胃腸間質(zhì)瘤的CT表現(xiàn)及其對(duì)預(yù)后評(píng)估的價(jià)值

　　胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinalstromaltumor,GIST)是胃腸道常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，其預(yù)后的影響因素是近年來(lái)學(xué)者們普遍關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題。GT作為GIST術(shù)前診斷的主要手段，在GIST分級(jí)中發(fā)揮重要的作用，但其對(duì)GIST患者預(yù)后評(píng)估方面的研究仍然不多。本研究收集在中山大學(xué)附屬醫(yī)院行CT檢查并行手術(shù)及病理診斷的GIST患者資料，統(tǒng)計(jì)其CT征象特點(diǎn)并結(jié)合隨訪情況，分析CT征象與預(yù)后的關(guān)系。 　　

　　資料與方法 　　

　　一、臨床資料 　　

　　收集2001年2月至2008年8月在我院行CZ檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的38例原發(fā)GIST患者臨床資料，所有患者均有隨訪資料。其中男20例，女18例，年齡24-77(平均54.3)歲。腫瘤來(lái)源于食管1例，胃20例，小腸12例，結(jié)腸4例，腸系膜1例。 　　

　　本組病灶均完整切除(包括原發(fā)腫瘤、肝轉(zhuǎn)移灶、以及所能發(fā)現(xiàn)的種植轉(zhuǎn)移灶)，切緣距腫瘤3cm以上;對(duì)術(shù)中所能發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)也予以切除二腫瘤生物學(xué)危險(xiǎn)性根據(jù)病灶大徑及核分裂像進(jìn)行分級(jí)3一:其中高度危險(xiǎn)性11例，中度危險(xiǎn)性13例，低度危險(xiǎn)性10例，極低度危險(xiǎn)性4例。 　　

　　二、CT檢查方法 　　

　　檢查前禁食6-8h，中上腹部掃描前30min口服1%}2%泛影葡胺500ml，掃描前再服300ml,盆腔病灶掃描前用1%}2%泛影葡胺1000ml灌腸。23例采用采用東芝Xpress/sx螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描，15例采用東芝Aquillion64層螺旋CT機(jī)掃描。掃描條件120kV,250mA，矩陣512x512，層厚0.5mm,螺距為1。中上腹部病灶采用螺旋CT雙期增強(qiáng)掃描，先平掃后再作動(dòng)脈期和靜脈期雙期增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)對(duì)比劑用優(yōu)維顯300(Uitravist300，碘濃度300mgI/ml，德國(guó)先靈公司)，總量按1.5ml/kg體質(zhì)量計(jì)算;采用ENVISIONCT高壓注射器，速率3ml/s，經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑后27s開(kāi)始動(dòng)脈期掃描，60s開(kāi)始腫瘤靜脈期掃描。盆腔病灶行螺旋CT常規(guī)增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑后60s開(kāi)始掃描。 　　

　　三、CT征象的判斷標(biāo)準(zhǔn) 　　

　　所有患者的CT片由兩名副高以上職稱醫(yī)師閱讀。(1)生長(zhǎng)方式:向腔內(nèi)生長(zhǎng)為腔內(nèi)型，向腔外生長(zhǎng)而無(wú)突人腔內(nèi)為腔外型，同時(shí)向腔內(nèi)、外生長(zhǎng)突出為壁間型。(2)病灶邊界清晰程度分為3級(jí):清晰、部分清晰、不清。腫瘤邊緣呈光滑細(xì)線狀則定義為邊界清晰;邊緣毛糙、模糊則定義為邊界不清;邊緣部分呈光滑細(xì)線狀部分毛糙、模糊則定義為部分清晰。(3)壞死:CT平掃腫瘤內(nèi)部呈低密度，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)強(qiáng)化部分定義為壞死。病灶內(nèi)壞死灶的顯示情況:按CT顯示瘤灶內(nèi)壞死區(qū)的形態(tài)和大小分為大片狀壞死灶(壞死灶大徑大于2cm)，斑片狀壞死灶(壞死灶的大徑I}2cm)和小點(diǎn)狀壞死灶(壞死灶大徑小于或等于1cmo(4)病灶強(qiáng)化的形式:分為明顯強(qiáng)化(病灶增強(qiáng)后靜脈期的CT值比平掃增加大于或等于30HU)，輕度強(qiáng)化(病灶增強(qiáng)后靜脈期的CT值比平掃增加小于30HU)oCT值為感興趣區(qū)(regionofinterest,ROI)的平均CT值，ROI為圓形或橢圓形，避開(kāi)壞死區(qū)及明顯的血管，盡可能選取更多的腫瘤實(shí)質(zhì)。(5)潰瘍:為腫瘤胃腸道腔側(cè)面的局部缺損，可呈裂隙狀深人腫瘤內(nèi)部，可見(jiàn)氣體或腸道對(duì)比劑進(jìn)人。(6)周圍侵犯:包括腫瘤向周圍臟器及腸系膜侵犯。若腫瘤與周圍臟器界限不清，受累臟器壁增厚而分界不清或形態(tài)不光整則定義為周圍臟器侵犯;腸系膜侵犯表現(xiàn)為腸系膜或腫瘤周圍脂肪密度增高或內(nèi)見(jiàn)條狀軟組織密度影。 　　

　　四、術(shù)后隨訪 　　

　　以第1次手術(shù)時(shí)間為開(kāi)始隨訪時(shí)間，無(wú)論何種原因死亡則為隨訪結(jié)束。統(tǒng)討一腫瘤的大小、生長(zhǎng)方式、形態(tài)、邊界、密度、瘤內(nèi)壞死、鈣化、潰瘍形成、強(qiáng)化情況，腫瘤周圍侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等CT征象。 　　

　　五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
　　所有的數(shù)據(jù)均采用SPSS11.0軟件處理，CT征象與生存率對(duì)比分析采用Kaplan-Meier生存分析，生存率的比較采用Log-rank檢驗(yàn)。 　　

　　結(jié)果
　　本組38例患者隨訪時(shí)間為5139(平均42.6)個(gè)月，3年生存率為86.8%。本組患者CT征象及其與預(yù)后的關(guān)系見(jiàn)圖1}4和表1.
　　

　　討論
　　GIST的術(shù)前檢查主要依靠影像學(xué)檢查，通常表現(xiàn)為突出于原發(fā)臟器的軟組織密度腫塊，向腔外或向腔內(nèi)突出或者同時(shí)向腔內(nèi)外生長(zhǎng)，腫瘤胃腸道豁膜面可有潰瘍，瘤內(nèi)常見(jiàn)壞死，且壞死范圍較大，部分可囊性變，部分有瘤內(nèi)出血。在各種影像學(xué)檢查方法中，CT定位準(zhǔn)確，能充分顯示腫瘤內(nèi)部情況和相鄰組織關(guān)系，判斷腫瘤壞死、出血、局部浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，CT還可顯示腫瘤內(nèi)細(xì)小鈣化，清楚顯示腫瘤的強(qiáng)化特征，觀察瘤內(nèi)和瘤表的血管。 　　

　　GIST患者預(yù)后的影響因素是近年來(lái)學(xué)者們所關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題。多數(shù)研究認(rèn)為，腫瘤大小與患者的預(yù)后有密切關(guān)系，是一個(gè)重要預(yù)后參數(shù)。白月奎等l4i和揭志剛等〔5〕分別統(tǒng)計(jì)了58例小腸GIST和41例胃GIST，發(fā)現(xiàn)直徑大于5cm腫瘤的生存率明顯低于直徑小于5cm的腫瘤，認(rèn)為腫瘤的預(yù)后與大小密切相關(guān)。本研究也表明，腫瘤大徑大于或等于7.5cm者生存率明顯低于小于7.5cm者。但Crosby等f(wàn)67認(rèn)為，惡性小腸GIST患者預(yù)后僅與手術(shù)方式(完全切除或不完全切除)及腫瘤分期(局限、穿孔或轉(zhuǎn)移)有關(guān)，而與腫瘤大小等其他因素?zé)o關(guān)。GIST的腫瘤大小與生存率的關(guān)系各研究結(jié)果之所以不同，可能與樣本例數(shù)較小、測(cè)量方法不統(tǒng)一、或患者的特定人群等有關(guān)。 　　

　　本研究表明，CT征象顯示為腫瘤向腔外或壁間生長(zhǎng)、呈分葉狀生長(zhǎng)、邊界不清、瘤內(nèi)大片壞死、潰瘍形成、肝轉(zhuǎn)移和周圍侵犯的患者生存率較低，其中肝轉(zhuǎn)移和周圍侵犯對(duì)預(yù)后影響明顯(P<0.01);術(shù)前有轉(zhuǎn)移和周圍侵犯者3年生存率明顯較無(wú)轉(zhuǎn)移病例低。GIST的病理分級(jí)與預(yù)后密切相關(guān)，雖然GIST的良惡性判斷標(biāo)準(zhǔn)尚存爭(zhēng)議，但當(dāng)出現(xiàn)腫瘤向腔外或壁間生長(zhǎng)、呈分葉狀生長(zhǎng)、邊界不清、瘤內(nèi)大片壞死等CT征象時(shí)，提示GIST危險(xiǎn)性較高，亦提示該腫瘤有較差的預(yù)后i}_s}。而出現(xiàn)腫瘤肝轉(zhuǎn)移和周圍侵犯時(shí)，一般為中度或高度危險(xiǎn)性GIST，患者生存率均低于極低度或低度危險(xiǎn)性G工ST}一衛(wèi)’一呂黃清玲等9研究表明，出現(xiàn)潰瘍的GIST一般為惡J性。吳亮等u。對(duì)85例小腸GIST病例進(jìn)行隨訪分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤表面是否潰瘍是預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致，提示腫瘤表面潰瘍形成者預(yù)后不良。 　　

　　本組研究表明，GIST的預(yù)后與腫瘤的鈣化和強(qiáng)化程度并無(wú)明確關(guān)系。鈣化與腫瘤的良惡性的關(guān)系存在爭(zhēng)議。文獻(xiàn)中報(bào)道，鈣化常見(jiàn)于良勝GIST;但也有文獻(xiàn)報(bào)道，GIST腫瘤出現(xiàn)鈣化提示惡性[8〕0這可能是因?yàn)殁}化的出現(xiàn)率太低而不足以作出一個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)論。有文獻(xiàn)表明，腫瘤的強(qiáng)化方式與腫瘤的良惡性判斷有關(guān)，大部分的惡性GIST會(huì)出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化或分隔狀強(qiáng)化7。但強(qiáng)化的程度與預(yù)后的相關(guān)性仍需深入研究。 　　

　　Ludwig等通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，小的、良勝的GIST后都將不可避免地成為大的、惡性的GIST某些腫瘤組織學(xué)特征無(wú)惡性表現(xiàn)，將來(lái)仍可能發(fā)生轉(zhuǎn)移Ballarini等:13曾報(bào)道過(guò)1例組織形態(tài)學(xué)良性的GIST，手術(shù)后11年發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，這提示某些GIST組織形態(tài)學(xué)與生物學(xué)行為存在不一致性。本組病例中亦有1例腫瘤大徑為2.5cm的病例，其手術(shù)切除后半年即出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移因此，我們贊同Ludjv喀等’2將所有GIST均視為低度惡性，均存在局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移可能性的觀點(diǎn)，不論其大小都應(yīng)將其完整切除。 　　

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