植骨LCP鋼板固定治療長骨骨折不愈合的臨床觀察

作者：趙京濤,鄭曉輝,姜自偉,羅偉東　　作者單位：廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東廣州 510405

　　【摘要】 【目的】評估植骨LCP鋼板內(nèi)固定治療長骨骨折術(shù)后骨不愈合的療效?！痉椒ā繉?1例長骨干骨折術(shù)后骨不愈合患者，均采用植骨LCP鋼板內(nèi)固定治療?！窘Y(jié)果】所有患者獲平均17.6個月(12～30個月)的隨訪，20例(占95.2%)患者骨折愈合，骨折愈合時間平均為6.2個月(4～12個月)。并發(fā)癥情況：橈神經(jīng)損傷1例，骨折不愈合1例?！窘Y(jié)論】植骨LCP鋼板固定是治療長骨骨折不愈合的有效方法之一。

　　【關(guān)鍵詞】 骨折，不愈合/外科學(xué); LCP鋼板/治療應(yīng)用

　　四肢骨干骨折非常常見，其治療雖較為容易，但仍有部分骨干不愈合發(fā)生，其中肱骨、股骨、尺骨、脛骨較為常見。骨折不愈合的治療方法較多，手術(shù)治療主要包括鋼板、髓內(nèi)釘和外固定架固定。鋼板固定仍是骨折不愈合較理想的治療方法之一，LCP鋼板的出現(xiàn)更是擴(kuò)大了鋼板治療骨折不愈合的應(yīng)用范圍。我科近年來運(yùn)用植骨LCP鋼板固定治療長骨骨折術(shù)后骨不愈合21例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料

　　我科自2005年1月至2007年12月對21例長骨干骨折術(shù)后骨不愈合的患者，均采用植骨LCP鋼板內(nèi)固定治療。其中男13例，女8例;年齡小19歲，大67歲，平均年齡37.5歲;骨不愈合類型：肥大型12例，萎縮型 9例，其中3例發(fā)生過骨髓炎;骨折部位：肱骨7例，股骨6例，脛骨5例，尺骨3例;原始損傷的致傷原因：交通傷12例，摔傷4例，機(jī)器絞傷1例，棍棒打傷1例，槍傷1例，掰腕用力致傷1例，墜落傷1例，其中4例為開放性骨折。所有患者均進(jìn)行過手術(shù)治療，既往手術(shù)次數(shù)平均為1.5次(1～3次),其中鋼板固定12例，髓內(nèi)釘固定6例，外固定架3例;骨折距末次手術(shù)時間為15.5個月(8～36個月)。所有骨折終均采用植骨LCP鋼板固定，2例脛骨開放骨折同時采用大腿前外側(cè)帶血管蒂皮瓣進(jìn)行軟組織修復(fù)。

　　1.2 治療方法

　　21例患者中，11例采用硬膜外腰椎聯(lián)合麻醉，10例采用臂叢局部聯(lián)合麻醉。根據(jù)初次手術(shù)情況，選擇合適入路，暴露不愈合的骨折端，取出內(nèi)固定，清理骨折端的纖維增生組織及硬化部分，使骨折端新鮮化，修整斷面，保留肥大骨痂中優(yōu)良骨質(zhì)。將骨折遠(yuǎn)、近端的髓腔用鉆頭打通，復(fù)位并確定對位對線滿意后，用直徑為3.5mm或4.5mm系列的LCP鋼板固定，確保股骨骨折端每側(cè)有6皮質(zhì)固定，肱骨4皮質(zhì)，脛骨5～6皮質(zhì)，尺骨3～4皮質(zhì)。在固定時，先用一枚鎖定釘鎖住一端，然后復(fù)位植骨，另一端用加壓孔進(jìn)行加壓，然后再進(jìn)行其他鎖定釘固定。有15例軟組織條件允許者采用小切口，鋼板插入固定。所有病例均采用自體髂骨或骨折端肥大骨痂植骨。

　　1.3 術(shù)后處理

　　術(shù)后切口放置引流管，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，根據(jù)骨折不愈合的分類、患者年齡及體質(zhì)的不同，辨證論治給予活血化瘀、補(bǔ)腎接骨中藥口服，拆線后骨折局部給予中藥外洗并配合理筋手法治療。平均住院時間為16.1d(9～27d)。所有患者均按主動肌肉收縮、無負(fù)重床上鍛煉、部分負(fù)重、全負(fù)重鍛煉這一順序進(jìn)行功能鍛煉，根據(jù)骨痂生長情況負(fù)重稍趨向保守。

　　2 結(jié)果

　　所有患者獲平均17.6個月(12～30個月)的隨訪，20例(占95.2%)患者骨折愈合，骨折愈合時間平均為6.2個月(4～12個月)。并發(fā)癥情況：橈神經(jīng)損傷1例，骨折不愈合1例。此例骨折不愈合者為47歲女性，3年前因?yàn)樽竺劰枪歉砷_放骨折，當(dāng)時于外院行外支架固定，術(shù)后骨折不愈合并發(fā)骨髓炎，此次入院骨髓炎控制后進(jìn)行植骨內(nèi)固定術(shù)，并行大腿前外側(cè)帶血管蒂皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后19個月骨折仍未愈合。1例患者出現(xiàn)醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷，為微創(chuàng)手術(shù)時鋼板牽拉傷，3個月后完全恢復(fù)。

　　3 討論

　　3.1 骨折不愈合的原因

　　長骨骨折不愈合較常見，血運(yùn)差、固定不牢靠、感染是其3個重要因素，醫(yī)源性因素則貫穿其中，有時直接決定骨折的預(yù)后。長骨骨折不愈合多發(fā)生在肱骨、股骨、脛骨和尺骨，這與其本身的解剖因素密切相關(guān)。肱骨中下1/3、尺骨遠(yuǎn)端背側(cè)及脛骨中下段前內(nèi)側(cè)是血運(yùn)薄弱點(diǎn)，容易發(fā)生骨折不愈合。而股骨干骨折不愈合多因固定不夠堅(jiān)固所致。本組資料中的9例骨痂也都是肥大型，說明骨折端不夠穩(wěn)定而導(dǎo)致骨折不愈合。而脛骨骨折不愈合除血運(yùn)影響因素外，開放傷口的感染也是一個重要原因，由于小腿的位置及其解剖特點(diǎn)，容易產(chǎn)生開放性骨折，感染的發(fā)生使不愈合的機(jī)會大大增加，初診的妥善處理顯得尤為重要。而尺骨骨折不愈合除血運(yùn)影響因素外，前臂旋轉(zhuǎn)的功能也會增加骨折端的扭曲剪切力，如果固定不夠穩(wěn)定，是非常容易發(fā)生骨折不愈合的。當(dāng)然解剖、暴力等因素是醫(yī)生無法左右的，但的清創(chuàng)，微創(chuàng)的手術(shù)技巧，合理的術(shù)后鍛煉指導(dǎo)，往往成為骨折預(yù)后的大影響因素。本組病例髓內(nèi)釘固定有2例使用局部鋼絲捆扎，2例采用切開復(fù)位，5例鋼板固定中鋼板太短，且骨折端螺絲釘太多，皆屬于器械選擇和手術(shù)操作問題。

　　3.2 骨折不愈合的手術(shù)治療

　　骨折不愈合手術(shù)治療的方法文獻(xiàn)報(bào)道較多，一般都是通過手術(shù)方法達(dá)到牢靠固定或進(jìn)行植骨。骨折不愈合的治療應(yīng)滿足以下3個條件：①固定充分可靠;②有誘導(dǎo)成骨的因素;③骨折端良好的血運(yùn)。至今植骨內(nèi)固定仍為治療骨折不愈合的行之有效的方法[1]，其固定方式以髓內(nèi)釘和鋼板為主。髓內(nèi)固定對于股骨和脛骨的某些骨折是有效的，但長期骨折不愈合引起的廢用性的骨質(zhì)疏松會增加入針點(diǎn)骨折發(fā)生的幾率。并且髓內(nèi)釘是彈性固定，不能提供骨折端穩(wěn)定加壓，骨折端所必需的穩(wěn)定也不能充分提供，容易發(fā)生再次不愈合。特別是對于髓內(nèi)釘固定后的肱骨干不愈合，其治療尚存爭議。有文獻(xiàn)報(bào)道[2-3]采用閉合更換髓內(nèi)釘治療，其失敗率達(dá)53%～60%。臨床上我們使用植骨鋼板內(nèi)固定治療長骨骨折不愈合。鋼板可以提供穩(wěn)定加壓，有利于骨折端植骨，其骨折端的穩(wěn)定效能優(yōu)于髓內(nèi)釘。但傳統(tǒng)的鋼板較厚不能進(jìn)行微創(chuàng)操作，并且不能克服骨質(zhì)疏松，LCP的出現(xiàn)很好地解決了這一問題。長骨干骨折不愈合患者由于長期的患肢固定，會產(chǎn)生廢用性的骨質(zhì)疏松，尤其在老年患者中，這種情況更加明顯，在我們所收治的21例患者中，或多或少地存在骨質(zhì)疏松現(xiàn)象。LCP鋼板的設(shè)計(jì)克服了骨質(zhì)疏松的難題，獨(dú)特的結(jié)合孔設(shè)計(jì)使其不僅有普通加壓鋼板的動力加壓孔，而且還有能用于鎖定螺釘?shù)逆i定孔[4]。LCP鋼板通過釘帽與鋼板上的螺紋將螺釘與鋼板鎖定在一起，使鋼板與螺釘成為一體，從而加強(qiáng)了螺釘?shù)目拱纬雠c抗扭轉(zhuǎn)的能力，增加骨折端的穩(wěn)定性，便于患者早期功能鍛煉;同時鎖定加壓鋼板結(jié)構(gòu)改變了接骨板以磨擦力為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)固定模式，不必要求骨面與鋼板貼附，保護(hù)了骨膜和骨的血運(yùn)[4]。LCP鋼板外形設(shè)計(jì)上整體鋼板較薄，并且兩端為流線型，猶如骨膜剝離器一樣，可以在軟組織中自行開路，這為小切口微創(chuàng)提供了可能。

　　3.3 植骨

　　植骨可分為帶血運(yùn)的植骨和無血運(yùn)的植骨。多年來骨移植一直是治療骨折不愈合的基本技術(shù)，且自體骨優(yōu)于異體骨[5]。目前自體松質(zhì)骨移植被大量采用，因?yàn)樗少|(zhì)骨有很強(qiáng)的骨誘導(dǎo)能力。萎縮型不愈合表明愈合過程異常，常需增加生物學(xué)刺激同時進(jìn)行穩(wěn)定固定，因此常規(guī)進(jìn)行自體骨移植。肥大型不愈合常因成骨活躍而固定強(qiáng)度差所引起，對于此型不愈合是否需植骨，一直存在爭論[6-7]。沒有證據(jù)表明肥大型不愈合植骨后有副作用[8]。我們在植骨時除進(jìn)行大骨塊支撐外，骨折間隙均采用Phemistet植骨方法，即骨折端周圍植以松質(zhì)骨條，骨條來源為自體髂骨和骨折周圍骨痂中質(zhì)量較好者。這種植骨方法有利于血運(yùn)重建，有利于爬行替代過程的順利完成。而這種植骨術(shù)的成功，與LCP鋼板能夠提供加壓和穩(wěn)定作用是密不可分的。

　　3.4 中藥及手法在骨折不愈合中的作用

　　中藥治療骨不連機(jī)制的研究表明中藥具有其他辦法不可比擬的優(yōu)點(diǎn)[9-10]。中藥能促進(jìn)毛細(xì)血管內(nèi)充血，促進(jìn)成纖維細(xì)胞伸入血腫，形成肉芽組織，促進(jìn)骨膜細(xì)胞生長，促進(jìn)連接骨痂出現(xiàn)[11]。骨不連病人往往病程較長，一般有不同程度的骨疏松現(xiàn)象產(chǎn)生，即中醫(yī)所說的腎虛表現(xiàn)。中醫(yī)理論認(rèn)為瘀去則新生，瘀不去則新不生、骨不接，腎精虧虛則骨折難以愈合。補(bǔ)腎祛瘀法治療骨不連已得到大家的認(rèn)可。手法治療也是傷科外治法之一，它可以疏通經(jīng)脈，運(yùn)行氣血，改善局部的血液循環(huán)，促進(jìn)組織吸收，使機(jī)化的血腫消散，粘連及攣縮的組織松解，從而恢復(fù)關(guān)節(jié)正常的活動功能。

　　本組骨折中仍有1例脛骨骨折未愈合，考慮主要因?yàn)槭軅?dāng)時暴力過大，血運(yùn)破壞嚴(yán)重，加之曾發(fā)生骨髓炎，出現(xiàn)死骨塊，雖然成功用大腿前外側(cè)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，但血運(yùn)在骨內(nèi)的重新建立，死骨爬行替代的完成仍存在較多問題，如何解決此類骨折的不愈合仍是我們今后努力的方向。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：195.

　　[2]Schemitsch E H，Bhandari M.Fractures of the humeral shaft [M]//Bruner B D，Jupiter J B，Levine A M，et al.Skeletal trauma.3rd ed.Philadelphia：W.B.Saunders,2003:1481-1511.

　　[3]Sarmiento A,Zagorski J B,Zych G A,et al. Functional bracing for the treatment of fractures of the humeral diaphysis[J].J Bone Joint Surg(Am),2000,82:478.

　　[4]Klind D F,Sanpath P,Millet N R,et al.Longterm visual outcome after nonradical microsurgery patients with parasellar and cavernous sinus menigiomas[J].Neurosurgery,2000,47(1):31.

　　[5]Salkeld S L,Patron L P,Barrack F L,et al.The effect of osteogenic protein1 on the healing of segmental bone defects treated with autograft or allograft bone[J].J Bone Joint Surg(Am),2001,83:803.

　　[6]Pugh D M Nonunion，McKee M D.Advances in the management of humeral[J]. J Am Acad Orthop Surg,2003,11:48.

　　[7]Wenzl M E,Porte T,Fuchs S,et al.Delayed and nonunion of the humeral diaphysiscompression plate or internal plate fixator[J].Injury,2004,35:55.

　　[8]吳新寶，楊明輝，李庭，等.鋼板內(nèi)固定加植骨治療股骨干骨折術(shù)后骨不愈合的療效分析[J].中華創(chuàng)傷骨科，2006，8(7)：609.

　　[9]任桂蘭.陽和湯合劑治療骨折延遲連接療效觀察[J].中醫(yī)正骨，1999，11(2)：11.

　　[10]鄭少華.谷康泰靈治療骨延遲愈合及骨不連臨床觀察[J].中醫(yī)正骨，2000，12(7)：16.

　　[11]郭艷幸.名老中醫(yī)郭維維治療骨不連經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)正骨，1997，9(4)：20.