尿毒癥病人維持性血液透析5年以上存活因素的相關(guān)分析

　　作者：楊?lèi)?ài)華,張小云,楊建民　　作者單位：311201 杭州市蕭山區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科
　　【關(guān)鍵詞】 尿毒癥病人　血液透析

　　隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展, 尿毒癥患者的治療預(yù)后有明顯改善,但長(zhǎng)期存活率并不理想。本院1992年10月至2006年10月共有778例尿毒癥患者接受血透凈化(MHD)治療;現(xiàn)對(duì)53例5年以上MHD組影響長(zhǎng)期存活的各種因素進(jìn)行總結(jié)、分析，報(bào)道如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　53例患者中男35例,女18例;平均年齡(59.4±14.1)歲。維持性透析平均時(shí)間(79.5±20.1)個(gè)月，存活組35例，死亡組18例。
　　1.2 透析方法

　　53例患者均采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，其中改頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管5例。1993年前使用銅仿膜透析器，以后采用醋酸膜11例(20.75%)、血仿膜29例(54.72%)、聚砜膜13例(24.53%)。2000年前透析液為醋酸鹽，之后改為碳酸氫鹽。血流量200～280ml/min，透析用水均為反滲水，透析液流量500ml/min。每次超濾量為0.5～5.2kg ，透析時(shí)間4～5h，2～3次/周。酌情應(yīng)用降血壓藥、活性維生素D、促紅細(xì)胞生成素、鐵劑、葉酸等。各實(shí)驗(yàn)和臨床數(shù)據(jù)均來(lái)自于患者的血透記錄。其中存活組患者治療后數(shù)據(jù)均于2006年10月收集，治療后血壓是2006年10月份每次透析前的平均值。死亡組患者治療后數(shù)據(jù)則根據(jù)死亡前近的一次檢驗(yàn)，血壓則取自于患者死亡前1個(gè)月透析前的平均值。
　　1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
　　采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)。
　　2 結(jié)果

　　MHD 5年以上組患者一般資料見(jiàn)表1。MHD 5年以上組存活組與死亡組有關(guān)檢測(cè)指標(biāo)對(duì)比見(jiàn)表2。兩組MHD患者存在的并發(fā)癥見(jiàn)表3。死亡原因分析：心力衰竭6例,心律失常1例，占38.89%;腦血管意外5例，占27.78%;胃癌、膽囊惡性腫瘤、肺癌，膀胱癌各1例，占22.22%;多臟器功能衰竭2例，高鉀血癥1例，肺部感染1例。 表1 5年以上MHD 兩組患者一般資料比較(略)表2 5年以上MHD兩組患者各項(xiàng)數(shù)據(jù)比較(略)注：上述項(xiàng)目為每次透析前平均值，與死亡組比較P<0.01;存活組治療前后比較△P<0.01表3 53例5年以上MHD患者并發(fā)癥情況分析(略)注：心臟病變(心力衰竭、心律失常ST-T段改變心包積液等)

　　3 討論

　　通過(guò)對(duì)MHD患者存活組和死亡組的對(duì)比分析可以看出：(1)存活組血壓控制較后者穩(wěn)定,透析間期的體重增長(zhǎng)少于死亡組。(2)存活組的血紅蛋白較血透前明顯改善，而且亦明顯高于死亡組。(3)存活組的白蛋白水平明顯高于死亡組，除提示患者的營(yíng)養(yǎng)狀況尚可外，還說(shuō)明存活組對(duì)影響白蛋白水平的因素糾正相對(duì)較好。因白蛋白水平與炎癥、液體容量負(fù)荷過(guò)多、合并癥等有關(guān)。(4)血清肌酐是反映透析患者肌肉組織重量、動(dòng)物蛋白攝入及透析劑量的一個(gè)指標(biāo)，Avram等[1]的研究表明長(zhǎng)期透析患者血肌酐水平較高者，透析存活時(shí)間較長(zhǎng)，本資料也顯示存活組透析前的血肌酐水平高于死亡組。但透析患者血肌酐水平與生存關(guān)系還有待于循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)。(5)血液透析患者膽固醇5.18～6.48mmol/L，心血管疾病發(fā)生及死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性低[2]，本結(jié)果提示存活組膽固醇治療后(4.98±1.17)mmol/L較治療前升高，亦高于死亡組。
　　眾多資料表明心血管疾病是MHD患者的主要并發(fā)癥和死亡原因，本資料觀察結(jié)果顯示MHD5年以上53例患者中心臟疾病并發(fā)癥(心力衰竭、心律失常、心臟擴(kuò)大、心室肥厚)的發(fā)生率為75.47%，占首位的死亡原因。另外高血壓的發(fā)生率達(dá)94.34%。DOPPS研究[3]指出引起透析患者心血管疾病(CVD)的相關(guān)因素除傳統(tǒng)因素外，還與非傳統(tǒng)因素(貧血、鈣磷代謝紊亂、氧化應(yīng)激、輕微炎癥、營(yíng)養(yǎng)不良、同型半胱氨酸血癥、脂代謝紊亂、容量負(fù)荷過(guò)度、高凝狀態(tài))有關(guān)，因此在臨床實(shí)踐中應(yīng)重視對(duì)這些非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的防治。
　　長(zhǎng)期透析患者免疫功能低下，單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞清除微生物和外來(lái)異物的吞噬能力降低;血管通路的建立;透析液的污染等因素均可導(dǎo)致感染率的增加，存活組中4例感染患者經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)，但死亡組1例患者其基礎(chǔ)疾病為糖尿病腎病，終因嚴(yán)重的肺部感染經(jīng)治療無(wú)效而死亡。提示不能忽視防治透析患者的感染。本資料結(jié)果還提示死亡組透析患者腫瘤的發(fā)生率亦高(22.22%)，這與尿毒癥患者免疫功能缺陷、PTH增高和活性維生素D缺乏有關(guān)，特別對(duì)老年患者應(yīng)定期檢測(cè)有關(guān)腫瘤指標(biāo)，重視隱匿癥狀。
　　此外，必須落實(shí)個(gè)體化的血液透析方案，選擇生物相容性較好的透析器。透析液質(zhì)量必須合格。反滲水化學(xué)污染物的檢測(cè)需達(dá)標(biāo)。綜上所述，透析5年以上患者的預(yù)后與原發(fā)病、透析開(kāi)始的時(shí)間、血紅蛋白、白蛋白、透析前肌酐、膽固醇水平、血壓、透析間期體重的增長(zhǎng)、鈣磷代謝紊亂等因素均有密切關(guān)系。同時(shí)要高度重視CVD危險(xiǎn)因素的控制，是提高長(zhǎng)期透析生存率的努力方向。