦脊液蓄積。如腦積水是由于腦脊液循環(huán)通道阻塞，引起其吸收障礙，腦室系統(tǒng)不能充分地與蛛網(wǎng)膜下腔相通稱梗阻性腦積水。如阻塞部位在腦室系統(tǒng)以外，蛛網(wǎng)膜下腔為腦脊液吸收的終點(diǎn)，稱為交通性腦積水。交通性腦積水或梗阻性腦積水　 主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，如頭痛、嘔吐和視乳頭水腫等癥狀，小兒可有頭圍增大、頭皮靜脈怒張等表現(xiàn)。代償性腦積水和正常壓力腦積水　無(wú)顱內(nèi)壓增高癥，根據(jù)積水程度不同，有些病人可有智力減退、反應(yīng)遲鈍、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁或其他顱腦損傷引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
　　外傷性腦積水可分為急性、慢性兩種，急性腦積水是指?jìng)?周內(nèi)發(fā)生的腦積水，原因①血塊直接阻塞腦脊液循環(huán)通路或因蛛網(wǎng)膜絨毛被紅細(xì)胞阻塞而影響腦脊液吸收;②腦水腫、顱內(nèi)血腫、腦疝、腦膨出或突出亦可壓迫腦池和腦表面的蛛網(wǎng)膜下腔，影響腦脊液的循環(huán)與吸收。③腦室內(nèi)出血、腦室穿通傷，積血可阻塞室間孔、導(dǎo)水管、第四腦室正中孔，使腦脊液不能回流到蛛網(wǎng)膜下腔。慢性腦積水是指?jìng)?周乃至1年內(nèi)發(fā)生的腦積水。原因可能為蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激腦膜，引起無(wú)菌性炎癥反應(yīng)形成粘連，阻塞蛛網(wǎng)膜下腔及蛛網(wǎng)膜絨毛而影響腦脊液的吸收與回流，以腦脊液吸收障礙為主，病理切片可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜增厚纖維變性、室管膜破壞及腦室周圍脫髓鞘改變。多呈正常壓力性腦積水，其機(jī)制在于慢性積水的早期有一個(gè)腦脊液壓增高階段，當(dāng)升高的壓力使腦室系統(tǒng)擴(kuò)張后，壓力可下降，擴(kuò)大的腦室系統(tǒng)與顱內(nèi)壓形成動(dòng)態(tài)平衡而呈正常壓力性腦積水。
　　重型腦損傷病人，特別是腦挫裂傷伴SAH者，在經(jīng)過(guò)降顱內(nèi)壓措施(包括手術(shù)減壓)后，顱內(nèi)壓仍高，意識(shí)障礙不見(jiàn)好轉(zhuǎn)者，需及時(shí)行頭部CT掃描，確定有無(wú)急性腦積水。腦外傷后長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)癡呆、行動(dòng)障礙、尿失禁者，應(yīng)行CT或MRI檢查，若發(fā)現(xiàn)腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，腰穿為正常壓力，核素腦池造影發(fā)現(xiàn)異常反流，即可考慮慢性外傷性腦積水的診斷。
　　外傷性腦積水一旦發(fā)生，急性者可采取顱骨鉆孔腦室體外引流術(shù)，多可緩解癥狀，拔管后又出現(xiàn)腦積水，宜采取腦脊液分流術(shù)。各種原因所致的急性腦積水并發(fā)顱內(nèi)高壓危象時(shí)(急性枕大孔疝)，如不能及時(shí)采取有效的治療措施，將直接危及病人的生命。鉆顱腦室體外引流是主要的治療方法，頭皮切開(kāi)、環(huán)鉆鉆顱、切開(kāi)硬膜的鉆顱術(shù)，取得了良好的治療效果。由于快速細(xì)孔鉆顱腦室體外引流術(shù)能夠迅速緩解各種急性腦積水，所以，對(duì)于各種原因的(例如幕上中線、腦室內(nèi)和后顱窩腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦損傷、結(jié)核性腦膜炎、細(xì)菌性腦膜炎、急性蛛網(wǎng)膜炎、自發(fā)性或外傷性腦室內(nèi)出血、腦積水分流術(shù)后分流管梗阻或感染拔除分流管后、以及原因不明者)急性腦積水經(jīng)常規(guī)降顱壓藥物治療措施無(wú)效或/和出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象的病人均可行陜速細(xì)孔鉆顱腦室體外引流術(shù)，以迅速緩解急性腦積水引起的顱內(nèi)壓增高，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。
　　慢性腦積水是神經(jīng)外科的常見(jiàn)病，根據(jù)發(fā)生機(jī)理的不同分為梗阻性腦積水和交通性腦積水，梗阻性腦積外為腦脊液的循環(huán)通路受阻所致，而交通性腦積水由于腦脊液的吸收障礙或腦脊液分泌過(guò)多所引起。目前，其主要治療方法是行分流手術(shù)將腦脊液引入體內(nèi)其他腔隙，有顱內(nèi)分流術(shù)，包括：三腦室底造瘺術(shù)、透明膈造瘺術(shù)、終板造瘺術(shù)、側(cè)腦室上矢狀竇分流術(shù)、側(cè)腦室—枕大池分流術(shù)等;顱外分流術(shù)，包括：側(cè)腦室一腹腔分流術(shù)、側(cè)腦室一頸靜脈分流術(shù)、側(cè)腦室一心房分流術(shù)、腰椎蛛網(wǎng)膜下腔一腹腔分流術(shù)等等。其中被并廣泛應(yīng)用于臨床的是側(cè)腦室一腹腔分流術(shù)，雖然該分流手術(shù)已成為近代治療腦積水的經(jīng)典手術(shù)，但其存在諸如分流管堵塞、感染及過(guò)度引流等并發(fā)癥，而對(duì)于分流失敗者的治療仍是神經(jīng)外科的難題。手術(shù)中應(yīng)注意：在腦室穿刺后，CSF要少放，以免顱內(nèi)壓急劇下降導(dǎo)致硬膜下和/或硬膜外出血，甚至血腫形成;行側(cè)腦室枕角穿刺時(shí)分流管腦室端置入8cm以上，使分流管頭端位于室間孔前方，該處無(wú)脈絡(luò)叢，不易阻塞腦室管開(kāi)口;.分流管入腹腔處勿打折，否則影響分流效果。
　　隨著神經(jīng)內(nèi)窺鏡器械及應(yīng)用技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于導(dǎo)水管狹窄或其他非交通性腦積水，神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)治療腦積水有了用武之地，特別是第三腦室底造瘺術(shù)可作為導(dǎo)水管狹窄性腦積水的治療方法。應(yīng)用內(nèi)窺鏡做第三腦室造瘺術(shù)則具有明顯的優(yōu)勢(shì)。應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)窺鏡行第三腦室造瘺術(shù)有其獨(dú)到之處，可以在直視下通過(guò)解剖定位，準(zhǔn)確達(dá)到第三腦室底，并在直視下確定所造瘺口的大小，且可以準(zhǔn)確地避開(kāi)基底動(dòng)脈及其分支，避免造成術(shù)中大出血。手術(shù)后神經(jīng)癥狀一般會(huì)有所改善，頭痛消失，精神較為活潑，外傷性腦積水行腦室至心房分流術(shù)后，大多數(shù)患者可恢復(fù)工作或生活自理。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:375-377.

　　[2] 姚潔民.腦積水腹腔鏡下腦室腹腔分流術(shù).中華神經(jīng)外科雜志，2003，19：471.

　　[3] 邢海亭.外傷性腦積水的治療體會(huì).濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,29(3):203.