食管異物的外科 治療

　　作者：哈那提•多爾達(dá)西,師,磊,張昌明,張,鑄　　作者單位：836500 新疆阿勒泰，阿勒泰地區(qū)人民醫(yī)院外二科

　　【關(guān)鍵詞】 食管異物;外科;治療
　　食管異物是臨床上較常見的急性胸部疾病。大多數(shù)食管異物可經(jīng)內(nèi)窺鏡取出。但一些形狀不規(guī)則、帶鉤、銳利邊緣的食管異物有很大的危害,極易造成穿孔和嚴(yán)重感染，若治療不及時、不適當(dāng)，常可以引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。我科從1986年5月-2003年5月，收治了23例。現(xiàn)報告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 本組中男11例，女12例;年齡1～64(平均32.5)歲。異物位于食管上段15例，中段5例，下段3例。其中義齒13例，骨刺或骨片5例，刀片2例，筷子1例，杏核1例，剪刀(半片)1例。異物在體內(nèi)停留10h～5天。23例均有吞咽疼痛，下咽困難，伴有頸部疼痛12例，胸痛3例，黑便2例，嘔血1例，頸部腫脹皮下氣腫2例，氣胸1例。9例并發(fā)食管穿孔。12例曾在食管鏡下鉗取異物未成功。
　　1.2 手術(shù)類型 全組病人根據(jù)病史，食管鋇餐或食管鏡檢查確診為食管異物。22例行急診切開食管摘取異物術(shù)，手術(shù)徑路：左頸14例，右胸5例，左胸3例。1例行頸部感染及縱隔膿腫引流術(shù)。9例并發(fā)食管穿孔者行食管穿孔修補(bǔ)術(shù)。
　　2 結(jié)果

　　術(shù)后并發(fā)膿胸1例，頸部食管瘺、切口感染1例，1例術(shù)后第1天因低鉀心跳呼吸驟停，經(jīng)對癥治療恢復(fù)。全組病人均治愈出院。
　　3 討論

　　3.1 食管異物的診斷 根據(jù)病史和癥狀即可做出診斷。臨床表現(xiàn)多為吞咽疼痛，下咽困難，頸胸疼痛。體檢時注意有無頸部腫脹、皮下氣腫、氣胸等表現(xiàn)。X線胸片是診斷食管異物的主要方法之一，通過X線食管造影可以發(fā)現(xiàn)異物的大小、形狀和位置，以及有無并發(fā)癥的發(fā)生，讀X線胸片應(yīng)注意有無縱隔陰影增寬及食管鋇餐造影有無分流等情況，警惕食管穿孔發(fā)生。食管穿孔可引起縱隔和胸腔嚴(yán)重感染，病死率高達(dá)35%[1]。異物所致食管穿孔中以義齒多見[2]。本組9例食管穿孔中4例系骨刺或骨片引起，可能因本地多食大塊骨肉不分，進(jìn)食過快有關(guān)。陳軍等[3]報告23例異物所致穿孔中，義齒占30.4%，本組僅2例。
　　3.2 食管異物絕大多數(shù)可以在食管鏡檢時直視下取出 對形態(tài)巨大，邊緣光滑的異物，或精神過度緊張及不合作的病人可在麻醉后肌肉松弛的狀態(tài)下試取異物。筆者曾遇見1例吞鋼窗把手自殺的病人，麻醉誘導(dǎo)后欲插管時，異物脫至食管入口處，用卵圓鉗將異物取出。
　　3.3 外科手術(shù)治療 近年來由于纖維內(nèi)窺鏡的廣泛應(yīng)用，使食管異物在窺鏡下取出的安全性有所提高，但有手術(shù)指征的病人仍應(yīng)積極進(jìn)行外科治療。筆者認(rèn)為如有下列情況者應(yīng)行手術(shù)治療：(1)形態(tài)特殊的異物，如刀片、骨片、義齒等邊緣銳利、帶鉤、帶刺的異物，因此極易在食管生理狹窄處嵌頓或刺入食管壁內(nèi)，不可以勉強(qiáng)試經(jīng)食管鏡取出，以免加重食管壁損傷，甚至引起食管穿孔;(2)嵌頓較緊的異物，多次在食管鏡下取出均未成功者;(3)異物造成食管穿孔，引起縱隔和胸腔感染者。食管穿孔早期局部損害和炎癥較輕，病人全身情況良好，治療效果好。本組3例義齒，1例骨片，多次試圖在食管鏡下取出均未成功，反而造成食管穿孔甚至食管黏膜、肌層撕裂。故遇此情況應(yīng)果斷行手術(shù)治療[2，4，5]。
　　食管異物患者術(shù)前因吞咽疼痛、下咽困難多伴有重度脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂，應(yīng)當(dāng)給予補(bǔ)液支持，改善全身情況，提高手術(shù)的耐受力。同時亦應(yīng)考慮到異物是否有損傷周圍臟器和血管的可能，做好相應(yīng)的準(zhǔn)備。術(shù)前胸透再次明確異物的位置。筆者曾遇1例患者，X線食管造影發(fā)現(xiàn)異物在食管上段，已麻醉準(zhǔn)備手術(shù)，再次胸透發(fā)現(xiàn)異物掉入胃內(nèi)。
　　根據(jù)異物的位置選擇不同的手術(shù)徑路：上段異物取左頸胸鎖乳突肌前緣切口，中段異物取右胸后外側(cè)切口，下段異物取左胸后外側(cè)切口。本組1例食管下段異物(剪刀)，術(shù)中切開胃壁，將異物牽拉到胃腔取出，經(jīng)胃取出異物可以避免食管切開后瘺的發(fā)生，同時胃壁血運豐富，切口愈合快。
　　術(shù)中仔細(xì)觀察有無食管穿孔，取出異物后，根據(jù)食管壁損傷程度，全層或分層縫合食管壁。如局部炎癥重或穿孔且其周圍形成膿腫，先沖洗傷口，縫合食管壁后覆蓋周圍縱隔胸膜或結(jié)締組織，本組9例并發(fā)食管穿孔者均用此法修補(bǔ)，除1例并發(fā)食管瘺以外，其余均一期愈合。如食管壁撕裂嚴(yán)重，周圍嚴(yán)重感染和水腫，難以縫合，可行食管切除食管胃吻合術(shù)。
　　術(shù)后加強(qiáng)抗炎支持，糾正水電解質(zhì)紊亂，注意觀察有無食管瘺的發(fā)生。