外傷性腦梗塞治療的臨床分析

　　 作者：劉國(guó)華 作者單位：江西省撫州市臨川區(qū)人民醫(yī)院,344000

　　【摘要】 目的 探討外傷性腦梗死的機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療方法。方法 回顧分析我院自2003年2月～2007年7月外傷性腦梗塞的病例78例，總結(jié)其發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)及治療方法。結(jié)果 出院時(shí)按GOS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià):良好21例，中殘12例，重殘25例，植物生存8例，死亡12例。結(jié)論 顱腦外傷后的病理變化及治療措施是導(dǎo)致腦梗塞的重要機(jī)制，外傷早期在治療原發(fā)病的同時(shí)要注意防治腦血管痙孿、血栓形成，避免其進(jìn)一步演變?yōu)槟X梗塞;在治療過(guò)程中應(yīng)重視出現(xiàn)腦梗塞的征兆并結(jié)合病情及時(shí)處理。
　　【關(guān)鍵詞】外傷性腦梗塞,發(fā)病機(jī)制,治療

　　外傷性腦梗塞是顱腦損傷后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其致死和致殘率相當(dāng)高, 但由于其起病隱匿早期缺乏特異性表現(xiàn)，容易誤診和漏診，尤其是大面積腦梗塞，一旦發(fā)生，則導(dǎo)致病情急劇惡化，加重腦功能損害，嚴(yán)重影響預(yù)后[1]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)其也有研究，但目前尚無(wú)有效措施提高其療效[2]。我們回顧總結(jié)了2003年～2007年我院救治的外傷性腦梗塞患者78例，分析其病因及治療經(jīng)過(guò)，旨在尋求提高外傷性腦梗塞預(yù)后，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。
　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料：本組78例，男44例，女24例，年齡3～67歲，平均年齡40.5歲，其中3～17歲25例，17～55歲40例，55～67歲13例。所有病例均無(wú)原發(fā)性腦梗塞病史。受傷機(jī)制:高處墜落傷12例，車禍傷52例，打擊傷13例，爆炸傷1例。伴有顱骨骨折14例，蛛網(wǎng)膜下腔出血12例，顱內(nèi)血腫 8例，腦挫裂傷10例。梗塞癥狀出現(xiàn)時(shí)問(wèn):6～24h出現(xiàn)17例，1～3天出現(xiàn)48例，3～7天出現(xiàn)13例。傷后持續(xù)昏迷18例,入院時(shí)GCS評(píng)分>13分13例,9～12分17例,5～8分28例,<4分20例。單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大,腦疝形成者40例偏癱12例,單癱4例,失語(yǔ)6 例,頭痛嘔吐者12例,有煩躁等精神癥狀者4例。
　　1.2 影像學(xué)資料：所有患者入院后即常規(guī)行頭顱CT平掃，以后隨臨床癥狀出現(xiàn)或癥狀、意識(shí)的改變而復(fù)查確診。CT除發(fā)現(xiàn)大片狀低密度區(qū)域外，可顯示有不同程度的腦挫傷，顱內(nèi)血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血。梗塞灶直徑在2～5cm左右，位于顳葉32例，頂葉19例，額葉13例，基底節(jié)區(qū)10例,小腦4例。
　　2 方法

　　采用非手術(shù)治療29例，治療方案為常規(guī)使用脫水、止血、激素、擴(kuò)血管藥物及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物的同時(shí)輔以腰穿腦脊液置換，提高血容量及血液稀釋、高壓氧、低溫冬眠療法。中藥等綜合治療。手術(shù)治療49例，其中，單純外減壓術(shù)29例，同時(shí)行內(nèi)外減壓術(shù)14例,單純內(nèi)減壓術(shù)6例。
　　3 結(jié)果

　　出院時(shí)按GOS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià):良好21例，中殘12例，重殘25例，植物生存8例，死亡12例。
　　4 討論

　　4.1 發(fā)病機(jī)制：①顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高，腦組織移位，形成腦疝，腦組織在天幕裂孔、大腦鐮下、骨嵴等處嵌頓擠壓，局部腦血管受壓和損傷，形成血栓導(dǎo)致腦梗塞。 ②創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血也是TCI形成的重要因素。③外傷后體內(nèi)血液流變學(xué)改變和腦微循環(huán)障礙[3]。顱腦損傷發(fā)生后，由于脫水、利尿藥的應(yīng)用和限制液體的入量，血黏滯度增高，而外傷后顱內(nèi)壓增高，腦灌注壓下降，血流緩慢，血管活性物質(zhì)的失調(diào)，導(dǎo)致微血管過(guò)度收縮、痙攣和血管內(nèi)皮腫脹，血小板聚集形成血栓，進(jìn)而形成梗塞[4]。④外傷性血栓形成:頭部受外力作用時(shí)頭頸部發(fā)生旋轉(zhuǎn)并產(chǎn)生剪應(yīng)力，頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及腦內(nèi)大動(dòng)脈發(fā)生扭曲、牽拉而導(dǎo)致血管內(nèi)膜斷裂，斷裂而粗糙，產(chǎn)生附壁血栓。⑤顱腦手術(shù)時(shí)的操作和刺激也可引起血管狹窄導(dǎo)致腦梗塞。⑥顱腦損傷后氧自由基的大量產(chǎn)生導(dǎo)致NO的耗竭、NO的耗竭、匱乏與腦梗塞的發(fā)生有密切的關(guān)系，髓過(guò)氧化物酶的缺乏可導(dǎo)致和加重腦梗塞。⑦兒童顱骨的彈性較好，腦組織在外力作用下移位產(chǎn)生的剪切力較成年人強(qiáng)烈。同時(shí)，幼兒大腦中動(dòng)脈發(fā)出穿通支的角度也比成年人更為垂直。因此，兒童即使在輕度外傷后也可以發(fā)生這些血管的損傷,從而形成腦梗塞。
　　4.2 診斷:①有明確的頭部外傷史。②癥狀體征: 輕型顱腦損傷伴有腦梗塞的患者常能以臨床表現(xiàn)與腦損傷程度不符而疑及此病，特別是傷后1～3天或術(shù)后3～4天病情突然加重，出現(xiàn)新的臨床癥狀，如意識(shí)障礙加重，遲發(fā)性偏癱等癥狀時(shí)即應(yīng)考慮本癥。重型顱腦損傷伴有腦梗塞的病人由于顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血等原發(fā)傷的存在，腦梗塞的癥狀易被忽略，只有在密切觀察的前提下，及時(shí)行頭顱CT或MRI檢查才能早期診斷。③影像學(xué)檢查：CT掃描病灶常見(jiàn)于一側(cè)大腦半球，呈扇型低密度區(qū)甚至半球大片低密度影，一般與顱內(nèi)血管供應(yīng)區(qū)相一致，邊界清楚。
　　4.3 治療:外傷性腦梗塞治療方法很多，但效果不盡滿意，主要視病情而定。對(duì)于小面積梗塞，而無(wú)明顯生命體征變化，顱內(nèi)壓沒(méi)有明顯增高，病情穩(wěn)定的患者可應(yīng)用脫水、擴(kuò)血管、激素、鈣離子拮抗劑，自由基清除劑。其次，還可給予提高血容量及血液稀釋、高壓氧、中藥等綜合治療，改善腦血管痙孿引起的腦供血不足。對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者可采用腰穿等方法，并加用尼莫通及適量的抗凝藥物。對(duì)于外傷合并大面積腦梗塞，顱內(nèi)壓增高，原有昏迷加深、病情加重，出現(xiàn)腦疝應(yīng)積極采用開(kāi)顱血腫清除、去骨瓣減壓等內(nèi)外減壓術(shù)、顳肌敷貼術(shù)。對(duì)懷疑有較大的動(dòng)脈梗塞患者，應(yīng)盡早行DSA檢查，以確定梗塞部位，并力爭(zhēng)早期采用血管內(nèi)介入溶栓治療。
　　總之，成人外傷性腦梗塞治療的方法很多，效果評(píng)價(jià)不一，有些方法還將進(jìn)一步探討逐步完善。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1]王文浩.顱腦損傷患者腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化的臨床研究[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，1998, 11: 264.

　　[2]趙愛(ài)國(guó),外傷性腦梗死的臨床研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè), 2004, 31(2) : 176.

　　[3]劉泉開(kāi)，陳恒.小兒外傷性基底節(jié)區(qū)腔隙梗塞17例報(bào)告.中華神經(jīng)外科雜志，1995,11:354.

　　[4]王忠誠(chéng),神經(jīng)外科學(xué),武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1999, 231.