腹膜后腔入路腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)20例

　　作者：趙彥軍,張學軍　　作者單位：河南，內(nèi)黃縣中醫(yī)院外科(△通訊作者)

　　腎囊腫性疾病是一種常見病。微創(chuàng)治療技術(shù)出現(xiàn)以前，開放腎囊腫去頂術(shù)是治療腎囊腫性疾病的金標準。開放手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復慢，目前逐漸為腔鏡下腎囊腫切除去頂術(shù)所取代。2005 年6月至2008年10月我院行腹膜后腔入路腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)20 例，長期隨訪療效滿意，現(xiàn)報告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 本組20 例患者中，男12 例，女8 例,年齡31～73 歲,平均47.5歲,右腎囊腫12例,左腎8例，腎上極7例，中極1例，下極12例。囊腫直徑5～12 cm，平均7.5 cm。所有病例術(shù)前均行泌尿系超聲，靜脈腎盂造影，腎臟CT平描+增強檢查明確囊腫大小、位置、數(shù)量及與腎臟集合系統(tǒng)的關(guān)系。術(shù)前常規(guī)檢查出、凝血時間和心、肺功能。
　　1.2 手術(shù)方法 所有病例均經(jīng)后腹膜后腔途徑完成。氣管插管全身麻醉，健側(cè)90°臥位,腰橋略墊高,術(shù)前留置導尿管。腋中線髂嵴上2～3 cm切開皮膚1.5~2.0 cm,用組織剪鈍性和銳性分離皮下組織和肌肉，用食指尖分出一腔隙,手指擴張腹膜后腔，置入自制氣囊,注水400～500 ml,3～5 min后取出,在手指引導下分別于腋后線、腋前線肋緣下各放置5 mm Trocar,腋中線髂嵴上放置10 mm Trocar并置入30°腹腔鏡，注入CO2,氣腹壓力12～15 mm Hg。在腰大肌前用吸引器、電剪打開Gerata’s筋膜，沿腎臟表面游離囊腫，顯露囊腫全貌，用電鉤切開囊壁,吸引器吸凈囊液，距腎實質(zhì)5 mm切除囊壁,邊電切邊電凝，多發(fā)性囊腫者切除所有囊腫，合并感染者用稀碘伏反復沖洗創(chuàng)面,所有病例均放置引流管，切除囊壁送病檢。
　　2 結(jié)果

　　所有手術(shù)均在后腹膜后腔入路腹腔鏡下順利完成,手術(shù)時間30～90 min,平均35 min。術(shù)中出血量10～80 ml,平均30 ml,術(shù)中吸出囊液120～400 ml，術(shù)后平均住院時間3～10天。術(shù)后患者均未使用鎮(zhèn)痛劑，術(shù)后6～12 h拔除尿管。病理報告均為良性病變。20例術(shù)后隨訪8～48個月，超聲復查均未見囊腫復發(fā)。
　　3 討論

　　我院在未開展腹膜后腔入路腹腔鏡手術(shù)前，多采用經(jīng)皮穿刺抽去囊腫內(nèi)液體后注入無水酒精的方法處理腎囊腫，該方法創(chuàng)傷小，操作簡單，醫(yī)療費用低，但受囊腫位置限制，上極的囊腫難以穿刺到，尤其對于上極和中極腹側(cè)的囊腫，即使有時能穿刺到，往往也需穿透部分腎實質(zhì)，引起不必要的損傷和出血。穿刺中使用的硬化劑有外滲的風險,可引起腰痛和腎實質(zhì)損傷,對于直徑>10 cm的囊腫治療效果不理想,復發(fā)率高達30%。開放手術(shù)治療腎囊腫療效確切，但手術(shù)創(chuàng)傷大，醫(yī)療費用高，術(shù)后恢復慢。1992年Hulbert報道了腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)[1,2],隨后大量的臨床應(yīng)用證實了其良好的療效[3,4]。該技術(shù)的明顯優(yōu)勢包括創(chuàng)傷小且一次手術(shù)能處理各種類型的囊腫，因此迅速成為一項成熟的技術(shù)并得到普及。腹膜后腔入路腹腔鏡下囊腫切除術(shù)能處理位于腎臟任何位置的囊腫。經(jīng)后腹腔途徑采用健側(cè)90°臥位,與常用的第11肋間切口下的腎臟解剖結(jié)構(gòu)一致,此徑路是泌尿外科醫(yī)師熟悉的,暴露腎臟方便,且不干擾腹腔。本組20例患者行腹膜后腔入路腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)，手術(shù)時間短，出血少，創(chuàng)傷小，手術(shù)療效同開放手術(shù)，腎囊腫均無復發(fā)，顯示了腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢。
　　我們的體會是:(1)對于腎上極囊腫,放置腋中線髂嵴上Trocar時不能與髂嵴太近,對于腎下極囊腫,放置肋緣下Trocar時與肋骨不能太近,否則髂骨和肋骨可能阻擋手術(shù)器械影響手術(shù)操作;(2)后腹腔間隙較狹窄,采用髂嵴上切開后即用水囊擴張后腹腔,并用食指推開腹膜可避免損傷腹膜;(3)在腰大肌前面打開Gerata’s筋膜可快速找到腎臟;(4)游離囊腫時操作要輕柔以免囊腫破裂,尤其當有黏連和腎盂旁囊腫時,需仔細辨別以防誤傷;(5)囊腫切除去頂后常規(guī)將內(nèi)鏡伸進囊腫內(nèi)部,觀察囊腫底部是否與集合系統(tǒng)相通,有無新生物;(6)不能電灼囊腫底部以防漏尿;(7)切除囊壁必須距腎實質(zhì)3～5 mm,以免造成腎實質(zhì)出血;(8)手術(shù)時要有足夠的耐心,尤其當有黏連時需仔細辨明組織以免誤傷;(9)厚壁囊腫需要術(shù)前詳細的影像學檢查，術(shù)中在影像學資料顯示的囊腫部位用吸引器輕輕按壓辨清囊腫避免損傷腎實質(zhì)。
　　經(jīng)腹膜后腔入路腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)患者損傷小,恢復快,疼痛輕,安全有效,隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和發(fā)展,必將成為腎囊腫的主要治療方法，同時也可熟悉腔鏡下的腹膜后徑路,為開展手術(shù)后入路腹腔鏡下其他的泌尿外科手術(shù)打下基礎(chǔ)。