股骨重建釘治療同側(cè)股骨干骨折合并股骨頸骨折

　　 作者：劉春風(fēng),劉超群,劉進(jìn)煉,周青,周耀東,陳豪 作者單位：蘇州九龍醫(yī)院骨科,江蘇蘇州,215021

　　【摘要】目的 評價Russell-Taylor股骨重建釘治療同側(cè)股骨干合并股骨頸骨折的臨床療效。方法 對2006年11月至2010年01月有完整臨床資料的13例采用Russell-Taylor股骨重建釘治療同側(cè)股骨干合并股骨頸骨折患者進(jìn)行回顧性分析。其中男10例，女3例;年齡19～55歲，平均35歲。結(jié)果 13例患者平均隨訪22(13~29)個月，全部股骨干和股骨頸骨折均獲得骨性愈合。術(shù)后未出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死。無內(nèi)固定物失效或感染等并發(fā)癥，采用 Sanders髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后功能評分，11例，2例良好。結(jié)論 采用股骨重建髓內(nèi)釘治療同側(cè)股骨干合并股骨頸骨折，效果可靠，并發(fā)癥少，療效滿意。
　　【關(guān)鍵詞】股骨干骨折,股骨頸骨折,股骨重建釘
　　股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折多由高能量損傷所致，據(jù)資料統(tǒng)計其發(fā)生率為1%-9 %(1～3)。近年來隨著高能量損傷的增多，其發(fā)生率有增高的趨勢。對于骨科醫(yī)生來講，此類骨折的診斷及治療仍是個棘手的問題。我院自2006年11月至 2010年01月應(yīng)用 Russel-Taylor股骨重建釘治療這類骨折共13例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1一般資料 本組13例中男性10例，女性3例，年齡19～55歲，平均年齡35歲。閉合性骨折11例，開放性骨折2例(按 Gustilo分型為I型)。左側(cè)肢體8例，右側(cè)肢體5例。致傷原因;車禍傷9例，高空墜落傷3例，重物砸傷l例。合并顱腦外傷3例，合并胸部損傷2例，合并同側(cè)髕骨骨折2例，合并同側(cè)股骨外側(cè)髁骨折一例。按AO/AS1F分類，股骨干骨折B型9例(Bl型5例，B2型2例，B3型2例)，C型4例 (Cl、C2型各2例)。股骨頸骨折按Garden分型I型5例、II型3例，III型3例，IV型2例。
　　1.2治療方法 本組病例均采用施樂輝Russel-Taylor股骨重建釘治療，直徑為10～l1.5mm，長度320~380mm。術(shù)前對患者全身情況進(jìn)行全面評估，常規(guī)行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，病情平穩(wěn)后手術(shù)。手術(shù)距受傷時間為2～10d。手術(shù)方法：靜吸復(fù)合麻醉下，患者取仰臥位，置于骨科牽引床上，先通過牽引閉合復(fù)位股骨干骨折，C型臂X線機(jī)透視下確定復(fù)位滿意。手術(shù)入路取股骨大轉(zhuǎn)子近端5cm為起點(diǎn)，向近側(cè)作縱行切口，C型臂X線機(jī)透視下自梨狀窩開孔，順行置人導(dǎo)針，直至股骨干骨折近端。復(fù)位滿意后將導(dǎo)針繼續(xù)打入通過骨折線進(jìn)入股骨遠(yuǎn)端，按操作程序由小到大擴(kuò)髓，選擇長度和直徑合適的Russel-Taylor股骨重建釘，循導(dǎo)針方向置人股骨重建髓內(nèi)針，調(diào)整髓內(nèi)針打入深度，同時盡量復(fù)位股骨頸骨折，C型臂X線機(jī)透視股骨頸骨折復(fù)位滿意，遠(yuǎn)端擰入2枚鎖釘.復(fù)位股骨頸骨折，在C型臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后，在近端導(dǎo)向器引導(dǎo)下，置人2枚股骨頸拉力螺釘同時鎖定骨折近端。在遠(yuǎn)端導(dǎo)引器引導(dǎo)下置入遠(yuǎn)端兩枚鎖釘，后用C臂機(jī)透視確認(rèn)兩處骨折復(fù)位滿意后關(guān)閉切口。對小部分難以閉合復(fù)位的B型骨折及C型骨折作有限切開復(fù)位(不要求解剖復(fù)位，但一定要恢復(fù)下肢長度及力線，糾正旋轉(zhuǎn)成角移位)。
　　2 結(jié)果

　　本組手術(shù)時間90～220 min，平均140 min，失血量(包括術(shù)后引流量)350~1 400 mL，平均850 mL，平均輸血量280mL。隨訪時間13~29個月，平均22個月。全部股骨干骨折和股骨頸骨折獲得骨性愈合，其中1例患者在術(shù)后4月因股骨干處骨痂無明顯生長行髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端動力化術(shù)，再次手術(shù)后8月骨折愈合。13例患者術(shù)后至隨訪結(jié)束時均未出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死。無內(nèi)固定物斷裂、松動或感染等并發(fā)癥，有 6例患者發(fā)生髖部異位骨化，但對患肢功能無影響。隨訪結(jié)束時，采用Sanders髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后的功能評分，13例患者中，11例髖關(guān)節(jié)功能，2例良好。
　　3 討論

　　3.1骨折特點(diǎn) 股骨干骨折并同側(cè)股骨近端骨折(包括股骨頸 或轉(zhuǎn)子間骨折)屬于復(fù)雜股骨骨折，一般由高能量創(chuàng)傷引起，其中包括車外傷、高處墜落等嚴(yán)重暴力傷。此損傷機(jī)理可概括為“沿股骨干的縱向擠壓傷” [4,5]，強(qiáng)大暴力撞擊于屈曲的膝部，沿股骨干向上傳導(dǎo)，導(dǎo)致股骨干骨折，故此類骨折常合并髕骨骨折及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置損傷。因受傷時大部分碰撞能量在股骨干處釋放，故股骨干骨折多為粉碎性且伴有明顯移位。正常股骨干骨折存在前外側(cè)生理彎曲，其凸側(cè)的頂點(diǎn)承受的力矩大，易發(fā)生骨折，故此類骨折多位于股骨干中段。如此時髖關(guān)節(jié)屈曲并稍外展而相對穩(wěn)定，股骨干骨折后，殘余暴力有可能通過股骨干傳達(dá)到股骨頸引起骨折。由于大部分能力已在股骨干處釋放，股骨頸處承受的力矩較小，故骨折多為非粉碎性的，部分可為無明顯移位的。
　　由于本類骨折多為高能量損傷，常合并其他部位損傷，以及股骨干粉碎性骨折，患肢明顯短縮、外旋，而股骨頸部位無明顯癥狀，故常導(dǎo)致延遲診斷甚至漏診。文獻(xiàn)報道，大約有30%～40%的漏診率[6,7]。為了減少漏診的發(fā)生，對高能量損傷應(yīng)進(jìn)行全面系統(tǒng)檢查并常規(guī)加攝髖正位片;必要時行髖部CT檢查以明確髖部損傷。
　　3.2同側(cè)股骨干股骨頸骨折的治療 對于股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的治療，應(yīng)早期手術(shù) ，堅強(qiáng)內(nèi)固定，盡早功能鍛煉。股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折的治療方法有很多種[8,9]。一類方法是對兩處骨折分別處理 ，對于股骨干骨折，大多利用鋼板、順行或逆行髓內(nèi)釘?shù)裙潭?，而對于股骨頸骨折，大多利用多枚克氏針、股骨頸螺紋釘及角鋼板等行內(nèi)固定。另一類方法：股骨建釘同時固定股骨頸及股骨干。
　　股骨頸骨折多枚釘固定技術(shù)要求在進(jìn)針方向上多數(shù)學(xué)者主張低角度進(jìn)針(與股骨干成 135°～155°) ,這樣有利于斷端加壓且增強(qiáng)了抗剪力。多釘固定的數(shù)量一般為二至四枚。研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)固定物在貼近后側(cè)有皮質(zhì)骨支持處置入比鉆入僅有松質(zhì)骨的中心位置明顯提高了固定的穩(wěn)定性[10,11]。Russell-Taylor股骨重建釘主釘與股骨頸鎖釘成135°，且主釘于梨狀窩進(jìn)針，鎖釘可更貼近后側(cè)骨皮質(zhì)，更能有效控制股骨頸骨折成角、短縮及旋轉(zhuǎn)移位。Russel-Taylor股骨重建釘在治療同側(cè)股骨頸及股骨干骨折中還有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)通過間接閉合復(fù)位髓內(nèi)固定，保護(hù)骨折斷端的血運(yùn)，降低感染率及減少術(shù)中出血;(2)可用一種內(nèi)固定同時固定兩處骨折，對股骨干形成中心固定;(3)遠(yuǎn)端兩枚鎖釘可靜力或動力固定，利于骨折愈合;(4)可早期進(jìn)行功能鍛煉。
　　但是，我們發(fā)現(xiàn)在手術(shù)操作過程中也發(fā)現(xiàn)Russel-Taylor股骨重建釘有一些不足之處：(1)重建釘進(jìn)針點(diǎn)需準(zhǔn)確，否則可能導(dǎo)致股骨頸骨折，髖內(nèi)、外翻等并發(fā)癥;(2)于股骨頸中正確地平行插入2枚螺釘有一定難度，尤其對于身材矮小的中老年女性，術(shù)中需反復(fù)調(diào)整螺釘位置，在這個過程中，初的復(fù)位可能丟失，不但增加手術(shù)時間及患者術(shù)中出血量，也增加了術(shù)中醫(yī)務(wù)人員的放射線接觸時間;(3)股骨重建髓內(nèi)釘近端2枚鎖定釘對股骨頸骨折斷端沒有加壓作用;(4)術(shù)后髖部發(fā)生輕重不等的異位骨化。
　　總之，采用股骨重建髓內(nèi)釘治療同側(cè)股骨干合并股骨頸骨折，效果可靠，并發(fā)癥少，療效滿意。
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