急性酒精中毒合并顱腦損傷326例診治體會(huì)

　　作者：陳爭(zhēng)光,蔡林祥,趙海波,王石林,李雪峰　　作者單位：云南省瀘西縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科,652400

　　[摘要]目的總結(jié)急性酒精中毒合并顱腦損傷患者的診治體會(huì)。方法 對(duì)2004年1月至2007年12月收治的急性酒精中毒合并顱腦損傷患者326例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果病情好轉(zhuǎn)并無不良反應(yīng)254例。外科手術(shù)治療79例。死亡29例，合并多臟器損傷17例，腦疝及腦干損傷48例，脊柱脊髓損傷25例。結(jié)論 本地急性酒精中毒合并顱腦損傷的發(fā)病率呈遞增趨勢(shì)，應(yīng)重視院前急救及早期、及時(shí)處理，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，避免漏診、誤診，降低致死、致殘率。
　　[關(guān)鍵詞] 酒精中毒;顱腦損傷

　　一次大量飲酒后可致急性酒精(乙醇)中毒，俗稱醉酒。急性酒精中毒后外傷的事情很常見，其中急性酒精中毒合并顱腦損傷的發(fā)病率近幾年來呈遞增趨勢(shì)。2004年1月至2007年12月接診酒后顱腦損傷326例?，F(xiàn)對(duì)其診治進(jìn)行總結(jié)分析如下。
　　1　臨床資料

　　1.1　一般資料　本組326例中，男性257例，女性69例;年齡16～76歲，平均34歲。傷前均有一次大量飲酒史，飲酒量均在200ml以上，部份病人飲用了混合酒類。致傷原因主要為交通事故、斗毆、摔傷、高處墜落等。開放性損傷215例，閉合性損傷111例。傷后30分鐘內(nèi)就診127例，30～60分鐘81例，2～24小時(shí)92例，>24小時(shí)26例。
　　1.2　體格檢查　326例呼氣和嘔吐物有明確酒精的氣味，頭皮挫裂傷267例，頭皮血腫126例，開放性腦損傷23例，頭皮撕脫傷29例。煩躁156例，嘔吐288例，不同程度意識(shí)障礙94例，雙側(cè)瞳孔不等大伴對(duì)光反射消失65例，癲癇17例，偏癱36例。
　　1.3　輔助檢查　全部常規(guī)行頭顱CT掃描，其中顱蓋骨折159例，顱底骨折78例，腦挫裂傷86例，蛛網(wǎng)膜下腔出血89例，顱內(nèi)積氣57例，硬膜外血腫52例，硬膜下血腫41例，腦內(nèi)血腫46例，小腦挫裂傷13例，小腦內(nèi)血腫9例，腦干出血4例。
　　1.4　診斷與治療　頭皮裂傷立即行清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后加壓包扎;對(duì)較大面積頭皮血腫行加壓包扎。對(duì)煩躁不配合查體及治療患者謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜劑。對(duì)輕度酒精中毒和(或)存在意識(shí)障礙患者早期給予納洛酮0.8～1.6mg，再根據(jù)輔助檢查結(jié)果結(jié)合臨床表現(xiàn)決定后續(xù)治療。輕度酒精中毒和(或)輕度腦外傷患者酒醒后一般不再給藥。嚴(yán)密觀察病情變化，生命體征、意識(shí)、瞳孔直徑及對(duì)光反射等;對(duì)確定腦損傷患者行格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS);必要時(shí)行血?dú)夥治?、腎功、電解質(zhì)測(cè)定及動(dòng)態(tài)頭顱CT檢查。對(duì)顱腦損傷不重但系重度酒精中毒患者早期行催吐、洗胃;針對(duì)不同顱腦損傷類型、程度在保持呼吸道通暢、維持有效通氣的前提下及時(shí)給予脫水、止血、抗感染、預(yù)防癲癇、低溫、激素、外科手術(shù)及其他對(duì)癥治療。
　　1.5　結(jié)果　輕、中度酒精中毒合并輕度顱腦損傷257例經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)無不良反應(yīng)后離院。其余69例患者中，外科手術(shù)治療45例，GOS評(píng)分：恢復(fù)良好21例，中殘9例，重殘2例。死亡15例(死亡率4.6‰)，死亡原因：腦疝及腦干損傷4例，脊柱脊髓損傷3例，合并多臟器損傷8例。
　　2　討論

　　2.1　患者概況及社會(huì)因素　酒后顱腦損傷臨床較常見，國(guó)外報(bào)道在顱腦外傷中所占比例更是高達(dá)30%～50%[1]。西南地區(qū)居民中少數(shù)民族人口相對(duì)較多，性格豪放，日常喜好飲酒，多數(shù)人接受教育水平總體不及東部沿海發(fā)達(dá)省份，飲酒過量后多數(shù)人難以自制。現(xiàn)今社會(huì)夜生活場(chǎng)所較多，人員相對(duì)密集，酒后因雙方發(fā)生口角而大打出手甚至群毆致傷現(xiàn)象屢見不鮮。且多為酒瓶、煙灰缸、座椅等硬物直接攻擊對(duì)方頭面部等重要部位。
　　2.2　重視院前急救及急診早期處理　在現(xiàn)場(chǎng)急救及后送的過程中，首先要確保呼吸道通暢，昏迷病人應(yīng)取側(cè)俯臥位，及時(shí)清除口、鼻、氣管內(nèi)的血液、嘔吐物或分泌物，嘔吐時(shí)將病人頭部偏向一側(cè)以防誤吸，必要時(shí)行氣管插管[2]。迅速采取有效措施止血，有休克指征者及時(shí)給予抗休克治療,維持生命體征平穩(wěn)。在對(duì)傷情尚未作出全面評(píng)估前不宜盲目行清創(chuàng)縫合術(shù)，必須注意對(duì)開放性腦損傷患者檢查創(chuàng)口時(shí)禁止用探針或鑷子向深處探查，以免引起顱內(nèi)出血和增加顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)，應(yīng)對(duì)外露的腦組織給予保護(hù);創(chuàng)口內(nèi)存在有深在的碎骨片和(或)異物時(shí)，不要在檢查時(shí)隨便取出，以免引起出血[3]。早期、足量使用納洛酮。經(jīng)過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐表明，對(duì)急性酒精中毒，納洛酮能明顯縮短蘇醒期，對(duì)于輕、中度酒精中毒一般在給藥2小時(shí)內(nèi)即可清醒，療效確切[4]。一般在納洛酮使用3小時(shí)后意識(shí)仍未恢復(fù)甚至惡化的患者應(yīng)多考慮較重腦損傷。
　　2.3　動(dòng)態(tài)CT檢查　無論何種類型的顱腦損傷，均應(yīng)常規(guī)行頭顱CT。高度重視反復(fù)全面仔細(xì)查體，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無合并其他臟器損傷，盡早制定確切的治療方案。顱腦外傷后72小時(shí)內(nèi)是血腫高發(fā)期，故必要時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)行頭顱CT檢查，有利于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫。對(duì)顱腦損傷性保守治療的患者，動(dòng)態(tài)CT監(jiān)測(cè)可以及時(shí)掌握顱內(nèi)損傷變化情況，以便為進(jìn)一步處理贏得寶貴時(shí)間。
　　2.4　謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜劑　顱腦損傷患者在病情觀察期間原則上禁止使用鎮(zhèn)靜藥物，以免掩蓋病情。酒精中毒患者因酒精對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，鎮(zhèn)靜劑也應(yīng)慎用。但對(duì)煩躁不安不配合診治患者可在納洛酮大劑量使用的基礎(chǔ)上適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，并密切觀察生命體征變化，警惕掩蓋顱內(nèi)出血癥狀。鎮(zhèn)靜藥物選擇以作用時(shí)間短且不會(huì)引起呼吸抑制藥物為佳，如異丙嗪、地西泮等。
　　2.5　嚴(yán)密觀察病情變化，避免漏診、誤診　避免未經(jīng)詳細(xì)詢問病史及全面檢查而盲目作出診斷;醉酒后神志不清與腦損傷后的意識(shí)障礙早期往往難以鑒別，也易造成漏診，甚至誤診。酒后顱腦損傷患者的預(yù)后多取決于腦損傷的程度，所以救治應(yīng)以腦損傷為重點(diǎn)。重度酒精中毒后昏迷可掩蓋腦損傷的傷情，尤其當(dāng)存在閉合性顱腦損傷時(shí)易延誤診斷甚至造成漏診、誤診。在急性酒精中毒癥狀尚未完全解除時(shí)，應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行全面體格檢查，加強(qiáng)對(duì)酒后意識(shí)不清癥狀的動(dòng)態(tài)觀察，仔細(xì)檢查頭皮有無損傷、血腫，瞳孔變化及肢體活動(dòng)情況等。若難以鑒別時(shí)應(yīng)及時(shí)行頭顱CT掃描予以確診，避免因酗酒及酒后昏睡未及時(shí)行頭顱CT掃描而被漏診、誤診。對(duì)外地農(nóng)民工、衣衫襤褸者等經(jīng)濟(jì)不富裕的患者尤應(yīng)充分注意，因?yàn)樗麄冇胁《嗖荒芗皶r(shí)來院檢查、治療或由于方言、文化程度限制以及其他病史陳述不詳，更易引起漏診、誤診。酒后顱腦損傷患者躁動(dòng)不安時(shí)亦應(yīng)考慮尿潴留的可能性，查體時(shí)應(yīng)予注意，必要時(shí)留置導(dǎo)尿。另外需要指出的是，對(duì)經(jīng)過檢查確定存在顱腦損傷的患者GCS評(píng)分要在患者酒精中毒癥狀完全解除后才具有臨床意義。
　　2.6　重視酒精中毒合并顱腦損傷的治療　治療應(yīng)抓重點(diǎn)，即存在顱內(nèi)出血的閉合性顱腦損傷。對(duì)意識(shí)障礙程度較輕、顱內(nèi)血腫及腦挫裂傷、腦水腫范圍較小者可在顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)、動(dòng)態(tài)CT觀察下給予保守治療，但在觀察過程中病情一旦惡化則應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT決定下一步治療方案。對(duì)開放性腦損傷應(yīng)立即手術(shù)，由開放傷口變閉合傷口。對(duì)較大的顱內(nèi)血腫及嚴(yán)重的腦挫裂傷、腦水腫患者，必須早期診斷早期治療，立即行開顱清除血腫或減壓手術(shù)，毋須等待酒精中毒癥狀的完全解除。對(duì)存在各型顱腦損傷患者應(yīng)在保持氣道通暢的前提下酌情常規(guī)給予脫水、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、止血、抗感染、抗癲癇、低溫、激素等治療。同時(shí)可早期應(yīng)用擴(kuò)張腦血管、改善腦部血液循環(huán)、增加腦血流量藥物如尼莫地平預(yù)防繼發(fā)性腦損害，是治療酒后顱腦外傷的重要措施之一。
　　【參考文獻(xiàn)】
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