帶狀皰疹并發(fā)特發(fā)性血小板減少性紫癜一例

         患者男．57歲，因“右上肢紅斑、丘皰疹伴疼痛6d”，于2014年3月4日以帶狀皰疹收入沈陽軍區(qū)總醫(yī)院皮膚科。 人院前，患者患高血壓病史12年，口服復(fù)方利血平氨苯 蝶啶片．1片／d，收縮壓控制在130 mmHg，舒張壓控制在 80 mn，Hg二糖尿病病史3年，口服阿卡波糖片50 mg，3次 /d;格列齊特片80 mg，3次ld，空腹血糖控制在7 mmol/L。 201 1年患者因燒傷就診于沈陽市武警總醫(yī)院，現(xiàn)病情平穩(wěn)。 6d前右上吱起不明原因紅斑、丘皰疹伴疼痛，未治，皮疹 增多，疼痛副烈：既往身體欠佳，否認(rèn)“冠心病”等疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)磺胺類藥物過敏史，否認(rèn)食物過敏史=入院查 體：體溫36.9℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，收縮 壓158 mmHg，舒張壓94 mmHg，體質(zhì)量67 kg:右上肢有密集紅斑、丘皰疹，黃豆至蠶豆大小，部分有融合，皮疹 沿神經(jīng)呈帶狀分布，局部皮膚痛覺敏感性增高：顏面部外形對(duì)稱，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓， 對(duì)光反射靈敏，胸廓對(duì)稱無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)和呼吸頻率正 常，未觸及胸膜摩擦感。心前區(qū)無隆起及凹陷，心尖搏動(dòng) 范圍正常，未觸及震顫，心包摩擦感未觸及。腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，無壓痛反跳痛，未觸及包塊，肋脊角及 腰部無隆起，無腰大肌刺激征。輔助檢查：血常規(guī)提示， 中性粒細(xì)胞百分比77.70-/0，淋巴細(xì)胞百分比9.60-/0，單核細(xì)胞百分比10.30-/0，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.6×109/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.7×109/L，血清磷酸肌酸激酶42 U/L，超敏反應(yīng)蛋白16.60 mg/L，葡萄糖定量試驗(yàn)6.18 mmol/L，乙肝病毒表面 抗體陰性，纖維蛋白原4.73 g/L，糖化血紅蛋白5.60：診斷：
(1)重癥帶狀皰疹；(2)2型糖尿病；(3)高血壓病； (4)血小板減少性紫癜；(5)口周單純皰疹：人院后在 抗病毒治療基礎(chǔ)上，預(yù)防病因及誘因，局部以消炎、收斂、 抗菌、防止感染為治療原則，泛昔洛韋分散片和瞵甲酸鈉 氯化鈉注射液是較好的抗皰疹病毒藥物，給予膦甲酸鈉氯 化鈉注射液250 ml靜脈輸液2次ld，維生素B。片10 mg口服3次／d，泛昔洛韋分散片0.25 9口服3次／d，谷維素片10 mg口服3次ld，維生素B，片10 mg口服3次／d，前列地爾注射液10卜Lg靜脈注射1次／d，塞來昔布膠囊0.2 口服2次ld。囑低糖飲食，控制血糖。3月7日，疼痛緩解， 但患者出現(xiàn)右側(cè)鼻腔出血，色艷，量約100 ml，急請(qǐng)耳科協(xié)助進(jìn)行鼻腔填塞止血?；颊哂疑现ふ钤黾?，并出現(xiàn)密 集血皰?？谇缓蛙|干部有新發(fā)皮疹出現(xiàn)。四肢有出血點(diǎn)。 查體：體溫36.5 cC，脈搏78次/min，呼吸18次/min，收縮壓136 mmHg，舒張壓74 mmHg。急請(qǐng)血液科會(huì)診，建議處置：(1)骨穿；(2)立即聯(lián)系血小板懸液輸注；(3)可應(yīng)用丙種球蛋白0.4 9．kg一．d。1：(4)積極治療原發(fā)?。?5)二乙酰氨乙酸乙二胺氯化鈉注射液100 ml/d靜脈續(xù)滴， 卡絡(luò)磺鈉粉80 mg/d靜脈續(xù)滴?；颊卟≈兀囊患?jí)護(hù)理，按血液科醫(yī)師意見執(zhí)行。3月8日，患者右上肢疼痛緩解， 右側(cè)鼻腔出血減少，色較艷，量約10 ml。右上肢皮疹略減少，口腔和軀干部無新發(fā)皮疹出現(xiàn)，四肢出血點(diǎn)無增加。 查體：體溫36.5 0C；脈搏80次/mm，呼吸18次/min，收縮壓110 mmHg，舒張壓70 mmHg。輔助檢查：血小板為 6×109/L。診斷：(1)重癥帶狀皰疹；(2)2型糖尿?。?3)高血壓??；(4)血小板減少性紫癜；(5)單純皰疹。血小板明顯降低原因是因?yàn)橹匕Y感染，即水痘~皰疹病毒和 單純皰疹病毒I型感染。再次請(qǐng)血液科會(huì)診，建議處置：(1)骨穿；(2)立即聯(lián)系血小板懸液輸注；(3)可應(yīng)用丙種 球蛋白0.4g/kg．d-l;(4)積極治療原發(fā)?。?5)適 量激素：患者病情重，向患者和家屬交待病情，有死亡可能， 患者和家屬表示理解。低脂低鹽糖尿病飲食，防止生冷硬食物等，密切觀測(cè)病情。3月9日，右上肢疼痛明顯減輕，右側(cè)鼻腔出血減少，色較艷，量約5 ml：右上肢皮疹略減少，口腔和軀干部無新發(fā)皮疹出現(xiàn)：四肢出血點(diǎn)無增加。 查體：體溫37.2 cC，脈搏76次/min；呼吸18次/min，收縮壓116 mmHg，舒張壓68 mmHg，血小板為2×109/L。再次請(qǐng)血液科會(huì)診，密切觀測(cè)病情?；颊哐“鍢O低，出血傾向重，伴高血壓、糖尿病，隨時(shí)可能出現(xiàn)消化道出血、 重要臟器出血及腦出血而危及生命、死亡，3月10日轉(zhuǎn)入 血液科治療12 d，復(fù)查血小板升至78×109/L，右上肢疼痛緩解，口腔及舌根血泡消失，右側(cè)上臂帶狀皰疹明顯減少， 雙下肢出血點(diǎn)進(jìn)一步減少。囑患者院外繼續(xù)治療，定期門 診隨診，?？漆t(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整激素用量。 
         討論 
         特發(fā)性血小板減少性紫癜一般起病隱襲．表現(xiàn)為散在的皮膚出血點(diǎn)及其他較輕的出血癥狀，黏膜出血多 見于鼻腔、齒齦，口腔可有血皰。如患者頭痛、嘔吐。則要警惕顱內(nèi)出血的可能。紫癜及淤斑可出現(xiàn)在任何部分的：皮膚或黏膜，但常見于下肢及上肢遠(yuǎn)端：查體通常無脾大．少數(shù)患者可有輕度脾大，可能由于病毒感染所致，特發(fā)性 血小板減少性紫癜可能的發(fā)病機(jī)制是由于人體產(chǎn)生抗血小 板自身抗體導(dǎo)致單核巨噬系統(tǒng)破壞血小板過多造成血小板減少，血小板過低有自發(fā)性出血的可能性，輕者皮下出血， 或是牙齦、鼻出血，重者內(nèi)臟出血或是顱內(nèi)出血，危及患者生命。該例患者自身免疫力低，細(xì)胞免疫功能受損，給予腎上腺糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白治療的同時(shí)，聯(lián)合給予抗病毒、抗感染、保肝、營養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療，治療用藥 同時(shí)需注意各類藥物的不良反應(yīng)，慎重、合理用藥。
          (收稿日期：2015-01-27)
         （本文編輯：李井媚）