作者:劉國華 作者單位:江西省撫州市臨川區(qū)人民醫(yī)院,344000
【摘要】 目的 探討外傷性腦梗死的機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療方法。方法 回顧分析我院自2003年2月~2007年7月外傷性腦梗塞的病例78例,總結(jié)其發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)及治療方法。結(jié)果 出院時按GOS標(biāo)準(zhǔn)評價:良好21例,中殘12例,重殘25例,植物生存8例,死亡12例。結(jié)論 顱腦外傷后的病理變化及治療措施是導(dǎo)致腦梗塞的重要機(jī)制,外傷早期在治療原發(fā)病的同時要注意防治腦血管痙孿、血栓形成,避免其進(jìn)一步演變?yōu)槟X梗塞;在治療過程中應(yīng)重視出現(xiàn)腦梗塞的征兆并結(jié)合病情及時處理。
【關(guān)鍵詞】外傷性腦梗塞,發(fā)病機(jī)制,治療
外傷性腦梗塞是顱腦損傷后嚴(yán)重并發(fā)癥之一,其致死和致殘率相當(dāng)高, 但由于其起病隱匿早期缺乏特異性表現(xiàn),容易誤診和漏診,尤其是大面積腦梗塞,一旦發(fā)生,則導(dǎo)致病情急劇惡化,加重腦功能損害,嚴(yán)重影響預(yù)后[1]。近年來國內(nèi)外對其也有研究,但目前尚無有效措施提高其療效[2]。我們回顧總結(jié)了2003年~2007年我院救治的外傷性腦梗塞患者78例,分析其病因及治療經(jīng)過,旨在尋求提高外傷性腦梗塞預(yù)后,現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料:本組78例,男44例,女24例,年齡3~67歲,平均年齡40.5歲,其中3~17歲25例,17~55歲40例,55~67歲13例。所有病例均無原發(fā)性腦梗塞病史。受傷機(jī)制:高處墜落傷12例,車禍傷52例,打擊傷13例,爆炸傷1例。伴有顱骨骨折14例,蛛網(wǎng)膜下腔出血12例,顱內(nèi)血腫 8例,腦挫裂傷10例。梗塞癥狀出現(xiàn)時問:6~24h出現(xiàn)17例,1~3天出現(xiàn)48例,3~7天出現(xiàn)13例。傷后持續(xù)昏迷18例,入院時GCS評分>13分13例,9~12分17例,5~8分28例,<4分20例。單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大,腦疝形成者40例偏癱12例,單癱4例,失語6 例,頭痛嘔吐者12例,有煩躁等精神癥狀者4例。
1.2 影像學(xué)資料:所有患者入院后即常規(guī)行頭顱CT平掃,以后隨臨床癥狀出現(xiàn)或癥狀、意識的改變而復(fù)查確診。CT除發(fā)現(xiàn)大片狀低密度區(qū)域外,可顯示有不同程度的腦挫傷,顱內(nèi)血腫,蛛網(wǎng)膜下腔出血。梗塞灶直徑在2~5cm左右,位于顳葉32例,頂葉19例,額葉13例,基底節(jié)區(qū)10例,小腦4例。
2 方法
采用非手術(shù)治療29例,治療方案為常規(guī)使用脫水、止血、激素、擴(kuò)血管藥物及神經(jīng)營養(yǎng)藥物的同時輔以腰穿腦脊液置換,提高血容量及血液稀釋、高壓氧、低溫冬眠療法。中藥等綜合治療。手術(shù)治療49例,其中,單純外減壓術(shù)29例,同時行內(nèi)外減壓術(shù)14例,單純內(nèi)減壓術(shù)6例。
3 結(jié)果
出院時按GOS標(biāo)準(zhǔn)評價:良好21例,中殘12例,重殘25例,植物生存8例,死亡12例。
4 討論
4.1 發(fā)病機(jī)制:①顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高,腦組織移位,形成腦疝,腦組織在天幕裂孔、大腦鐮下、骨嵴等處嵌頓擠壓,局部腦血管受壓和損傷,形成血栓導(dǎo)致腦梗塞。 ②創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血也是TCI形成的重要因素。③外傷后體內(nèi)血液流變學(xué)改變和腦微循環(huán)障礙[3]。顱腦損傷發(fā)生后,由于脫水、利尿藥的應(yīng)用和限制液體的入量,血黏滯度增高,而外傷后顱內(nèi)壓增高,腦灌注壓下降,血流緩慢,血管活性物質(zhì)的失調(diào),導(dǎo)致微血管過度收縮、痙攣和血管內(nèi)皮腫脹,血小板聚集形成血栓,進(jìn)而形成梗塞[4]。④外傷性血栓形成:頭部受外力作用時頭頸部發(fā)生旋轉(zhuǎn)并產(chǎn)生剪應(yīng)力,頸內(nèi)動脈、椎動脈及腦內(nèi)大動脈發(fā)生扭曲、牽拉而導(dǎo)致血管內(nèi)膜斷裂,斷裂而粗糙,產(chǎn)生附壁血栓。⑤顱腦手術(shù)時的操作和刺激也可引起血管狹窄導(dǎo)致腦梗塞。⑥顱腦損傷后氧自由基的大量產(chǎn)生導(dǎo)致NO的耗竭、NO的耗竭、匱乏與腦梗塞的發(fā)生有密切的關(guān)系,髓過氧化物酶的缺乏可導(dǎo)致和加重腦梗塞。⑦兒童顱骨的彈性較好,腦組織在外力作用下移位產(chǎn)生的剪切力較成年人強(qiáng)烈。同時,幼兒大腦中動脈發(fā)出穿通支的角度也比成年人更為垂直。因此,兒童即使在輕度外傷后也可以發(fā)生這些血管的損傷,從而形成腦梗塞。
4.2 診斷:①有明確的頭部外傷史。②癥狀體征: 輕型顱腦損傷伴有腦梗塞的患者常能以臨床表現(xiàn)與腦損傷程度不符而疑及此病,特別是傷后1~3天或術(shù)后3~4天病情突然加重,出現(xiàn)新的臨床癥狀,如意識障礙加重,遲發(fā)性偏癱等癥狀時即應(yīng)考慮本癥。重型顱腦損傷伴有腦梗塞的病人由于顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血等原發(fā)傷的存在,腦梗塞的癥狀易被忽略,只有在密切觀察的前提下,及時行頭顱CT或MRI檢查才能早期診斷。③影像學(xué)檢查:CT掃描病灶常見于一側(cè)大腦半球,呈扇型低密度區(qū)甚至半球大片低密度影,一般與顱內(nèi)血管供應(yīng)區(qū)相一致,邊界清楚。
4.3 治療:外傷性腦梗塞治療方法很多,但效果不盡滿意,主要視病情而定。對于小面積梗塞,而無明顯生命體征變化,顱內(nèi)壓沒有明顯增高,病情穩(wěn)定的患者可應(yīng)用脫水、擴(kuò)血管、激素、鈣離子拮抗劑,自由基清除劑。其次,還可給予提高血容量及血液稀釋、高壓氧、中藥等綜合治療,改善腦血管痙孿引起的腦供血不足。對于蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者可采用腰穿等方法,并加用尼莫通及適量的抗凝藥物。對于外傷合并大面積腦梗塞,顱內(nèi)壓增高,原有昏迷加深、病情加重,出現(xiàn)腦疝應(yīng)積極采用開顱血腫清除、去骨瓣減壓等內(nèi)外減壓術(shù)、顳肌敷貼術(shù)。對懷疑有較大的動脈梗塞患者,應(yīng)盡早行DSA檢查,以確定梗塞部位,并力爭早期采用血管內(nèi)介入溶栓治療。
總之,成人外傷性腦梗塞治療的方法很多,效果評價不一,有些方法還將進(jìn)一步探討逐步完善。
【參考文獻(xiàn)】
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