手術(shù)治療無脊髓損傷的胸腰椎骨折療效分析

　　作者：韓興輝 作者單位：山東省平原縣中醫(yī)院,2 5 3 1 0 3

　　【摘要】目的 探討手術(shù)治療無脊髓損傷的胸腰椎骨折的臨床療效。方法 將我院收治的無脊髓損傷的胸腰椎骨折患者60例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30 例，觀察組給予手術(shù)治療，對(duì)照組給予保守治療，比較兩組患者的治療效果。結(jié)果 觀察組的總有效率為，對(duì)照組的總有效率為83.33%，觀察組明顯高于對(duì)照組，兩組比較，差異具有顯著差異性(P<0.05)。結(jié)論 手術(shù)治療無脊髓損傷的胸腰椎骨折效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。
　　【關(guān)鍵詞】無脊髓損傷,胸腰椎骨折,手術(shù)治療,療效

　　胸腰椎骨折是一種臨床常見的脊柱損傷，列脊柱骨折脫位之首，因其位于活動(dòng)度高的腰椎和活動(dòng)度小的胸椎交界點(diǎn)，活動(dòng)相對(duì)較為頻繁， 因此，容易發(fā)生損傷，其發(fā)生率約占整個(gè)脊柱骨折發(fā)生率的90%左右。其中大部分合并有脊髓損傷，也有少部分無脊髓損傷。在治療方法上， 目前對(duì)無脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折存在爭議，如果患者合并有脊髓損傷，原則上應(yīng)該早期做減壓、內(nèi)固定手術(shù)。無脊髓損傷的胸腰椎骨折約占整個(gè)胸腰椎骨折的 33.7%[1]。我院自2009年1月至2012年1月收治60例無脊髓損傷的胸腰椎骨折患者，其中觀察組30例采用手術(shù)治療，并與保守治療的30例比較，取得了很好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 選擇我院自2009年1月至2012年1月收治的無脊髓損傷的胸腰椎骨折患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，其中觀察組男15例，女15例，年齡小18歲，大80歲，平均45歲;受傷到就診時(shí)間4小時(shí)～7天，平均24小時(shí)。損傷節(jié)段：T11 5例，T128例，L1 10 例，L2 3例，L32例，L41例，L51例;致傷原因：高處墜落傷9例，重物砸傷4例，交通事故傷8例，摔傷4例，壓砸傷3例，其它傷2例;按Dennis 分型：爆裂性骨折8例，壓縮性骨折14例，骨折脫位6例，安全帶損傷2 例;對(duì)照組男13例，女17例，小18歲，大80歲，平均44歲;受傷到就診時(shí)間5小時(shí)～6天，平均23小時(shí)。損傷節(jié)段：T11 4例，T128例，L1 9例，L2 4例，L33例，L41例，L51例;致傷原因：高處墜落傷8例，重物砸傷3例，交通事故傷7例，摔傷5例，壓砸傷4例，其它傷3例;按Dennis 分型：爆裂性骨折9例，壓縮性骨折13例，骨折脫位5例，安全帶損傷3 例;所有患者均獲得6～18個(gè)月的隨訪。兩組患者在年齡、性別、就診時(shí)間、損傷節(jié)段、致傷原因以及分型等方面比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。
　　1.2 手術(shù)指征 具備以下三項(xiàng)之一者即可準(zhǔn)備手術(shù)：①車禍或糾紛患者本人強(qiáng)烈要求手術(shù)復(fù)位固定;②腰椎CT片顯示椎體骨折塊后突入椎管內(nèi)≥4 mm;③腰椎cR片顯示椎體高度壓縮≥1/2。
　　1.3 治療方法 觀察組30例采用手術(shù)治療，患者全麻后俯臥于弓形架上，使腹部懸空，采用后正中切口，以傷椎棘突為中點(diǎn)，向兩側(cè)擴(kuò)展，切口長約10～ 14cm。使傷椎及其上下相鄰的椎體棘突、椎板和關(guān)節(jié)突充分顯露出來。在傷椎上下椎體椎弓根處安放4枚椎弓根螺釘。用撐開器撐開椎間隙，再把螺栓擰緊固定好。直到被壓縮的椎體恢復(fù)正常的高度。裝上連接桿，固定兩側(cè)螺栓。進(jìn)釘深度根據(jù)CT及x線片決定。沖洗創(chuàng)面、放引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后囑患者臥床，常規(guī)給予抗菌、止血藥物治療，根據(jù)情況48～ 72小時(shí)后拔除引流管。2周后傷口可以拆線，4周后可以帶上腰背固定帶逐漸下床活動(dòng)。術(shù)后12～18個(gè)月可以取出內(nèi)固定。對(duì)照組給予保守治療，患者入院后立即給予鎮(zhèn)痛劑，通過脊柱X線片確定受傷椎體的位置并在患者背部做標(biāo)記，在胸腰椎后背骨折部位處橫墊一高軟枕，約20c m×l5c m×10c m，在1周內(nèi)根據(jù)患者大耐受疼痛程度逐漸升高枕墊高度，傷后1周開始就可以在床上進(jìn)行5點(diǎn)式的腰背肌功能鍛煉，2周后改用三點(diǎn)式腰背肌功能鍛煉，每天堅(jiān)持，鍛煉過程要循序漸進(jìn)，保持臥床2個(gè)月，堅(jiān)持使用1～2個(gè)月復(fù)位后高度的矯形枕墊。鍛煉的次數(shù)和強(qiáng)度以患者能忍受為原則，1～2個(gè)月后拍片觀察骨折復(fù)位與愈合情況，可穿戴過伸腰背的固定帶適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，腰背固定帶可佩戴至傷后3～6個(gè)月。
　　1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患者感覺胸腰部不適基本消失，胸腰部活動(dòng)功能完全或基本恢復(fù)，攝片檢查大部分受壓縮的椎體恢復(fù)正常形態(tài)， 骨折愈合;有效：有輕微的胸腰痛或者活動(dòng)時(shí)感覺胸腰痛，攝片檢查胸腰段椎體形態(tài)比治療前有所改善，骨折基本愈合;無效：胸腰部仍然疼痛，攝片檢查局部畸形無改變，胸腰部活動(dòng)受限。
　　1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，并以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2 結(jié)果

　　觀察組的總有效率為，對(duì)照組的總有效率為83.33%，觀察組明顯高于對(duì)照組，兩組比較，差異具有顯著差異性(P<0.05)。見表1。
　　表1 兩組患者的臨床療效比較

　　注：差異具有顯著差異性(P<0.05)。
　　3 討論

　　老年患者多有骨質(zhì)疏松，即使受到輕微的外力，也有可能引起胸腰椎骨折發(fā)生。因此，臨床上對(duì)于高處墜落傷、復(fù)合傷的患者必須常規(guī)采取胸腰椎X線攝片，因?yàn)椴糠譄o脊髓損傷的胸腰椎骨折患者，受傷早期行走、活動(dòng)沒有影響，不容易引起患者及醫(yī)護(hù)人員的重視，實(shí)際有可能存在脊髓損傷，所以即使沒出現(xiàn)癥狀也要多觀察一段時(shí)間，以免漏診， 導(dǎo)致病情加重而延誤治療。1983年，Denis 提出了前柱、中柱、后柱的“三柱理論”，將比較嚴(yán)重的胸腰椎骨折分為爆裂性骨折、壓縮性骨折、安全帶損傷和骨折脫位4種類型，[2]。隨著脊椎內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展， 胸腰椎骨折治療的目的是使脊柱的解剖結(jié)構(gòu)完全或基本恢復(fù)，重建脊柱的完整性和穩(wěn)定性，使神經(jīng)組織減壓，從而恢復(fù)胸腰椎的其功能， 所以對(duì)合并脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者，越來越多的臨床醫(yī)生采取早期手術(shù)。但無脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折至今沒有一致的意見。胸腰椎是胸椎與腰椎間的移行區(qū)，這一區(qū)域正好位于胸椎與腰椎之間，而胸椎活動(dòng)度較小、穩(wěn)定性較強(qiáng)，腰椎活動(dòng)度較大、穩(wěn)定性相對(duì)較差，因此，胸腰椎骨折作為椎體骨折中較為常見的類型，所產(chǎn)生的應(yīng)力集中使得胸腰椎更容易發(fā)生損傷，伴隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷進(jìn)步與脊柱生物力學(xué)研究的不斷深入，治療無脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折方法各有選擇， 大多數(shù)主張應(yīng)首先考慮骨折的穩(wěn)定性，尤其是無脊髓神經(jīng)功能損害的胸腰椎骨折穩(wěn)定程度。對(duì)于無脊髓神經(jīng)損傷或者脊髓神經(jīng)損傷輕微，且相對(duì)穩(wěn)定的胸腰椎骨折患者，可以給予保守治療，也能取得較好的效果。對(duì)無神經(jīng)損害的爆裂性骨折作比較研究后認(rèn)為，手術(shù)治療療效要優(yōu)于保守治療。在選擇手術(shù)治療還是保守治療時(shí)，要根據(jù)傷情和檢查結(jié)果。目前，越來越多的學(xué)者認(rèn)為保守治療不能使脊柱得到解剖復(fù)位，患者不能早期進(jìn)行活動(dòng)，所以認(rèn)為手術(shù)治療比保守治療有更好的長期療效。一般來說，對(duì)于穩(wěn)定性骨折，原則上應(yīng)該采取保守治療，單純的前柱或后柱損傷可視為穩(wěn)定性骨折，骨折穩(wěn)定性的判斷主要是根據(jù)De n i s的三柱理論。凡中柱損傷均為不穩(wěn)定骨折，對(duì)于不穩(wěn)定型胸腰段骨折、Chance骨折等應(yīng)盡早手術(shù)，以保護(hù)脊髓神經(jīng)的功能，改善預(yù)后。由于個(gè)體差異， 椎管發(fā)育較小者則放寬手術(shù)指征。臨床上治療胸腰椎骨折手術(shù)方法有許多種，包括前入路、后入路、前后聯(lián)合入路以及微創(chuàng)手術(shù)，近年來后路內(nèi)固定技術(shù)在固定與融合范圍上取得較大的進(jìn)展，前路手術(shù)椎管減壓效果比較好，預(yù)后滿意，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)較快，容易重建脊柱正常的序列，并且能有效的糾正后凸畸形，但前路手術(shù)的釘扳系統(tǒng)及釘棒系統(tǒng)對(duì)脊柱的抗旋轉(zhuǎn)能力較差，也給操作帶來一定的難度，并且創(chuàng)傷大，手術(shù)持續(xù)時(shí)間長，出血量相對(duì)較多，運(yùn)用上有一定的限制。而后路手術(shù)操作相對(duì)比較容易，出血量少，對(duì)身體創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)較快，椎弓根固定系統(tǒng)可以重建椎體正常的高度，保持脊柱的穩(wěn)定性，維持腰椎生理曲度，減少了頑固性腰背痛及神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)，有利于骨組織的恢復(fù)，減少了臥床時(shí)間及護(hù)理量，是目前多數(shù)臨床醫(yī)生的佳選擇。并且，手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)是可以盡快重建胸腰椎結(jié)構(gòu)、恢復(fù)胸腰椎的穩(wěn)定性，使患者能早期活動(dòng)，方便護(hù)理，避免或減少脊髓神經(jīng)繼發(fā)性損傷的危險(xiǎn)，防止長期臥床引發(fā)的壓瘡、肺部感染等各種并發(fā)癥，有利于多發(fā)骨折患者早期恢復(fù)正常的生活自理和工作，避免晚期神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，因此，手術(shù)治療被越來越多的患者所接受。脊柱骨折復(fù)位內(nèi)固定只能提供暫時(shí)的穩(wěn)定，由于骨折后的椎體呈“蛋殼樣”改變，骨折間隙生成的疤痕組織對(duì)骨折愈合有一定影響，影響脊椎后期的穩(wěn)定性。手術(shù)方法的選擇取決于患者的損傷類型，首先醫(yī)生要熟練掌握手術(shù)方法，選擇佳的手術(shù)方案，避免或降低手術(shù)并發(fā)癥，是脊柱外科醫(yī)生要解決的基本的也是重要的問題，不同手術(shù)方法的療效還需要臨床上進(jìn)一步的隨機(jī)化對(duì)照研究來比較。根據(jù)上述研究表明，觀察組的總有效率為，對(duì)照組的總有效率為83.33%，觀察組明顯高于對(duì)照組，兩組比較，差異具有顯著差異性(P<0.05)。綜上所述，我們認(rèn)為無脊髓損傷胸腰椎骨折也要多觀察，爭取早期診斷，使患者得到合理的治療，大限度地恢復(fù)患者的活動(dòng)功能，提高生活質(zhì)量，減少病殘率。而手術(shù)治療無脊髓損傷的胸腰椎骨折效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1] 陳應(yīng)超，李健.胸腰椎爆裂骨折的治療和展望[J].中國矯形外科雜志， 2010，18(2)：132-136.

　　[2] 劉青林， 錢銳， 陳榮春，等..胸腰椎骨折椎弓根內(nèi)固定治療體會(huì)[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志 2011，19(10)： 1761-1761.