腎盂膀胱皮下淺行輸尿管旁路分流術在輸尿管梗阻患者中的應用

　　作者：楊志國,趙海東,劉永江,陳薇,宋偉平　　作者單位：100089　北京，解放軍空軍航空醫(yī)學研究所附屬醫(yī)院泌尿外科

　　【關鍵詞】 腎盂膀胱皮下淺行輸尿管旁路分流術 輸尿管梗阻
　　2008年6月至2010年6月我院收治了12例輸尿管本身或毗鄰部位晚期腫瘤造成梗阻的患者，并對這一組病例進行了輸尿管旁路(bypass)支架體內(nèi)引流，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。
　　一、資料與方法

　　1. 一般資料：選擇腫瘤引起的12例輸尿管梗阻患者，年齡49～86歲，平均57.2歲。男7例，女5例，單側8例、雙側4例，共16側輸尿管病變。其中結腸癌術后復發(fā)盆腔或腹膜后淋巴結轉移5例(單側3例、雙側2例);輸尿管晚期腫瘤4例;膀胱三角區(qū)腫瘤侵犯輸尿管末端3例(單側1例、雙側2例)。所有病例均有不同程度的腎積水及血肌酐升高，腎盂擴張1.9～3.7 cm，平均2.4 cm，血肌酐102.3～740.1 μmol/L，平均(232.2±18.1)μmol/L。所選擇的病例有下述情況已不具備開放手術解除梗阻的身體條件：(1)輸尿管梗阻發(fā)現(xiàn)時腫瘤已經(jīng)晚期或存在局部浸潤或遠處器官淋巴結轉移，無法行腫瘤手術;(2)至少已經(jīng)有1次以上的手術病史，病變區(qū)黏連嚴重使得再次手術異常困難;(3)高齡或同時存在較為嚴重的心血管內(nèi)科問題的高?；颊?。
　　2. 手術方法：基礎加硬膜外麻醉或局部浸潤麻醉，先取側臥位，選用德國巴德公司產(chǎn)輸尿管分流支架套件(Ureteral bypass Set 9 F 54 cm)。超聲腎盂定位，一般選在12肋下緣腋后線為穿刺點，切開皮膚1.5 cm后經(jīng)皮穿刺造瘺，穿刺針通過腎后外側經(jīng)腎實質進入腎收集系統(tǒng)，取出針芯見有尿液流出后將斑馬導絲經(jīng)針鞘引入收集系統(tǒng)，擴張管沿導絲擴張后將分流管頭端經(jīng)擴張通道送入腎盂內(nèi)[1]，C型臂機監(jiān)視造影下調(diào)整引流管盤曲至合適位置，然后以該造瘺口為起點，套管針沿側腰及腹壁皮下斜向潛行穿刺至恥骨聯(lián)合上2 cm處預先切口位置并穿出，退出套管針芯，把支架管尾端在導絲引導下經(jīng)套管針鞘經(jīng)腹壁皮下從恥骨聯(lián)合上方切口引出，拔出皮下穿刺針鞘，改為平臥位，常規(guī)膀胱穿刺造瘺下把分流支架管尾端插入膀胱內(nèi)。術后留置雙腔氣囊尿管24～48 h。術后對患者進行了超聲和CT等影像學以及腎功能隨訪。
　　二、結果
　　16個輸尿管分流支架順利放置于目標位置，單側組手術操作時間25～46 min，平均32 min;雙側組38～74 min，平均52 min。平均隨訪4.2個月，到目前為止長生存病例已經(jīng)23個月。有2例分別在術后10個月及12個月因支架管堵塞各更換了一次支架管。
　　支架管經(jīng)過部位皮下沒有不適或異物感，手術后沒有加重膀胱刺激癥狀，除3例術前就存在著明顯的肉眼血尿外，余患者輕度的肉眼血尿在術后的1～8 h后均消失。有1例術后13 d腎造瘺穿刺部位皮膚切口少許漏尿，分析與引流管欠通暢有關，遂將該尾端支架管從造瘺口拉出成為腎外引流。
　　腎積水的恢復情況隨梗阻解除前腎盂擴張程度有所不同，病程短、腎盂擴張輕的病例術后腎積水完全消失8例，余下幾例積水程度明顯減輕。所有患者術后沒出現(xiàn)明顯的尿路感染。血肌酐水平術前為(232.1±18.1)μmol/L，到術后1、4周時復查分別降至(137.2±20.3)μmol/L及(115.2±17.1)μmol/L。
　　三、討論
　　輸尿管本身或毗鄰輸尿管的晚期腫瘤都可能造成上尿路嚴重梗阻導致腎積水，對這樣一些患者恢復尿液引流是臨床經(jīng)常遇到的問題[2]，但當腫瘤進展到晚期階段許多患者已經(jīng)失去了開放手術的身體條件，逆行置入雙J管也可能由于梗阻嚴重或輸尿管口難以辨認而難以成功[3]。對腹腔或盆腔惡性腫瘤壓迫導致的輸尿管梗阻的處理是臨床的一個挑戰(zhàn)，晚期腫瘤造成的輸尿管梗阻預后較差，平均生存期只有3～7個月。這種極差的預后也突顯了提高生活質量為主要目的治療原則的重要性[4]。尤其許多患者經(jīng)受了多次手術以及長時間放化療后，解除輸尿管梗阻的任何手術操作都是極其困難的，或者患者根本就拒絕接受手術治療，標準的腎穿刺造瘺外引流對一些生活不能自理的晚期腫瘤患者護理上是極其不便的。探索一種尿路內(nèi)引流的方法對改善患者的生活質量顯得尤為必要。
　　輸尿管旁路分流術曾被用于輸尿管腫瘤化療階段的臨時旁路引流，以期腫瘤縮小、輸尿管引流通暢后拔除支架管，并取得了預期的效果[5]。有學者把該方法用于移植腎輸尿管壞死病例，術后隨訪2.5年未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥[6-7]。本組12 例臨床輸尿管旁路皮下支架引流體會有以下幾條：(1)該項技術操作上不復雜，借助超聲及X線機引導下很容易完成;(2)放支架的過程對患者創(chuàng)傷小，甚至可以在局麻下完成，因此這種微創(chuàng)操作容易被晚期腫瘤患者接受;(3)支架管的材質與皮下組織的相容性好，管壁不容易產(chǎn)生結石，患者皮下隧道處一般不會有明顯不適感;(4)支架管根據(jù)患者生存時間的長短可以多次更換，且更換比較方便，在超聲下或X線監(jiān)視下就可以完成，使得替代輸尿管成為可能;(5)在一定病例的經(jīng)驗積累下，可以進一步擴大其應用范圍，甚至可以用于復雜難以手術解除的輸尿管梗阻的某些非腫瘤患者。
　　綜上所述，輸尿管旁路支架引流操作方法簡單，是一種微創(chuàng)技術，可用于輸尿管本身或毗鄰部位晚期腫瘤所致梗阻病例的引流，改善了患者生活質量，避免了傳統(tǒng)的開放手術的損傷或造瘺外引流給患者帶來的護理困難。
　　【參考文獻】
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