以腹痛為癥狀的慢性進(jìn)行性播散型莢膜組織胞漿菌病一例

      作者：郭濤　趙麗芝　沈曄　 作者單位：650011　昆明市人民醫(yī)院血液腫瘤科(郭濤)，檢驗科(趙麗芝、沈曄)

　　【關(guān)鍵詞】 腹痛,癥狀,慢性進(jìn)行性播散型莢膜組織胞漿菌病

　　患者男，75歲，漢族，農(nóng)民。因上腹隱痛1月余入院。入院前1個月無明顯誘因出現(xiàn)上腹持續(xù)性隱痛，可放射至肩背部，疼痛與飲食、呼吸及體位無明顯關(guān)系，體溫37.5～38.5 ℃，伴反酸、噯氣、惡心及嘔吐，每日嘔吐可達(dá)10余次，皆為胃內(nèi)容物，無嘔血，無頭痛，無視物模糊，無胸痛，無胸悶氣促，無明顯消瘦，無黃疸，無肛門停止排便排氣，無黑便，無進(jìn)食后梗阻感。以腹痛待查收住我院消化科。既往體健，無肝炎、結(jié)核、傷寒病史，無手術(shù)輸血史，無藥物過敏史。入院查體：T 36.7 ℃，P 92次/min，R 20次/min，BP 120/80 mm Hg，神志清楚，營養(yǎng)中等，全身皮膚、鞏膜無黃染，無皮膚瘀斑瘀點，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺查體未見異常，腹平軟，中上腹壓痛，無反跳痛，未及包塊，肝脾未及，肝脾區(qū)有叩痛，Murphy征可疑陽性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。入院診斷：(1)腹痛待查;(2)消化性潰瘍;(3)膽囊炎。入院后給予抑酸、保護(hù)胃黏膜等治療，但腹痛無明顯改善，每日發(fā)熱，37.5～38.5 ℃。入院查胃鏡：胃竇部潰瘍(瘢痕期)、膽汁反流性胃炎、十二指腸炎;腹部超聲檢查：脾大，大長徑13.41 cm，實質(zhì)回聲均勻;腹部CT：脾臟增大，大小約7個肋單元，厚約6.0 cm，肝臟大小、形態(tài)正常，各葉比例均勻，肝實質(zhì)內(nèi)密度均勻，未見異常密度影;X線片檢查：雙肺未見明確實質(zhì)性、滲出性病變;肝腎功能：白蛋白27.2 g/L，總膽紅素47.5 μmol/L，直接膽紅素20.1 μmol/L，間接膽紅素27.4 μmol/L，谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶312 U/L，堿性磷酸酶237 U/L;腫瘤標(biāo)記物：CA125 72.48 IU/ml;血常規(guī)：Hb 98 g/L，PLT 51×109/L。以貧血、血小板減少原因待查轉(zhuǎn)入血液科?；颊呷杂嘘嚢l(fā)性上腹及臍周隱痛，間斷發(fā)熱，仍為低熱。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：原始粒細(xì)胞0.5%，早幼粒細(xì)胞2%，中幼粒細(xì)胞7%，晚幼粒細(xì)胞12%，中性桿狀細(xì)胞14%，中性分葉細(xì)胞12.5%，嗜酸性晚幼粒細(xì)胞0.5%，原始紅細(xì)胞0.5%，早幼紅細(xì)胞1.5%，中幼紅細(xì)胞14%，晚幼紅細(xì)胞25.5%，淋巴細(xì)胞6.5%，單核細(xì)胞1.5%，吞噬細(xì)胞2%。閱片時部分單核細(xì)胞、吞噬細(xì)胞質(zhì)中可見數(shù)量不等的卵圓形吞噬物，該物大小約1～5 μm，胞質(zhì)染灰藍(lán)色，核大染深紫色，位于胞體一端，菌體外有一較厚不著色的莢膜(圖1,2)。結(jié)合臨床病史及檢查結(jié)果，考慮慢性進(jìn)行性播散型莢膜組織胞漿菌病，即給予氟康唑抗真菌治療。治療第2天，患者腹痛癥狀加重，持續(xù)性發(fā)作，給予解痙劑、鎮(zhèn)靜劑及嗎啡治療效果欠佳?；颊呱裰厩非?，言語模糊，雙側(cè)瞳孔直徑1 mm，邊緣規(guī)則，對光反射遲鈍，無伸舌偏斜，無鼻唇溝變淺，呼吸通暢，心率120～130 次/min，呼吸20～25 次/min，血壓(80～90)/(50～60)mm Hg，心律齊，無雜音，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干、濕啰音，腹部劍突下及臍周有明顯壓痛，肝脾區(qū)叩痛明顯，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯陽性體征。急查血常規(guī)：Hb 127 g/L，PLT 48×109/L，WBC 28.7×109/L，NEU 23.0×109/L;動脈血氣分析：pH 7.134，PCO2 9 mm Hg，PO2 91.6 mm Hg，HCO3act 2.9 mmol/L，HCO3std 8.4 mmol/L，ctCO2 3.2 mmol/L，BE(B) -23.4 mmol/L，BE(ecf) -26.2 mmol/L，O2 sat 94.8%;肝腎功能：白蛋白18.8 g/L，ALT 119 U/L，AST 781 U/L，總膽紅素99.9 μmol/L，直接膽紅素66.7 μmol/L，間接膽紅素33.2 μmol/L，谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶159 U/L，堿性磷酸酶155 U/L，羥丁酸脫氫酶342 U/L，乳酸脫氫酶706 U/L，尿素氮13.8 mmol/L，肌酐244 μmol/L，尿酸681 μmol/L，磷 2.50 mmol/L，鈉130 mmol/L，鉀5.60 mmol/L，氯96 mmol/L，血淀粉酶30 U/L?；颊哐獕?、心率、呼吸進(jìn)行性下降，于抗真菌治療第2天死亡。

　　討論

　　莢膜組織胞漿菌系土壤腐生菌，故洞穴、雞舍、鳥巢、腐木和陳舊建筑中常見。攪動這些場所會導(dǎo)致孢子的吸入而引起感染，也可經(jīng)皮膚、胃腸黏膜感染。人群普遍易感，尤以免疫缺陷者、嬰幼兒和老年患者為多見。

　　莢膜組織胞漿菌的分生孢子及菌絲體的碎片進(jìn)入人體后，多數(shù)被機體的非特異性防御機制清除，一部分可在中性粒細(xì)胞或肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為酵母型而致病。病原體能夠在巨噬細(xì)胞內(nèi)生存并隨之通過肺門、淋巴結(jié)到達(dá)肝脾形成結(jié)節(jié)，在免疫功能缺陷者尚可通過血液播散至全身單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)。莢膜組織胞漿菌是一類典型的主要通過細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)來清除的細(xì)胞內(nèi)病原體。絕大多數(shù)病理具有自限性，但對于免疫缺陷者可能成為致死性的感染因素。

　　組織胞漿菌病通常分為4型[1]：(1)無癥狀型：占90%～95%，無臨床癥狀，但組織胞漿菌素皮試或補體結(jié)合試驗可呈陽性，X線片肺部可見多發(fā)性鈣化。(2)急性肺型：常表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、干咳、前胸不適、肌痛及體重減輕。胸部X線片檢查多表現(xiàn)為單葉或多葉肺的結(jié)節(jié)性浸潤。(3)慢性肺型：慢性空洞性肺組織胞漿菌病為進(jìn)展性和致命性，幾乎都發(fā)生在慢性阻塞性肺疾病的老年患者，常見咳嗽、咳膿痰、發(fā)熱、胸痛、咯血、盜汗、消瘦。胸部X線片中常可發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)上肺葉多發(fā)空腔和雙下肺葉廣泛纖維化，進(jìn)而可形成支氣管胸膜瘺和氣胸。(4)播散型：有癥狀的播散型組織胞漿菌病常見于免疫抑制的患者中，癥狀和體征包括：畏寒、發(fā)熱、納差、低血壓、呼吸困難、進(jìn)行性肝脾腫大，皮膚、黏膜潰瘍，淺表淋巴結(jié)腫大。全血細(xì)胞減少、胸部X線片中出現(xiàn)彌漫性肺浸潤、彌散性血管內(nèi)凝血和急性呼吸功能衰竭都相當(dāng)常見。病程1～30個月，死亡率較高。組織胞漿菌病的診斷主要靠組織活檢或骨髓涂片找到組織胞漿菌或培養(yǎng)陽性而確診[2-3]。

　　慢性進(jìn)行性播散型組織胞漿菌病是一類致命性的疾病，通常發(fā)生在中老年，并無已知的免疫缺陷病。患者慢性起病，皮膚黏膜潰瘍和肝脾腫大常見。血沉增快、堿性磷酸酶增高、全血細(xì)胞減少以及胸部X線片中彌散性的點網(wǎng)狀浸潤是該病的典型改變。

　　組織胞漿菌病的有效治療藥物包括兩性霉素B、脂質(zhì)體兩性霉素B、伊曲康唑、氟康唑等。本例患者以腹痛為癥狀，表現(xiàn)為上腹及臍周隱痛、間斷發(fā)熱、伴惡心嘔吐，CT及超聲檢查提示脾大，堿性磷酸酶增高，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)組織胞漿菌，從而確診為組織胞漿菌病，且屬于以腹痛為癥狀，伴有脾大、消化道黏膜潰瘍的慢性進(jìn)行性播散型組織胞漿菌病。繼而給予氟康唑治療，效果不佳，患者死亡。本例給我們的思考有：(1)患者在整個病程中腹痛明顯，腹部劍突下及臍周有明顯壓痛，肝脾區(qū)叩痛明顯，提示黏膜破壞及單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生旺盛，與傳統(tǒng)的以肺部受累為主的經(jīng)典案例不同，提示我們在肝脾腫大、疼痛的患者需要考慮致單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生的相關(guān)疾病，包括腫瘤、血液病及感染;(2)治療的藥物選擇應(yīng)該以兩性霉素B及伊曲康唑為一線藥物[2,4]，氟康唑活性不如諸上藥物，為二線選擇或維持用藥[5];(3)該例患者后期神志欠清，言語模糊，呼吸、血壓、心率進(jìn)行性下降，電解質(zhì)、肝腎功能無明顯大幅度紊亂，需要警惕組織胞漿菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，應(yīng)給予脂質(zhì)體兩性霉素B及伊曲康唑治療。