老年高血壓腦出血的手術(shù)治療

作者：宋熙文1,孫志揚2　　作者單位：1 201411 上海，上海同濟大學2006級研修班 上海市奉賢區(qū)奉城醫(yī)院神經(jīng)外科　2 200120 上海，上海市東方醫(yī)院神經(jīng)外科

　　【摘要】 目的 探討老年高血壓腦出血的治療方法。方法 回顧性分析了53例75歲以上老年高血壓腦出血患者的手術(shù)治療方法及結(jié)果。結(jié)果 治療結(jié)果按GOS評分評價。隨訪3個月，53例中恢復良好15例，中殘17例，重殘9例，植物生存2例，死亡10例。結(jié)論 小骨窗開顱血腫清除及鉆孔血腫碎吸術(shù)引流是治療老年高血壓腦出血患者較為理想的方法，選擇適合的手術(shù)方式可降低死亡率，提高患者的生活質(zhì)量。

　　【關(guān)鍵詞】 老年;高血壓腦出血;微創(chuàng)治療

　　Surgical therapy of hypertensive cerebral hemorrhage in extremely aged patients

　　SONG Xi-wen,SUN Zhi-yang.

　　2006 Grade Research and Study Class of Shanghai Tongji University,Shanghai,201411

　　【Abstract】 ob[x]jective To explore the therapy method of hypertensive cerebral hemorrhage in extremely aged patients. Methods Hypertensive cerebral hemorrhage in 75 and more age patients were retrospectively reviewed about methods and results of operative therapy.Results GOS score standard was carried out to patients followed up for 3 mouths after surgery. Among 53 cases followed up, 15 cases were cured, mild disabled in 17 cases, disabled severely in 9 cases, vegetative state in 2 cases and died in 10 cases. Conclusion Clearing intracerebral hematoma in small bone window craniotomy operation and puncture suction is a more preferable means to carry out treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in extremely aged patients, which can help to greatly reduce complications and lower mortality rate, and can improve patients' living quality by choosing properly different operation procedure.

　　【Key words】 aged patient; hypertensive cerebral hemorrhage; minimally invasive treatment

　　高血壓腦出血作為臨床上常見的危急重癥， 75歲以上老年患者占很大比重。如何為這些特殊患者提供合理有效的醫(yī)療服務(wù)，降低致殘、致死率，提高生活質(zhì)量，一直是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的難題。我科自2004年1月-2009年8月采用小骨窗開顱血腫清除、鉆孔血腫碎吸液化外引流治療75歲以上老年高血壓腦出血患者53例， 取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 從2004年1月-2009年8月共手術(shù)治療75歲以上老年高血壓腦出血患者53例。其中男33例，女20例;年齡75～93歲，平均79.3歲。有高血壓病史46例，本組所有患者入院時血壓均高于正常，且患者無其他嚴重危及生命的疾患，如：Ⅲ度房室傳導阻滯，不可控制的心衰、呼衰等。所有患者均行頭顱CT檢查，血腫位幕上44例，血腫量30 ～110ml，平均57.4ml，其中殼核、外囊、內(nèi)囊、丘腦38例，大腦半球皮質(zhì)出血6例，小腦出血9例，血腫量10 ～25ml。按照高血壓性腦出血臨床標準分級[1]，Ⅰ級2例，Ⅱ級27例，Ⅲ級21例，Ⅳ級3例。小骨窗開顱手術(shù)20例，鉆孔血腫碎吸液化外引流33例。手術(shù)距離發(fā)病時間1.5～25h，平均6.3h。

　　1.2 手術(shù)方法 小骨窗開顱：(1)血腫量>60ml且位于基底節(jié)區(qū)或大腦半球皮質(zhì);(2)氣管插管全麻下取直切口，骨窗直徑約3cm，避開重要功能區(qū)及重要的大血管，先用腦穿針穿刺血腫，減壓后沿腦穿針方向進入血腫腔清除血腫，清除血腫約70%后放置引流管、關(guān)顱。手術(shù)后每8h經(jīng)引流管注入尿激酶20000u，夾閉2h后開放。1～3天后拔除引流管。鉆孔血腫碎吸液化外引流：(1)血腫位幕上、 血腫量<60ml 且無瞳孔放大者及所有小腦出血和丘腦出血;(2)CT掃描下選擇大血腫層面，在頭皮上確定穿刺點并計算深度，利多卡因局部麻醉后，選擇內(nèi)徑3mm不銹鋼穿刺針在電鉆引導下直接穿刺血腫，至血腫邊緣輕輕回抽血腫后繼續(xù)進針，如此反復直至進入血腫腔中心。清除血腫約30%～50%后穿刺針接引流管繼續(xù)抽吸血腫。每8h經(jīng)穿刺針注入尿激酶40000u，夾閉2h后開放。1～3天后拔除穿刺針，拔針前均行頭顱CT復查。有腦積水者均行腦室外引流，3～5天后拔除引流管。

　　2 結(jié)果

　　本組53例患者隨訪3個月，按GOS評分評價,恢復良好15例，中殘17例，重殘9例，植物生存2例，死亡10例。

　　3 討論

　　高血壓腦出血是中老年人的常見病，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率等特點。特別是出血量較大的75歲以上老年患者，因常合并有其他系統(tǒng)疾病或者既往有過中風發(fā)作史，治療更為困難。對這類患者內(nèi)科保守治療成活率極低，傳統(tǒng)的骨瓣開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，患者又很難耐受。隨著對高血壓腦出血臨床研究的不斷深入及微創(chuàng)技術(shù)的日益成熟，小骨窗微創(chuàng)手術(shù)已成為臨床治療高血壓腦出血的重要方法[2]。與傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、恢復快、止血確切等優(yōu)點。而鉆孔血腫碎吸液化外引流因其操作方便、損傷小，且硬通道的引入使引流效果明顯提高，亦被越來越多地應(yīng)用于臨床。75歲以上的老年患者，因腦萎縮致顱內(nèi)可代償?shù)目臻g相對較大，所以術(shù)中即使血腫清除不，患者也可安全渡過手術(shù)后腦水腫期。小骨窗開顱清除血腫方便，手術(shù)時間短，50min左右，且生理干擾小，患者都能耐受。術(shù)中應(yīng)在血腫腔中操作，少用或不用腦壓板，在進入血腫后不要急于吸除血腫，把兩片長棉片沿切開的皮層兩側(cè)貼敷，棉片前端達血腫腔內(nèi)，然后邊清除血腫邊使棉片延伸，這樣既可保護腦組織又可保持手術(shù)視野清晰，發(fā)現(xiàn)活動出血便于止血，更重要的是有兩側(cè)棉片的引導不至于部分血腫清除后血腫腔塌陷，迷失方向而損傷腦組織。術(shù)中盡量減少腦損傷，不必強調(diào)清除血腫，清除血腫60%～70%、腦壓明顯下降即可，術(shù)后通過注入尿激酶可清除血腫>80%。鉆孔血腫碎吸液化外引流，手術(shù)時間更短，<30min，生理干擾更小。術(shù)中清除血腫30%～50%，通過注入尿激酶可清除血腫>70%。和小骨窗開顱術(shù)相比血腫穿刺碎吸引流術(shù)有如下優(yōu)點：(1)局麻下進行、生理干擾小、老年患者可耐受;(2)針鉆一體、操作方便、手術(shù)時間短;(3)硬通道引流、較傳統(tǒng)硅膠管引流效果更好;(4)可行血腫碎吸、清除血腫快;(5)創(chuàng)傷小、手術(shù)后疤痕小，患者易于接受;(6)住院費用低，適合在農(nóng)村地區(qū)開展。本組小腦出血9例，均采用鉆孔血腫碎吸液化外引流治療，全部存活。術(shù)中發(fā)現(xiàn)清除血腫較易，血腫常常從穿刺針自行流出，48h后清除血腫>80%。清除血腫較易可能和小腦出血量常較大腦少，再加上腦脊液循環(huán)豐富不易形成固態(tài)血腫有關(guān)。 本組病例表明影響微創(chuàng)手術(shù)近期預(yù)后因素主要為術(shù)前高血壓性腦出血臨床標準分級及術(shù)后并發(fā)癥[3]，與出血部位及出血量也有關(guān)系。關(guān)于手術(shù)時間、方式的選擇，筆者認為應(yīng)盡快解除血腫對腦組織的壓迫[4]，盡早手術(shù)。出血腫量在手術(shù)方式的選擇中應(yīng)起關(guān)鍵作用[5]，血腫量大且不在功能區(qū)應(yīng)行小骨窗開顱以盡快清除血腫[6]，血腫量小且位于功能區(qū)適合行鉆孔血腫碎吸液化外引流，同時還應(yīng)根據(jù)出血部位、病情演變及意識障礙及患者全身情況等因素綜合考慮。其中，病情的演變非常重要。鉆孔手術(shù)術(shù)前要求精確定位，定位不準將導致擴大入路范圍，加重腦損傷，失去"微創(chuàng)"意義[7]，故要求術(shù)者有較全面的知識，有一定的立體定向基礎(chǔ)。總之，小骨窗開顱血腫清除及鉆孔血腫碎吸液化外引流是治療75歲以上老年高血壓腦出血患者的較為理想的方法，選擇適合的手術(shù)方式可降低死亡率，提高患者的生活質(zhì)量。