深低溫停循環(huán)手術(shù)中肺部溫度變化初步觀察

　  作者：趙璧君,金振曉,陳敏,朱蕭玲,雷蘭萍,周　　作者單位：第四軍醫(yī)大學附屬西京醫(yī)院，1.心臟外科;2.麻醉科，陜西 西安 710032
    Primary Investigation of Pulmonary Temperature Changes inPatients Undergoing Deep Hypothermic Circulatory Arrest

　　ZHAO Bi-jun1, JIN Zhen-xiao1, CHEN Min2, ZHU Xiao-lin2,

　　LEI Lan-ping1, ZHOU He-ping1, YI Ding-hua1

　　(1.Institute of Cardiovascular Surgery;2.Depatement of Anesthesiology,

　　Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Shaanxi Xi'an 710032, China)

　　Abstract: ob[x]jectIVE To observe pulmonary temperature change in patients Undergoing aortic arch surgery with cardiopulmonary bypass (CPB) and deep hypothermic circulatory arrest (DHCA). METHODS Four patients with type Ⅰ acute aortic dissection who underwent aortic arch surgery with cardiopulmonary bypass (CPB) and deep hypothermic circulatory arrest (DHCA) were enrolled in this study. Swan-Ganz catheter was advanced into pulmonary artery before operation. When catheter balloon was inflated， the thermo sensor in the tip of the catheter could be used to record pulmonary temperature, anal and nasopharyngeal temperatures were also recorded during CPB and DHCA. RESULTS The pulmonary temperatures of the 4 patients were cooled down to 16.6℃, which were almost equal to their nasopharyngeal temperatures of 16.4℃. Generally, pulmonary temperature changed parallel with nasopharyngeal temperature, and it was a little lower than nasopharyngeal temperature during cooling down period and a little higher than nasopharyngeal temperature during warming up period. CONCLUSION Pulmonary temperature can be cooled down to deep hypothermia during aortic arch surgery with CPB and DHCA.

　　Key words： Cardiopulmonary bypass;Deep hypothermic circulatory arrest;Hypothermia

　　對于累及主動脈弓部的Ⅰ型主動脈夾層需要采用人工血管進行主動脈弓部置換，深低溫停循環(huán)(deep hypothermic circulatory arrest,DHCA)技術(shù)在主動脈弓部手術(shù)過程經(jīng)常采用，有報道表明，DHCA主動脈弓部手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率可以高達15%～20%，有學者認為這可能與手術(shù)過程中肺部降溫不充分有關(guān)，本研究目的是明確DHCA過程中肺部溫度的變化規(guī)律，為DHCA中肺保護提供參考。

　　1 資料與方法

　　1.1 臨床資料 2008年4月到6月，我科完成Ⅰ型主動脈夾層手術(shù)4例，其中男性3例，女性1例，年齡40～55(46.3)歲，體重62～80(71)kg。1例合并主動脈瓣關(guān)閉不全，1例合并心包積液和雙側(cè)胸腔積液，均為血性液體，其中3例有多年高血壓病史。

　　1.2 手術(shù)方式和體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass,CPB)方式 2例為主動脈弓置換并降主動脈內(nèi)支架植入，1例為Bentall術(shù)并主動脈弓置換并降主動脈內(nèi)支架植入，1例行單純主動脈弓部置換術(shù)。CPB的建立均采用右側(cè)腋動脈插管和上下腔靜脈插管，上下腔靜脈均不阻閉，CPB降溫過程中完成Bentall手術(shù)或者主動脈近端吻合，心肌保護方法為冷血心臟停搏液冠狀動脈直接灌注，DHCA時，阻閉無名動脈，按照10 ml/kg流量行大腦局部灌注，完成降主動脈血管內(nèi)支架植入和遠端血管吻合。經(jīng)4頭人工血管灌注分支及腋動脈插管進行全身灌注，同時恢復(fù)冠狀動脈灌注。3例患者心臟自動復(fù)跳，1例患者電擊復(fù)跳。逐漸復(fù)溫，復(fù)溫過程中完成右側(cè)無名動脈、左側(cè)頸總動脈與人工血管分支的吻合，左側(cè)無名動脈結(jié)扎。啟動超濾，逐漸提高紅細胞比容，保證組織氧供。鼻咽溫度恢復(fù)到37℃以上，直腸溫度恢復(fù)到35℃以上后，逐漸停機。

　　1.3 術(shù)中監(jiān)測 全麻誘導(dǎo)完成后，上下肢動脈穿刺監(jiān)測血壓，經(jīng)右側(cè)頸外靜脈穿刺置入Swan-Ganz導(dǎo)管，導(dǎo)管氣囊漂入肺動脈內(nèi)，測試可以測定肺毛細血管嵌壓后，氣囊充氣，遠端溫度探頭可以測定手術(shù)過程中肺深部溫度，同時監(jiān)測鼻咽溫度和直腸溫度。

　　2 結(jié) 果

　　2.1 臨床結(jié)果 全部患者手術(shù)順利，安全返回ICU病房，于手術(shù)當日清醒，無神經(jīng)并發(fā)癥出現(xiàn)，次日停止呼吸機輔助呼吸，ICU監(jiān)護時間3～4(3.25)d，1例單純主動脈弓置換患者于術(shù)后7 d發(fā)生腹主動脈夾層破裂死亡(死亡率25%)。其余3例恢復(fù)順利，未發(fā)生其它并發(fā)癥。

　　2.2 CPB與體溫變化規(guī)律 CPB時間148～262(211)min，心臟停搏時間53～103(79)min，DHCA并腦灌注時間26～51(37)min，降溫時間42～100(59)min，復(fù)溫時間60～117(94)min。各患者鼻咽溫度、肺深部溫度和直腸溫度隨時間變化見表1。表1 DHCA患者術(shù)中溫度變化情況

　　3 討 論

　　DHCA下行主動脈弓部手術(shù)后，肺功能不全的發(fā)病率較高，王軍等[1]報告為26%，徐志云等[2]報告為14.6%。引起肺功能不全的主要原因有缺血再灌注損傷、肺組織含水量增加、CPB激發(fā)的炎性反應(yīng)[3-7]。國內(nèi)Yang等[8-9]采用小豬DHCA模型研究表明，DHCA的肺保護作用優(yōu)于深低溫低流量，而且DHCA過程中持續(xù)補充精氨酸有助于肺功能保護。日本學者Nishibe[3]和Morimoto[10]在主動脈弓部手術(shù)患者CPB時加入蛋白酶抑制劑西維來司他(sivelestat)，具有一定的肺保護作用。但是CPB和DHCA期間肺部溫度變化規(guī)律尚未發(fā)現(xiàn)有研究的報道。由于CPB期間，肺部肺流量明顯降低，因此有人懷疑，DHCA期間肺部溫度下降不充分，可能是術(shù)后肺功能不全的原因之一。我們的研究觀察了肺部溫度變化的情況，發(fā)現(xiàn)DHCA過程中，肺部溫度與鼻咽溫度變化基本平行，在降溫過程中比鼻咽溫度略低，在復(fù)溫過程中較鼻咽溫度略高，未發(fā)現(xiàn)肺部降溫不充分現(xiàn)象。