胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinalstromaltumor,GIST)是胃腸道常見的間葉源性腫瘤,其預(yù)后的影響因素是近年來學(xué)者們普遍關(guān)注的一個問題。GT作為GIST術(shù)前診斷的主要手段,在GIST分級中發(fā)揮重要的作用,但其對GIST患者預(yù)后評估方面的研究仍然不多。本研究收集在中山大學(xué)附屬醫(yī)院行CT檢查并行手術(shù)及病理診斷的GIST患者資料,統(tǒng)計其CT征象特點并結(jié)合隨訪情況,分析CT征象與預(yù)后的關(guān)系。
資料與方法
一、臨床資料
收集2001年2月至2008年8月在我院行CZ檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實的38例原發(fā)GIST患者臨床資料,所有患者均有隨訪資料。其中男20例,女18例,年齡24-77(平均54.3)歲。腫瘤來源于食管1例,胃20例,小腸12例,結(jié)腸4例,腸系膜1例。
本組病灶均完整切除(包括原發(fā)腫瘤、肝轉(zhuǎn)移灶、以及所能發(fā)現(xiàn)的種植轉(zhuǎn)移灶),切緣距腫瘤3cm以上;對術(shù)中所能發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)也予以切除二腫瘤生物學(xué)危險性根據(jù)病灶大徑及核分裂像進(jìn)行分級3一:其中高度危險性11例,中度危險性13例,低度危險性10例,極低度危險性4例。
二、CT檢查方法
檢查前禁食6-8h,中上腹部掃描前30min口服1%}2%泛影葡胺500ml,掃描前再服300ml,盆腔病灶掃描前用1%}2%泛影葡胺1000ml灌腸。23例采用采用東芝Xpress/sx螺旋CT機進(jìn)行掃描,15例采用東芝Aquillion64層螺旋CT機掃描。掃描條件120kV,250mA,矩陣512x512,層厚0.5mm,螺距為1。中上腹部病灶采用螺旋CT雙期增強掃描,先平掃后再作動脈期和靜脈期雙期增強掃描,增強對比劑用優(yōu)維顯300(Uitravist300,碘濃度300mgI/ml,德國先靈公司),總量按1.5ml/kg體質(zhì)量計算;采用ENVISIONCT高壓注射器,速率3ml/s,經(jīng)肘靜脈注射對比劑后27s開始動脈期掃描,60s開始腫瘤靜脈期掃描。盆腔病灶行螺旋CT常規(guī)增強掃描,經(jīng)肘靜脈注射對比劑后60s開始掃描。
三、CT征象的判斷標(biāo)準(zhǔn)
所有患者的CT片由兩名副高以上職稱醫(yī)師閱讀。(1)生長方式:向腔內(nèi)生長為腔內(nèi)型,向腔外生長而無突人腔內(nèi)為腔外型,同時向腔內(nèi)、外生長突出為壁間型。(2)病灶邊界清晰程度分為3級:清晰、部分清晰、不清。腫瘤邊緣呈光滑細(xì)線狀則定義為邊界清晰;邊緣毛糙、模糊則定義為邊界不清;邊緣部分呈光滑細(xì)線狀部分毛糙、模糊則定義為部分清晰。(3)壞死:CT平掃腫瘤內(nèi)部呈低密度,增強掃描未見強化部分定義為壞死。病灶內(nèi)壞死灶的顯示情況:按CT顯示瘤灶內(nèi)壞死區(qū)的形態(tài)和大小分為大片狀壞死灶(壞死灶大徑大于2cm),斑片狀壞死灶(壞死灶的大徑I}2cm)和小點狀壞死灶(壞死灶大徑小于或等于1cmo(4)病灶強化的形式:分為明顯強化(病灶增強后靜脈期的CT值比平掃增加大于或等于30HU),輕度強化(病灶增強后靜脈期的CT值比平掃增加小于30HU)oCT值為感興趣區(qū)(regionofinterest,ROI)的平均CT值,ROI為圓形或橢圓形,避開壞死區(qū)及明顯的血管,盡可能選取更多的腫瘤實質(zhì)。(5)潰瘍:為腫瘤胃腸道腔側(cè)面的局部缺損,可呈裂隙狀深人腫瘤內(nèi)部,可見氣體或腸道對比劑進(jìn)人。(6)周圍侵犯:包括腫瘤向周圍臟器及腸系膜侵犯。若腫瘤與周圍臟器界限不清,受累臟器壁增厚而分界不清或形態(tài)不光整則定義為周圍臟器侵犯;腸系膜侵犯表現(xiàn)為腸系膜或腫瘤周圍脂肪密度增高或內(nèi)見條狀軟組織密度影。
四、術(shù)后隨訪
以第1次手術(shù)時間為開始隨訪時間,無論何種原因死亡則為隨訪結(jié)束。統(tǒng)討一腫瘤的大小、生長方式、形態(tài)、邊界、密度、瘤內(nèi)壞死、鈣化、潰瘍形成、強化情況,腫瘤周圍侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等CT征象。
五、統(tǒng)計學(xué)方法
所有的數(shù)據(jù)均采用SPSS11.0軟件處理,CT征象與生存率對比分析采用Kaplan-Meier生存分析,生存率的比較采用Log-rank檢驗。
結(jié)果
本組38例患者隨訪時間為5139(平均42.6)個月,3年生存率為86.8%。本組患者CT征象及其與預(yù)后的關(guān)系見圖1}4和表1.
討論
GIST的術(shù)前檢查主要依靠影像學(xué)檢查,通常表現(xiàn)為突出于原發(fā)臟器的軟組織密度腫塊,向腔外或向腔內(nèi)突出或者同時向腔內(nèi)外生長,腫瘤胃腸道豁膜面可有潰瘍,瘤內(nèi)常見壞死,且壞死范圍較大,部分可囊性變,部分有瘤內(nèi)出血。在各種影像學(xué)檢查方法中,CT定位準(zhǔn)確,能充分顯示腫瘤內(nèi)部情況和相鄰組織關(guān)系,判斷腫瘤壞死、出血、局部浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,CT還可顯示腫瘤內(nèi)細(xì)小鈣化,清楚顯示腫瘤的強化特征,觀察瘤內(nèi)和瘤表的血管。
GIST患者預(yù)后的影響因素是近年來學(xué)者們所關(guān)注的一個問題。多數(shù)研究認(rèn)為,腫瘤大小與患者的預(yù)后有密切關(guān)系,是一個重要預(yù)后參數(shù)。白月奎等l4i和揭志剛等〔5〕分別統(tǒng)計了58例小腸GIST和41例胃GIST,發(fā)現(xiàn)直徑大于5cm腫瘤的生存率明顯低于直徑小于5cm的腫瘤,認(rèn)為腫瘤的預(yù)后與大小密切相關(guān)。本研究也表明,腫瘤大徑大于或等于7.5cm者生存率明顯低于小于7.5cm者。但Crosby等f67認(rèn)為,惡性小腸GIST患者預(yù)后僅與手術(shù)方式(完全切除或不完全切除)及腫瘤分期(局限、穿孔或轉(zhuǎn)移)有關(guān),而與腫瘤大小等其他因素?zé)o關(guān)。GIST的腫瘤大小與生存率的關(guān)系各研究結(jié)果之所以不同,可能與樣本例數(shù)較小、測量方法不統(tǒng)一、或患者的特定人群等有關(guān)。
本研究表明,CT征象顯示為腫瘤向腔外或壁間生長、呈分葉狀生長、邊界不清、瘤內(nèi)大片壞死、潰瘍形成、肝轉(zhuǎn)移和周圍侵犯的患者生存率較低,其中肝轉(zhuǎn)移和周圍侵犯對預(yù)后影響明顯(P<0.01);術(shù)前有轉(zhuǎn)移和周圍侵犯者3年生存率明顯較無轉(zhuǎn)移病例低。GIST的病理分級與預(yù)后密切相關(guān),雖然GIST的良惡性判斷標(biāo)準(zhǔn)尚存爭議,但當(dāng)出現(xiàn)腫瘤向腔外或壁間生長、呈分葉狀生長、邊界不清、瘤內(nèi)大片壞死等CT征象時,提示GIST危險性較高,亦提示該腫瘤有較差的預(yù)后i}_s}。而出現(xiàn)腫瘤肝轉(zhuǎn)移和周圍侵犯時,一般為中度或高度危險性GIST,患者生存率均低于極低度或低度危險性G工ST}一衛(wèi)’一呂黃清玲等9研究表明,出現(xiàn)潰瘍的GIST一般為惡J性。吳亮等u。對85例小腸GIST病例進(jìn)行隨訪分析,發(fā)現(xiàn)腫瘤表面是否潰瘍是預(yù)后的獨立危險因素,與本研究結(jié)果一致,提示腫瘤表面潰瘍形成者預(yù)后不良。
本組研究表明,GIST的預(yù)后與腫瘤的鈣化和強化程度并無明確關(guān)系。鈣化與腫瘤的良惡性的關(guān)系存在爭議。文獻(xiàn)中報道,鈣化常見于良勝GIST;但也有文獻(xiàn)報道,GIST腫瘤出現(xiàn)鈣化提示惡性[8〕0這可能是因為鈣化的出現(xiàn)率太低而不足以作出一個有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)論。有文獻(xiàn)表明,腫瘤的強化方式與腫瘤的良惡性判斷有關(guān),大部分的惡性GIST會出現(xiàn)不均勻強化或分隔狀強化7。但強化的程度與預(yù)后的相關(guān)性仍需深入研究。
Ludwig等通過動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn),小的、良勝的GIST后都將不可避免地成為大的、惡性的GIST某些腫瘤組織學(xué)特征無惡性表現(xiàn),將來仍可能發(fā)生轉(zhuǎn)移Ballarini等:13曾報道過1例組織形態(tài)學(xué)良性的GIST,手術(shù)后11年發(fā)生肝轉(zhuǎn)移,這提示某些GIST組織形態(tài)學(xué)與生物學(xué)行為存在不一致性。本組病例中亦有1例腫瘤大徑為2.5cm的病例,其手術(shù)切除后半年即出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移因此,我們贊同Ludjv喀等’2將所有GIST均視為低度惡性,均存在局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移可能性的觀點,不論其大小都應(yīng)將其完整切除。
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