關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)鏡 膝關(guān)節(jié)清理術(shù) 膝骨性關(guān)節(jié)炎

Burman等［1］1934年報(bào)道關(guān)節(jié)鏡治療膝骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)，其手術(shù)方法為單純的機(jī)械性沖洗。1941年Magnuson介紹了“關(guān)節(jié)清理術(shù)”概念及手術(shù)操作的具體方法，對(duì)62例OA患者經(jīng)關(guān)節(jié)清理后有60例癥狀得到緩解，他認(rèn)為清除所有關(guān)節(jié)退變的機(jī)械性和刺激性產(chǎn)物，可解除疼痛并延遲或防止病程的進(jìn)展。Pride［2］ 介紹了在硬化骨上鉆孔，以促進(jìn)軟骨再生，但隨后的研究表明再生軟骨與正常透明軟骨相比還有許多缺陷。二十世紀(jì)七十年代以來(lái)，關(guān)節(jié)鏡治療OA引起人們的重視，1972年Jackson等［3］發(fā)現(xiàn)200例膝關(guān)節(jié)疼痛的患者在行關(guān)節(jié)鏡檢查后，臨床癥狀都有所好轉(zhuǎn)。1973年，O'Connor［4］報(bào)告關(guān)節(jié)鏡沖洗治療膝關(guān)節(jié)結(jié)晶性滑膜炎取得了明顯療效。Jackson將關(guān)節(jié)鏡用于關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)損傷，關(guān)節(jié)鏡的適用范圍逐漸擴(kuò)大，可用于觀察關(guān)節(jié)的病理變化、鏡下摘除游離體、切除損傷的半月板等。1981年Sprague［5］報(bào)道關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療OA，手術(shù)方法包括半月板切除、骨贅切除、部分滑膜切除、關(guān)節(jié)軟骨刨削等，共治療69例，平均隨訪14個(gè)月，74%優(yōu)良，10%可，16%差，放射學(xué)檢查與臨床結(jié)果無(wú)相關(guān)性聯(lián)系。

1 病因與病理

OA是一種常見(jiàn)的疾病，好發(fā)于中老年人，女性多于男性。其臨床表現(xiàn)主要包括膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹及關(guān)節(jié)畸形等，癥狀重時(shí)可嚴(yán)重影響日常工作及生活。本病病因尚未完全明了，目前還沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。吳林生等［6］歸結(jié)本病病因主要為：年齡、性別、遺傳、體重、飲食、氣候及關(guān)節(jié)創(chuàng)傷(包括急性創(chuàng)傷、慢性勞損及炎性關(guān)節(jié)疾病)等7個(gè)方面。胥少汀等［7］總結(jié)為4個(gè)方面：繼發(fā)的膝關(guān)節(jié)軟骨損傷、過(guò)度負(fù)重、感染或炎癥引起關(guān)節(jié)軟骨破壞及軟骨下骨壞死。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為膝關(guān)節(jié)炎的主要病因，在于蛋白多糖的合成紊亂和膠原構(gòu)架組織的分解，提出兩個(gè)主要因素：一是骨內(nèi)高壓，二是機(jī)械作用(主要為骨小梁微細(xì)骨折愈合，使軟骨下骨質(zhì)硬化，引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性損害)［8］。OA的病理改變臨床上認(rèn)識(shí)比較一致，認(rèn)為主要表現(xiàn)為7個(gè)方面：關(guān)節(jié)軟骨退變、軟骨下骨質(zhì)硬化、滑膜炎性增生、關(guān)節(jié)囊纖維化攣縮、游離體形成、關(guān)節(jié)內(nèi)炎性滲液及Heberden與Bouchard結(jié)節(jié)形成等。大量的基礎(chǔ)研究表明關(guān)節(jié)軟骨的損傷及退變?yōu)椴±砀淖兊母?。不同的學(xué)者研究的側(cè)重點(diǎn)則有所不同：國(guó)外部分學(xué)者認(rèn)為OA主要因?yàn)樵陉P(guān)節(jié)軟骨面上的應(yīng)力增加，它可發(fā)生在“低量級(jí)、準(zhǔn)備不良、沖力性負(fù)荷”之后，隨后出現(xiàn)骨小梁微細(xì)骨折愈合，致使軟骨下骨質(zhì)變硬，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性損害，軟骨退變與軟骨下骨質(zhì)硬化這兩種組織改變緊密相連，互為因果，終導(dǎo)致OA的發(fā)生。國(guó)內(nèi)部分學(xué)者認(rèn)為OA病理改變主要為兩方面：①生物力學(xué)改變，當(dāng)發(fā)生膝內(nèi)、外翻畸形，則負(fù)重力線內(nèi)移或外移，使關(guān)節(jié)面有效負(fù)重面積減少，關(guān)節(jié)單位面積內(nèi)的骨小梁壓力增高，發(fā)生骨小梁的微小骨折，從而發(fā)生骨質(zhì)塌陷，繼而形成軟骨下骨質(zhì)硬化，影響了對(duì)軟骨的營(yíng)養(yǎng)作用，使軟骨缺少滑液的潤(rùn)滑與營(yíng)養(yǎng)，易于磨損而發(fā)生退變。②軟骨損傷后引起的自身免疫反應(yīng)。關(guān)節(jié)軟骨損傷后會(huì)使軟骨細(xì)胞、蛋白多糖及膠原蛋白的抗原決定簇暴露，成為自身抗原而誘發(fā)免疫反應(yīng)，造成關(guān)節(jié)軟骨繼發(fā)性損傷。

2 手術(shù)方法及療效

隨著關(guān)節(jié)鏡器材研發(fā)的進(jìn)步，對(duì)OA病理改變認(rèn)識(shí)的深入及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，關(guān)節(jié)鏡(Arthroscope)下膝關(guān)節(jié)清理手術(shù)成為治療OA的常用的一種方法。同截骨術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換等手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。具體手術(shù)方法如下。

2.1 關(guān)節(jié)腔沖洗 Jackson［9］研究表明清除關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑、蛋白分解產(chǎn)物、膠原酶、明膠酶、基質(zhì)酶、炎性因子、焦磷酸鈣化結(jié)晶等，可使疼痛癥狀緩解。Livesley等［10］對(duì)37例骨性關(guān)節(jié)炎引起疼痛的患者采用關(guān)節(jié)鏡下沖洗和物理治療，與24例對(duì)照組單純采用物理治療組相比較，經(jīng)一年隨訪，關(guān)節(jié)鏡沖洗組疼痛得到了明顯緩解。Edelson等認(rèn)為只要嚴(yán)格選擇患者，單純沖洗也可獲得良好結(jié)果。經(jīng)過(guò)對(duì)29例骨性關(guān)節(jié)炎的治療，排除了有半月板損傷和機(jī)械性紊亂的患者，所有患者不做關(guān)節(jié)鏡檢查，在局麻下將關(guān)節(jié)鏡的兩個(gè)套管插入膝關(guān)節(jié)腔，用3 L林格乳酸液經(jīng)套管直接沖洗膝關(guān)節(jié)，隨訪1年優(yōu)良率86%，2年時(shí)81%。而隨機(jī)前瞻性研究關(guān)節(jié)鏡下沖洗治療OA的結(jié)果表明，初期的療效是肯定的，遠(yuǎn)期療效會(huì)越來(lái)越差［9］。目前單純行膝關(guān)節(jié)腔沖洗的手術(shù)方法已很少采用。

2.2 軟骨刨削成形術(shù) 1986年Johnson［11］在關(guān)節(jié)鏡下用電動(dòng)器械刨削硬化骨，目的是刺激股骨髁纖維軟骨再生與修復(fù)。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)限制負(fù)重，經(jīng)2年以上隨訪，95例患者中78%有明顯恢復(fù)，16%療效差，術(shù)后站立位正位X線片顯示：半數(shù)以上的患者內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增大，可能是纖維軟骨修復(fù)的結(jié)果。雖然其早期療效較好，但缺少長(zhǎng)期的對(duì)照研究。1989年Bert等［12］發(fā)表了關(guān)節(jié)刨削成形關(guān)節(jié)清理與單純關(guān)節(jié)清理術(shù)隨訪5年的比較結(jié)果，單純關(guān)節(jié)清理組術(shù)后療效更好，站立位X線片示關(guān)節(jié)間隙增寬，與Johnson研究結(jié)果一致，但與癥狀改善沒(méi)有正相關(guān)。說(shuō)明此手術(shù)方法遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步探討。

2.3 鉆孔術(shù) 膝關(guān)節(jié)骨內(nèi)壓升高是致病因素之一［13］，通過(guò)鉆孔可降低骨內(nèi)壓且可以刺激軟骨的修復(fù)。其方法早由Pride于1959年描述，在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)硬化骨鉆孔，刺激軟骨的修復(fù)形成。Su等［14］報(bào)道的聯(lián)合清理與鉆孔組與單純清理的對(duì)照組在療效上并無(wú)明顯差別?，F(xiàn)已經(jīng)證實(shí)鉆孔后所獲得的修復(fù)組織為纖維軟骨而并非透明軟骨［15］，不具有透明軟骨的生物力學(xué)特性。動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)鉆孔獲得的修復(fù)組織大多在一年內(nèi)出現(xiàn)纖維化、崩解［16］，因此鉆孔術(shù)不能提高清理術(shù)的遠(yuǎn)期療效。

2.4 關(guān)節(jié)清理 關(guān)節(jié)清理是針對(duì)OA的病理改變而采用的一組方法，目前臨床上應(yīng)用為廣泛，包括肥大增生滑膜的有限清除、半月板的修整、軟骨碎屑及游離體清除、關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生骨贅清除等。關(guān)節(jié)清理所包含的內(nèi)容目前沒(méi)有形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)；不同臨床醫(yī)師對(duì)于關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)式有不同的理解，尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；行膝關(guān)節(jié)清理術(shù)的患者的癥狀及關(guān)節(jié)退變也差異較大；加之影響手術(shù)效果因素較多，使得膝關(guān)節(jié)清理術(shù)療效很難進(jìn)行相互比較。大量的臨床研究結(jié)果表明，術(shù)后1年隨訪的優(yōu)良率差異較大。有一點(diǎn)是已經(jīng)明確的：關(guān)節(jié)清理術(shù)不能改變骨性關(guān)節(jié)的病理過(guò)程，也不能阻止其發(fā)展，遠(yuǎn)期療效并不確定，需要有多中心大樣本臨床對(duì)照病例觀察研究證實(shí)。

3 影響因素

多種因素會(huì)影響手術(shù)療效：①有膝內(nèi)翻、膝外翻畸形的患者療效差于沒(méi)有膝關(guān)節(jié)畸形的。Baumgaertner等［17］對(duì)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療老年性膝關(guān)節(jié)炎術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，正常力線組療效明顯好于膝內(nèi)翻組。②短期機(jī)械性紊亂患者明顯優(yōu)于慢性持續(xù)疼痛患者。Baumgaertner等［17］發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥狀在一年之內(nèi)的手術(shù)優(yōu)良率明顯高于超過(guò)一年的手術(shù)優(yōu)良率。③有過(guò)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)史的患者療效明顯較初次手術(shù)的患者差［18］。④關(guān)節(jié)退變?cè)絿?yán)重，療效越差。Yang等［19］對(duì)105例OA患者行關(guān)節(jié)鏡治療，術(shù)后隨訪表明軟骨退化越嚴(yán)重，療效越差。有研究表明，年齡與手術(shù)療效沒(méi)有明顯關(guān)系。

總之，關(guān)節(jié)鏡下治療OA目前已經(jīng)被臨床醫(yī)師廣泛采用，近期的臨床觀察大多獲得了滿(mǎn)意療效。髕股關(guān)節(jié)炎作為OA的重要組成部分，關(guān)節(jié)鏡下對(duì)其治療越來(lái)越受到臨床的重視，近期療效明顯，但遠(yuǎn)期療效并不確定，需要繼續(xù)觀察研究。

【參考文獻(xiàn)】
1 Burman MS，F(xiàn)inkelstein H, Mayer L.Arthroscopy of the knee joint. J Bone Joint Surg Am，1934, 16： 225268.

2 Pride KH. A method of resurfacing osteoarthritic knee joints. J Bone Joint Surg Br，1959, 41：618619.

3 Jackson RW, Abe I. The role of arthroscopy in the management of disorders of the knee：an analysis of 200 conservative examinations. J Bone Joint Surg Br，1972, 54：310327.

4 O' Connor RL. The arthroscope in the management of crystalinduced synovitis of the knee. J Bone Joint Surg Am，1973, 55(7)：14431449.

5 Sprague NF 3rd. Arthroscopic debridement for degenerative knee joint disease. Clin Orthop Relat Res，1981 (160): 118123.

6 吳林生，金嫣莉，主編. 膝痛. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1997.343.

7 胥少汀，葛寶豐，徐印欽，主編. 實(shí)用骨科學(xué).第2版. 北京：人民軍醫(yī)出版社，1999.1201.

8 Jackson JP, Waugh W.Surgery of the Knee Joint. Chapman and Hall Ltd, London, 1984. 279.

9 Jackson RW. Arthroscopic surgery and a new classification system. Am J Knee Surg, 1998, 11(1)：5154.

10 Livesley PJ, Doherty M, Needoff M, et al. Arthroscopic Lavage of osteoarthritic knees. J Bone Joint Surg Br, 1991,73(6)：922926.

11 Johnson LL. Arthroscopic abrasion arthroplasty historical and pathological perspective：present status. Arthroscopy, 1986, 2(1)：5469.

12 Bert JM, Maschka K. The arthroscopic treatment of unicompartmental gonarthrosis：a five year followup study of abrasion arthroplasty plus arthroscopic debridement and arthroscopic debridement alone. Arthroscopy, 1989, 5(1)：2532.