不同的纖維支氣管鏡檢查技術對肺結(jié)核的診斷意義

　   作者：黃彩英,秦志強　　作者單位：1.廣西田陽縣人民醫(yī)院，廣西田陽 533600;2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西南寧 530021
     目前不典型肺結(jié)核診斷仍有困難，僅根據(jù)臨床癥狀、胸部X線征像、肺CT和純蛋白衍生物(PPD)試驗等方法診斷肺結(jié)核有其局限性，存在不同程度的漏診和誤診。筆者對78例肺結(jié)核患者的纖維支氣管鏡檢查進行回顧性分析，旨在探討經(jīng)纖維支氣管鏡進行不同檢查技術對肺結(jié)核的診斷價值。

　　資料與方法

　　1.臨床資料

　　78例肺結(jié)核患者均為臨床診斷為肺結(jié)核的住院病人，男52例，女26例，年齡21～74歲，平均(48.30±16.20)歲。所有患者均有咳嗽，其中刺激性咳嗽5例，咳膿痰25例;咯血12例，均為小量咯血;發(fā)熱8例。體征：有濕性啰音16例，其余均未見異常。42例在纖支鏡檢查前均做3次以上的痰涂片抗酸桿菌檢查。PPD試驗強陽性6例，陽性5例，弱陽性3例。接受刷檢、BALF、病理活檢分別為67例、73例、48例，其中三項同時檢查43例，兩項同時檢查28例，7例僅接受一項檢查。

　　2.方法

　　采用Olympus P20型纖支鏡，按常規(guī)方法局麻和鏡檢，仔細觀察各肺段支氣管黏膜情況，根據(jù)患者的影像學改變以及鏡下表現(xiàn)進行相關檢查。在病變明顯的部位行組織活檢2～4次，或者在病變肺段進行經(jīng)支氣管肺活檢2～4次，組織標本用福爾馬林固定后進行組織病理學檢查，留取少量組織標本玻片涂片3張。如果鏡下病變不明顯，則在肺CT所示病變的肺段用毛刷進行刷檢。然后將纖支鏡嵌入病變肺段進行支氣管肺泡灌洗(BAL)，用長塑料導管順纖支鏡活檢孔插入支氣管遠端，經(jīng)導管注入生理鹽水30 ml，迅速拔出導管，經(jīng)纖支鏡吸引收集支氣管肺泡沖洗液(BALF)8～12 ml，少部分病例只進行刷檢或支氣管灌洗。收集的沖洗液以及上述標本立即送檢。采集標本病理學檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核病病理改變或(和)抗酸染色發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌為檢查陽性，確診肺結(jié)核。

　　3.統(tǒng)計學處理

　　數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，組間陽性率比較的假設檢驗采用卡方檢驗，檢驗水準為P=0.05。

　　結(jié) 果

　　纖支鏡檢查前42例痰涂片抗酸桿菌陽性1例，陽性率2.4%。78例肺結(jié)核患者不同檢查方法中，纖維支氣管鏡檢查抗酸桿菌或(和)活檢組織結(jié)核病理學改變陽性37例(47.4%)。78例纖維支氣管鏡檢查的患者中，接受刷檢、BAL和組織活檢任何一項檢查、其中兩項檢查或三項檢查者分別為7例、28例和43例，其中任何一項檢查陽性者分別為4例(57.1%)、9例(32.1%)和24例(55.8%)，三種檢查技術比較，χ2=4.101，P>0.05。纖維支氣管鏡三種檢查技術陽性率比較見表1。表1 78例肺結(jié)核不同纖維支氣管鏡檢查方法結(jié)果比較(略)注：三種支氣管鏡檢查技術比較，χ2=6.402，P<0.05

　　討論

　　肺結(jié)核是一種常見病，對臨床癥狀不典型的患者診斷比較困難，主要原因是肺部X線片或CT片表現(xiàn)不典型，PPD試驗、血沉、結(jié)核抗體等易受多種因素影響，加上化療、免疫功能障礙，結(jié)核桿菌的某些生物學特性發(fā)生變異，常規(guī)痰涂片檢查往往不易發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌;同時，痰菌含量少或呈L型結(jié)核菌，肺部病灶局限未與引流支氣管相通，主要是支氣管黏膜充血、水腫，肉芽組織阻塞近端支氣管開口，使帶有結(jié)核菌的壞死及分泌物不易排出體外[1]。痰涂片檢查抗酸桿菌陰性而缺乏肺結(jié)核診斷依據(jù)成為目前肺結(jié)核診斷中的難題，常造成誤診或漏診，本組僅有1例痰檢出陽性，痰檢陽性率極低。而支氣管鏡檢查是支氣管結(jié)核確診的重要手段，早期診斷治療意義重大[2]，可使支氣管狹窄的發(fā)生率降低。

　　支氣管鏡作為一種診斷技術已應用于肺結(jié)核的診斷，采用支氣管鏡檢查，不僅可在鏡下觀察到支氣管內(nèi)膜的異常表現(xiàn)及部位，而且可在病變部位直接取分泌物涂片及病變部位組織活檢，使肺結(jié)核患者有可能獲得病原學或病理學的診斷。本組78例臨床診斷肺結(jié)核的患者中，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查抗酸桿菌或(和)組織病理學結(jié)核病改變陽性率47.4%，顯著高于痰涂片陽性率(2.4%)。而通過刷檢、BALF涂片、鏡下取活檢找抗酸桿菌的陽性率分別為25.4%、32.9%、47.9%，均低于陳東寧等[3]的報道。纖維支氣管鏡各項檢查技術的陽性率以組織活檢高(47.9%)，刷檢陽性率(25.4%)低。造成這種不同檢查技術陽性率的差異可能與患者的鏡下表現(xiàn)有關。組織活檢者往往可以在纖維支氣管鏡下直接觀察到病變而進行組織活檢，或者患者的肺部病變范圍較廣而進行經(jīng)支氣管肺活檢，這些情況下相對較容易獲得病變組織標本。支氣管刷檢除了應用于在纖維支氣管鏡下直接觀察到病變的患者之外，也用于鏡下表現(xiàn)正常的患者，后一種情況下所獲得的標本陽性率可能較低。雖然纖支鏡下組織活檢陽性率較高，但可取材患者僅48例，這與肺結(jié)核患者氣管、支氣管結(jié)核的發(fā)生率以及部分患者病變不適于進行組織活檢有關。

　　本組78例肺結(jié)核患者中，接受刷檢、BAL和組織活檢等三項聯(lián)合檢查的陽性率(55.8%)與兩項(刷檢+BAL、刷檢+活檢、BAL+活檢)聯(lián)合檢查的陽性率(32.1%)和一項檢查的陽性率(57.1%)差異沒有統(tǒng)計學意義，與其它文獻報道不同[3]，這種差異可能與本組研究樣本量較小有關。在纖維支氣管鏡檢查中采用何種技術取決于鏡下表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)，因此纖維支氣管鏡的各種檢查技術應根據(jù)患者的不同纖維支氣管鏡表現(xiàn)靈活應用，多項聯(lián)合取材可能提高肺結(jié)核診斷率。

　　總之，纖維支氣管鏡檢查診斷肺結(jié)核具有重要的臨床意義。不同的纖維支氣管鏡下取材，得到的陽性率不同,組織活檢陽性率高，刷檢的陽性率低，而聯(lián)合取材陽性有望提高診斷率。如有可疑者應盡快行纖支鏡檢查，盡可能進行活檢、病理學、細胞學、細菌學檢查，避免誤診，達到早診早治。