外傷多發(fā)性顱內(nèi)血腫的治療

     作者：熊明,朱海東　　作者單位：湖南省益陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科

　　【摘要】目的 探討外傷性多發(fā)性顱內(nèi)血腫的治療方法, 提高搶救成功率。方法 回顧復習2003年8月至2008年8月收治的100例外傷多發(fā)性顱內(nèi)血腫患者資料,分析外傷多發(fā)性顱內(nèi)血腫的治療方法。結(jié)果 本組手術(shù)60例,死亡10例,病死率16.7%，40例保守治療,死亡4例,病死率10%。結(jié)論 外傷多發(fā)性顱內(nèi)血腫病情重,變化快,預后較差。對于血腫大、中線移位明顯、昏迷和意識障礙進行性加重,顱內(nèi)壓過高或已有腦疝表現(xiàn)者應及時手術(shù),保守治療過程中需要嚴密監(jiān)測生命體征變化,實施顱內(nèi)壓監(jiān)測,動態(tài)CT檢查，同時必須注重合并癥和并發(fā)癥的治療。

　　【關(guān)鍵詞】 外傷 多發(fā)性顱內(nèi)血腫 治療

　　【Abstract】 ob[x]jective To explore the treatment of traumatic multiple intracranial hematomas. Methods 100 patients with traumatic multiple intracranial hematomas were studied. Result 60 cases underwent operation and 10 died. 40 cases received conservative treatment and 4 died. Conclusion The prognoses of the patients with traumatic multiple intracranial hematomas is very poor.The patients with large edema, the center line obviously shift, coma, high intracranial pressure or hernia should receive operation.The mild hypothermic treatment with continuous monitoring of intracranial pressure and the management of complication play an important role and could improve the outcome of the patients with traumatic multiple intracranial hematomas.

　　【Key words】 Trauma Multiple intracranial hematomas Treatment 外傷多發(fā)性顱內(nèi)血腫(traumatic multiple intracranial hematomas，TMIH)是指顱腦損傷后顱內(nèi)同時形成>2個不同部位或類型的血腫，常發(fā)于嚴重腦挫裂傷患者，發(fā)生率占顱內(nèi)血腫的10%～25%，其中居不同部位者占60%左右，位于同一部位，但不是同一類型血腫約占40%[1]。本科自2003年8月至2008年8月共收治TMIH患者100例，現(xiàn)對其結(jié)果分析報告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組100例患者中男68例，女32例;年齡14～76歲，平均38.6歲。傷情分析：交通事故64例、墜落傷25例、打擊傷10例、電擊傷1例。入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)：14～15分24例、9～13分40例、6～8分20例、3～5分16例。

　　1.2 輔助檢查 患者均經(jīng)頭部CT檢查確診。血腫數(shù)量：2個50例、3個30例、>3個20例，其中40例合并蛛網(wǎng)膜下腔出血。根據(jù)多田公式計算血腫量，血腫<30ml 35例，30～50ml 45例，>50ml 20例。

　　1.3 治療 開顱血腫清除60例(其中去骨瓣減壓50例)，死亡10例;保守治療40例，死亡4例。

　　2 結(jié)果

　　6例住院過程中放棄治療而出院，余根據(jù)格拉斯哥預后(GOS)評分：良好52例、中殘18例、重殘6例、植物生存4例、死亡14例。死亡原因為顱內(nèi)血腫量大，腦挫裂傷嚴重并腦水腫致腦疝，腦干功能衰竭死亡。

　　3 討論

　　外傷多發(fā)性顱內(nèi)血腫(TMIH)多伴有嚴重的腦挫裂傷, 臨床特點表現(xiàn)為病情重、急、變化快、預后差, 其病死率是顱內(nèi)單發(fā)血腫的4倍，其手術(shù)方案和時機的選擇仍無明確統(tǒng)一的認識,故應加強對TMIH的研究。本研究TMIH包括在入院初次CT檢查時就已明確; 也包括遲發(fā)性外傷顱內(nèi)血腫即在初次檢查時僅見單個血腫甚至僅有腦挫裂傷,直到傷后數(shù)天或一周才發(fā)現(xiàn)有明顯的血腫。

　　3.1 診斷及受傷機制分析 多發(fā)性血腫臨床表現(xiàn)常較嚴重，因各種血腫之間癥狀和體征混淆難以確診，應頭部CT掃描，本組患者傷后15min～2h內(nèi)均行頭部CT檢查，治療過程中動態(tài)復查CT。根據(jù)受傷機制及血腫部位分析如下：30例表現(xiàn)為同一部位不同類型的多發(fā)血腫，其中20例為急性硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫，考慮為對沖性腦挫裂傷所致，10例為硬膜外血腫伴硬膜下血腫(6例并腦內(nèi)血腫),考慮為著力部位直接損傷所致，多有著力部位顱骨骨折;20例為不同部位同一類型的多發(fā)血腫，其中17例為急性雙側(cè)硬膜下血腫，考慮致傷暴力大致腦挫裂傷所致，2例為雙側(cè)慢性硬膜下血腫，1例為雙顳硬膜外血腫，考慮為車禍擠壓雙側(cè)顳骨所致;50例為不同部位、不同類型的多發(fā)血腫，其中30例為枕部硬膜外血腫或腦內(nèi)血腫伴對沖部位硬膜下及腦內(nèi)血腫，20例為顳部硬膜下/外血腫伴對側(cè)硬膜下或腦內(nèi)血腫。

　　3.2 治療 明確診斷多發(fā)性顱內(nèi)血腫后, 必須結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及影像學資料, 對病情作出評估,以明確治療方案。對于血腫大、中線移位明顯、昏迷和意識障礙進行性加重, 顱內(nèi)壓過高或已有腦疝征象者,應積極手術(shù)治療,挽救生命。對于經(jīng)評估認為顱內(nèi)壓控制穩(wěn)定,血腫繼續(xù)擴大可能性較小的患者,可在嚴密觀察病情變化,并做好相應手術(shù)準備的條件下采取保守治療。(1)手術(shù)治療：手術(shù)能制止出血,清除血腫,解除腦疝、緩解顱內(nèi)高壓，去骨瓣減壓術(shù)能有效地降低顱內(nèi)壓,增加腦組織血流量。但是手術(shù)治療特別是去骨瓣減壓術(shù)易引起對側(cè)血腫增大或遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫,遲發(fā)性血腫的形成主要是在急性血腫的對側(cè)于傷后已存在腦組織及血管的損傷或在顱骨骨折基礎上，由于急性血腫清除或去骨瓣減壓后填塞止血作用消失所引起[2]。其部位發(fā)生率高低依次為對側(cè)硬膜外、對側(cè)硬膜下、同側(cè)腦內(nèi)和對側(cè)腦內(nèi)血腫,因此合并有對側(cè)硬膜外血腫的TMIH更易發(fā)生術(shù)中急性腦膨出。董吉榮等[3]認為顱內(nèi)壓減低致后顱內(nèi)容物的迅速移位，使原已破裂的血管進一步出血所致，此類血腫形成快，腦組織疝出骨窗多，從而加重腦組織的嵌頓。因此顱內(nèi)多發(fā)血腫手術(shù)后一定要立即復查頭部CT，判斷對側(cè)或同側(cè)連續(xù)性的遲發(fā)性血腫的出現(xiàn)與否而決定是否需要再次手術(shù)。本組手術(shù)60例,第1次手術(shù)死亡6例,經(jīng)第1次手術(shù)清除血腫后發(fā)現(xiàn)急性腦膨出而關(guān)顱困難或術(shù)后意識障礙加深，CT掃描發(fā)現(xiàn)原有血腫擴大或出現(xiàn)遲發(fā)性血腫而行第2次手術(shù)8例,死亡4例;第3次手術(shù)者1例,植物生存。根據(jù)本組病例分析，作者認為是否手術(shù)應基于臨床表現(xiàn)、CT掃描和ICP監(jiān)測結(jié)果。CT結(jié)果和臨床表現(xiàn)包括基底池形態(tài)、腦水腫嚴重程度和就診時GCS評分。對于下列情況需采取手術(shù)治療:①患者意識障礙較重(GCS≤8分)。②持續(xù)ICP監(jiān)測>39.9mmHg。③CT腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)移位及環(huán)池封閉者。④雙側(cè)血腫患者中線結(jié)構(gòu)偏移>0.5cm,單側(cè)血腫患者中線結(jié)構(gòu)偏移>1cm。⑤幕上血腫>30ml。⑥對于硬膜下血腫合并腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫雖然血腫量<30ml,中線移位<5mm的昏迷患者，受傷時與醫(yī)院就診時的GCS評分下降>2分。⑦幕下血腫>10ml、幕上腦室擴大者。⑧血腫主要集中部位在額顳部或跨越橫竇和后顱窩。其手術(shù)原則應先處理顱內(nèi)占優(yōu)勢的血腫或病灶。然后根據(jù)術(shù)前CT、術(shù)中情況、及復查CT等綜合考慮制定下一步治療方案。(2)保守治療：對于意識清醒或淺昏迷，血腫小，無腦疝征象者可采取保守治療，但在早期應密切觀察意識、癥狀、體征及顱內(nèi)壓變化，在保守治療過程中,首先要注意保持呼吸道的通暢,以保證有足夠的氧供應,避免患者出現(xiàn)缺氧狀態(tài)使腦水腫加重、腦細胞功能活性降低。早期行氣管切開，呼吸機輔助或控制呼吸非常重要。一方面，可使腦組織得到充分的氧供，進而改善神經(jīng)細胞的代謝，抑制或延緩腦水腫的發(fā)生;過度通氣可降低顱內(nèi)壓,另一方面可避免發(fā)生肺瘀血、肺水腫及吸入性肺炎，并可改善全身各器官的功能狀態(tài)，預防各系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。脫水是保守治療中的主要措施,特別是腦水腫較明顯、腦中線有移位者。要選擇脫水作用較強、較快的甘露醇,若加用速尿,則效果更佳。但要注意保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡,防止腎功能衰竭。同時應用脫水劑過程中,如患者存在硬腦膜外血腫,則不宜大劑量使用甘露醇,避免減壓過度引起硬腦膜外血腫擴大。顱腦外傷后由于中樞性及感染性因素常導致體溫升高，甚至出現(xiàn)超高熱，加重患者中樞神經(jīng)細胞損害。故及時采取物理降溫或在早期應用冰毯或冰帽及藥物冬眠療法有利于病情的恢復，亞低溫可降低組織氧耗，改善能量代謝，減輕腦細胞水腫;抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦細胞的損害，保護腦細胞的正常結(jié)構(gòu)和功能[4]。本組66例采取亞低溫療法，療效較好，未出現(xiàn)明顯的不良反應。因此患者如無特殊禁忌證，在早期應用冰枕或亞低溫療法，以減少對腦細胞的損傷，促進早期蘇醒。為促使腦功能恢復,作者采取了早期高壓氧治療的方法，其作用機制是提高血氧含量，增加血氧張力和血氧彌散距離，使腦血管及腦脊液中的氧含量顯著增加[5]，有利于解除腦組織缺氧，加速毛細血管的再生和側(cè)支循環(huán)的建立，阻斷腦細胞的變性壞死過程。由于機體內(nèi)氧含量增加，有氧代謝旺盛，ATP生成增多，從而促進腦細胞功能的恢復。同時，高壓氧可使顱內(nèi)動脈收縮，血管阻力增加，腦血流量減少及耗氧量降低，但總供氧量增加，血漿溶氧增加，從而使顱內(nèi)壓降低，可使腦水腫得以控制，阻斷了腦缺氧、腦水腫惡性循環(huán)的進展，促使昏迷患者覺醒、意識恢復[6，7]。作者對本組78例患者采取了高壓氧治療，治療過程中除10例中斷治療，2例因病情惡化死亡外，余66例均取得良好效果。(3)預后：患者年齡、受傷至入院時間、入院時GCS評分、血腫大小、部位、瞳孔大小及對光反應、病理反射、治療方法等因素均可影響急性外傷性多發(fā)性血腫的預后。本組資料表明：多發(fā)性硬膜外血腫預后好。年齡>60歲、術(shù)前GCS計分≤5分、早期發(fā)生腦疝者、合并嚴重胸腹復合傷預后較差。年齡>75歲，術(shù)前已出現(xiàn)四肢肌張力增高、刺痛無反應、或有單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，無一例取得良好效果。ss急性外傷性顱內(nèi)血腫治療的關(guān)鍵在于控制顱內(nèi)高壓，手術(shù)方式有多種，可根據(jù)病情、血腫類型適當選擇手術(shù)，術(shù)后積極防治腦水腫、顱內(nèi)高壓及感染、應激性潰瘍等并發(fā)癥，能有效提高搶救成功率,改善預后。