鉆孔引流與開(kāi)顱血腫清除治療腦出血效果觀察

　　 作者：許惠龍 作者單位：黑龍江省綏化市醫(yī)院,152053

　　【摘要】 目的 探討鉆孔引流與開(kāi)顱血腫清除兩種不同手術(shù)方法對(duì)腦出血患者預(yù)后的影響。方法 對(duì)比分析鉆孔引流(120例)和開(kāi)顱血腫清除(120例)治療腦出血患者的臨床資料。結(jié)果 兩組患者在近期療效與病死率方面無(wú)明顯差異(P>0.05)，但在早期意識(shí)恢復(fù)及遠(yuǎn)期療效方面，開(kāi)顱血腫清除組優(yōu)于鉆孔引流組(P<0.05)。兩組早期手術(shù)者在早期意識(shí)恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生率等方面優(yōu)于晚期手術(shù)者(P<0.05)。結(jié)論 開(kāi)顱血腫清除術(shù)比鉆孔引流術(shù)更適合于腦出血患者，在患者全身情況不允許開(kāi)顱的情況下，鉆孔引流仍是可選擇的手術(shù)方式。
　　【關(guān)鍵詞】 腦出血,開(kāi)顱血腫清除,鉆孔引流

　　長(zhǎng)期高血壓是導(dǎo)致自發(fā)性腦內(nèi)血腫常見(jiàn)的原因[1]，高血壓腦出血是我國(guó)中老年人的主要致死疾病之一。為了比較鉆孔引流與開(kāi)顱血腫清除對(duì)高血壓腦出血患者預(yù)后的影響，總結(jié)了收治的240例高血壓腦出血患者進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。
　　1 材料與方法
　　1.1 臨床資料

　　入選病例標(biāo)準(zhǔn):(1)有高血壓病史或發(fā)病時(shí)血壓升高并排除其他原因的自發(fā)性腦出血;(2)CT顯示為幕上出血，出血量>30mL;(3)入院時(shí)生命體征相對(duì)平穩(wěn)，腦疝時(shí)間<1h。隨機(jī)分為兩組：①鉆孔引流組(120 例)：男68例，女52例;年齡41-80歲;高血壓病史96例;病程1-25年;入院時(shí)血壓155-220/105-149mmHg。②開(kāi)顱清除血腫組 (120例)：男74例，女46例;年齡40-82歲;高血壓病史116例;病程1-24年;入院時(shí)血壓161-214/101-145mmHg。鉆孔引流組中出血位于殼核38例，豆?fàn)詈?0例，丘腦外側(cè)擴(kuò)展型48例，皮質(zhì)下14例，其中破入腦室48例;58例出血量30-50ml，50例 50-80ml，12例80-120ml;伴中線結(jié)構(gòu)移位者60例。開(kāi)顱血腫清除組中出血位于殼核36例，豆?fàn)詈?8例，丘腦外側(cè)擴(kuò)展型50例，皮質(zhì)下 16例，其中破入腦室46例;58例出血量30-50ml，52例50-80ml，10例80-120ml，其中伴中線結(jié)構(gòu)移位者58例。兩組手術(shù)時(shí)間均為：發(fā)病后1h-2d，平均為8h。
　　1.2 手術(shù)方法

　　1.2.1 鉆孔引流組根據(jù)CT片確定血腫部位，全麻下選擇距血腫中心距離短，避開(kāi)重要功能區(qū)的部位作為鉆孔點(diǎn)。血腫腔穿刺放入12號(hào)腦室引流管并固定于頭皮。術(shù)后復(fù)查頭顱CT，血腫殘余較多可將尿激酶稀釋液5萬(wàn)U從引流管注入血腫內(nèi)，夾管2h后開(kāi)放，每天2次。注射尿激酶3d后復(fù)查CT，殘留血腫量>10ml時(shí)可繼續(xù)注入尿激酶。
　　1.2.2 骨瓣開(kāi)顱組根據(jù)患者術(shù)前意識(shí)狀況及血腫大小，分別采用直切口小骨窗直視下血腫清除和大骨瓣開(kāi)顱。前者取患側(cè)顳部斜切口，骨窗直徑3cm，從顳中回或顳上回進(jìn)入血腫腔。后者作顳骨大骨瓣，同樣從顳中回或顳上回進(jìn)入血腫腔。隨著血腫的清除，深部血腫會(huì)被擠壓出來(lái)，再緩慢吸除。術(shù)中多能完全清除血腫，但止血一定要可靠。估計(jì)術(shù)后腦水腫情況確定骨瓣去留;合并血腫破入腦室者行腦室穿刺外流術(shù)[2]。兩組均常規(guī)使用抗菌藥預(yù)防感染，適當(dāng)脫水、止血、輸血漿或白蛋白減輕腦水腫，防治水、電解質(zhì)紊亂，術(shù)后輔助高壓氧治療及各種物理治療，常規(guī)功能鍛煉。
　　1.3 觀察項(xiàng)目及療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)
　　觀察兩組患者術(shù)后1周內(nèi)意識(shí)恢復(fù)情況、住院期間病死率及近期療效(術(shù)后1個(gè)月)、遠(yuǎn)期療效(出院后隨訪3-6個(gè)月)。療效判定按日常生活能力(ADL)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]:Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)日常生活;Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活;Ⅲ級(jí)：需人幫助，扶著可走;Ⅳ級(jí)：臥床，但保持意識(shí);Ⅴ級(jí)：植物生存。
　　2 結(jié)果

　　2.1 1周內(nèi)意識(shí)恢復(fù)情況及住院期間病死率鉆孔引流組：1周內(nèi)意識(shí)恢復(fù)34例，病死38例。開(kāi)顱清除血腫組：1周內(nèi)意識(shí)恢復(fù)58例，病死34例。經(jīng)X2檢驗(yàn)兩組比較開(kāi)顱清除血腫組在1周內(nèi)意識(shí)恢復(fù)方面優(yōu)于鉆孔引流組(P<0.05)，病死率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。
　　2.2 近期及遠(yuǎn)期療效
　　近期ADL級(jí)別：鉆孔引流組：Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)40例，Ⅳ級(jí)16例，Ⅴ 級(jí)10例;開(kāi)顱清除血腫組：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)34例，Ⅳ級(jí)10例，Ⅴ級(jí)10例。遠(yuǎn)期ADL級(jí)別：鉆孔引流組：Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)34 例，Ⅳ級(jí)16例，Ⅴ級(jí)12例;開(kāi)顱清除血腫組：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)6例，Ⅴ級(jí)10例。兩組經(jīng)秩和檢驗(yàn)，近期療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，但遠(yuǎn)期療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
　　3 討論

　　高血壓腦出血的發(fā)病率、致殘率和病死率均較高，在存活者中也有許多患者遺留有后遺癥[4]。高血壓腦出血多為短暫性出血，多在6h內(nèi)血腫擴(kuò)大，由于血腫的占位、壓迫及血液分解產(chǎn)物的損害，致使周圍組織變性、壞死、出血、水腫，顱內(nèi)壓升高，如果能及時(shí)清除血腫，解除腦組織受壓，減輕腦水腫，防止腦疝的形成，預(yù)后可能較好，否則預(yù)后極差。高血壓腦出血絕大多數(shù)需要外科手術(shù)治療，外科手術(shù)的目的在于減輕或阻斷繼發(fā)性損害，挽救血腫周圍受壓腦組織功能。如何選擇合適的手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)，無(wú)疑是影響高血壓腦出血患者預(yù)后及康復(fù)的重要因素。常用的外科治療方法有開(kāi)顱血腫清除術(shù)、血腫穿刺抽吸術(shù)、立體定向穿刺抽吸術(shù)和錐顱穿刺抽吸術(shù)等[5]。每種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。目前常用的方法為鉆孔引流和開(kāi)顱血腫清除術(shù)。本研究結(jié)果顯示：鉆孔引流組與開(kāi)顱血腫清除組在近期療效及死亡率的差別并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但兩組在早期意識(shí)恢復(fù)和遠(yuǎn)期療效方面，開(kāi)顱清除血腫組明顯優(yōu)于鉆孔引流組。這就和目前高血壓腦出血更傾向于開(kāi)顱血腫清除相符合，究其原因主要是，目前腦外科手術(shù)技巧的不斷成熟和手術(shù)顯微鏡的廣泛應(yīng)用，尤其在手術(shù)顯微鏡下，能看清腦組織的解剖結(jié)構(gòu)，血腫在直視下能被迅速清除，并對(duì)血腫周圍正常腦組織的損傷降至低[6]，阻斷了腦出血的繼發(fā)性損傷，一定程度上挽救了血腫周圍受壓腦組織的功能;鉆孔引流術(shù)清除血腫緩慢，對(duì)于以血凝塊為主的血腫，不能立即清除，還有經(jīng)過(guò)注射尿激酶逐漸溶解引出，一般需要 3-5d以上，腦功能的恢復(fù)會(huì)受到影響。對(duì)于兩組的死亡率無(wú)差異可以解釋為兩種方法均能快速降低顱內(nèi)壓，避免腦疝的發(fā)生，是否死亡決定于病情的輕重。鉆孔引流和開(kāi)顱血腫清除術(shù)各有其優(yōu)點(diǎn)。鉆孔引流具有費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)便、適用范圍廣等優(yōu)點(diǎn)，適用于橋腦和延髓以外的所有高血壓腦出血病例，也適用于不適合開(kāi)顱手術(shù)的高齡患者。開(kāi)顱手術(shù)具有直視操作，止血、減壓充分、遠(yuǎn)期效果好等優(yōu)點(diǎn)，但創(chuàng)傷大，需在全麻下進(jìn)行，對(duì)全身各器官影響大。如病情進(jìn)展迅速，很快進(jìn)入昏迷甚至腦疝者，血腫較表淺，全身綜合情況較好者可選開(kāi)顱手術(shù);對(duì)于血腫發(fā)展緩慢，位置較深或在皮層重要功能區(qū)者，全身綜合情況較差者，可選鉆孔引流術(shù)。另外，如鉆孔引流術(shù)中出血加重或術(shù)后再出血使病情加重，如患者一般情況允許應(yīng)及時(shí)行開(kāi)顱血腫清除術(shù)。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1]王任直.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京人民衛(wèi)生出版社,2001:336-337.

　　[2]郭偉.高血壓腦出血破入腦室手術(shù)治療方法探討[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007,23(7):1019-1020.

　　[3]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：686- 690.

　　[4]劉少錄.微創(chuàng)顯微手術(shù)治療高血壓腦出血200例分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)學(xué),2006,5(13):75.

　　[5]劉承基.腦血管外科的回顧與展望[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2002,1(1):289-292.

　　[6]宋洋,崔益枷,萬(wàn)青等.高血壓腦出血外科治療的幾個(gè)問(wèn)題(附687例報(bào)告)[J].東南國(guó)防醫(yī)藥,2003,5(5):346-347.