淺談血液透析間期患者的健康指導(dǎo)

                                                         作者：陳金霄，鄭毅娜，施素華，許樹(shù)根，梁萌

【關(guān)鍵詞】  維持性血液透析療法

　　維持性血液透析療法是治療尿毒癥的主要方法之一。血透間期是指兩次血透之間的時(shí)間，其健康指導(dǎo)包括血管通路護(hù)理指導(dǎo)、控制干體重指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)和常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及出現(xiàn)并發(fā)癥的自我處理對(duì)策。2004年1月～2005年12月我院對(duì)121例血透間期的尿毒癥患者實(shí)施有效的健康指導(dǎo)，取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1  臨床資料

　　本組121例，男85例，女36例；年齡7～84歲，平均（45.1±18.5）歲。透析時(shí)間1個(gè)月～10年，頻率1～3次/周，間期1～5天。血管通路：85%建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，15%靜脈置管（如頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置導(dǎo)管等臨時(shí)性靜脈置管及頸內(nèi)靜脈性留置導(dǎo)管）。

　　2  護(hù)理措施

　　2.1  制定合理指導(dǎo)計(jì)劃  根據(jù)病情制定血透患者健康指導(dǎo)計(jì)劃，建立血透病歷和醫(yī)囑單，責(zé)任護(hù)士要熟悉其內(nèi)容，并要做到了解以下情況：血管通路種類(lèi)、血壓情況、用藥情況、透析頻率和殘余腎臟功能等。根據(jù)患者年齡、文化程度不同，采取相應(yīng)形式的健康指導(dǎo)，如反復(fù)利用透析時(shí)間進(jìn)行床旁宣教（口頭直接交談或分發(fā)卡片書(shū)面材料），透析后電話隨訪，在家屬休息區(qū)掛貼相關(guān)書(shū)畫(huà)等。目的是使患者及家屬共同掌握透析基本原理、基本知識(shí)、血管通路的保護(hù)，認(rèn)識(shí)水分控制與體重增長(zhǎng)的關(guān)系，了解用藥注意事項(xiàng)、自我管理的方式及一些院前急救措施。

　　2.2  血管通路的護(hù)理  動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和深靜脈置管是透析血管通路，患者借此行維持性血液透析以維持生命，故血管通路又稱(chēng)為腎衰透析患者的“生命線”。平時(shí)要特別注意對(duì)血管通路進(jìn)行保養(yǎng)防護(hù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，以延長(zhǎng)使用壽命。

　　2.2.1  動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理  患者要了解自己的血管是否充盈、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血流量大小。其常見(jiàn)并發(fā)癥有內(nèi)瘺閉塞和感染，患者平時(shí)要特別注意對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行自我保養(yǎng)防護(hù)，預(yù)防閉塞和感染，以延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命。透析結(jié)束時(shí)，用適當(dāng)?shù)牧Χ绕叫杏诏浌軌浩?a href="http://alemdaconsulta.com/product/keywords/213.html" title="穿刺針" target="_blank" class="hl-keyword">穿刺針眼5min以上，再用彈力帶綁，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般20～40min，同時(shí)局部壓力因人而異，以不滲血及捫及壓迫點(diǎn)的近心端有血流通過(guò)為宜，松綁后連續(xù)觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血。透析第2天可適當(dāng)活動(dòng)并局部熱敷、熱水浸泡或頻譜儀照射，均勻涂抹喜療妥乳膏輕輕按摩促進(jìn)修復(fù)。保持內(nèi)瘺血管部位皮膚清潔，忌在瘺管手臂測(cè)血壓、靜脈注射、抽血等。帶內(nèi)瘺的肢體長(zhǎng)期保持不要過(guò)于負(fù)重，衣袖勿過(guò)緊，注意睡眠時(shí)勿枕于頭下。每日自我檢查內(nèi)瘺運(yùn)作情況（聽(tīng)血管雜音、觸摸血管震顫）。發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，以便得到及時(shí)處理。對(duì)患者有針對(duì)性地宣教相應(yīng)的衛(wèi)生知識(shí)和衛(wèi)生習(xí)慣，避免傷口感染是預(yù)防感染的重要環(huán)節(jié)。冬季注意內(nèi)瘺保暖。

　　2.2.2  靜脈置管護(hù)理  向患者告知深靜脈置管的注意事項(xiàng)，囑咐患者穿寬松衣褲，穿脫衣褲時(shí)要注意保護(hù)留置管，以免置管打折或脫出，女性頸靜脈置管患者應(yīng)把長(zhǎng)發(fā)編成辮子。向患者及家屬介紹保持無(wú)菌狀態(tài)的重要性，指導(dǎo)患者注意置管局部衛(wèi)生，不宜游泳，洗澡不宜淋浴，可用保鮮膜覆蓋后溫水擦浴。保持敷料干燥，水不可流入插管部位，一旦潮濕應(yīng)及時(shí)更換。囑患者不宜劇烈活動(dòng)，保持導(dǎo)管勿扭曲受壓，妥善固定于皮膚上，防止導(dǎo)管不慎拔出，造成大出血和感染，甚至危及生命，一旦脫落應(yīng)立即壓迫止血并就診。

　　2.3  控制干體重  患者經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的透析后應(yīng)能摸索出自己所能耐受的大脫水量，加強(qiáng)干體重的控制，攝水飲食的管理，達(dá)到理想“干體重”。干體重是指患者心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，無(wú)水鈉潴留時(shí)的體重。理想“干體重”是經(jīng)過(guò)透析后自覺(jué)舒適，無(wú)浮腫、肺水腫、心力衰竭，血壓達(dá)理想水平，無(wú)心包、胸腔積液或腹水。根據(jù)具體情況制定水分和鈉鹽的攝入量，由患者和醫(yī)務(wù)人員共同確定干體重。透析間期每日定時(shí)自測(cè)體重，測(cè)量應(yīng)注意固定在清晨起床并排盡大小便后，排除飲食、衣服的影響。宣教進(jìn)液量與體重的關(guān)系，糾正患者的飲食習(xí)慣，如改含水量多的稀飯、面條為干飯。無(wú)尿者必須嚴(yán)格控制水鈉攝入量，不喝茶水飲料，有尿者測(cè)24h尿量，每日入液量應(yīng)為尿量加500ml，同時(shí)注意體重在兩次透析間期的增加不超過(guò)干體重4%～5%。自備血壓計(jì)和體重計(jì)，隨時(shí)了解自己的體重和血壓，盡可能避免水負(fù)荷過(guò)多引起的心力衰竭、高血壓和肺水腫。透析時(shí)要避免在已達(dá)干體重的情況下繼續(xù)脫水導(dǎo)致肌肉痙攣和低血壓。

　　2.4  飲食指導(dǎo)  營(yíng)養(yǎng)不良已成為維持性血液透析患者長(zhǎng)期存活重要障礙之一。所以維持性血液透析的患者應(yīng)改變介入血透前限制飲食的做法。我們采用主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，即對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，幫助患者合理安排飲食，制定個(gè)體化飲食治療方案，對(duì)患者及家屬進(jìn)行有關(guān)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的健康指導(dǎo)，使其了解日常各種食物中的水分及營(yíng)養(yǎng)成分含量，并學(xué)會(huì)這些食物的烹調(diào)方法，提高患者對(duì)待透析特殊飲食的順應(yīng)性，維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)透析患者的膳食標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)患者合理控制蛋白質(zhì)的攝入量。血透患者蛋白質(zhì)日攝入量為1.0～1.2g/kg（大部分為高生物效價(jià)蛋白），如雞蛋、牛肉、牛奶、魚(yú)肉、瘦肉等，禁食腌制食品，如咸菜、腌肉、皮蛋等，同時(shí)給予口服補(bǔ)充鐵劑和水溶性維生素，提供纖維素含量多的食物，如綠葉蔬菜、芹菜、白菜等。蛋白質(zhì)含量豐富的食物其磷的含量相對(duì)較高，所以配合服用磷結(jié)合劑如碳酸鈣，減少磷的吸收。透析患者應(yīng)盡量減少鉀的攝入，禁止使用含鉀藥物、潴鉀性利尿藥物。指導(dǎo)患者及家屬通過(guò)下列方法減少鉀的攝入量：避免高鉀食物如濃肉湯、雞精、草莓、石榴、番茄醬、木瓜、核桃、香蕉、柑橘等；堅(jiān)果如花生、瓜子、芝麻、胡桃、紅豆、綠豆、黃豆等含鉀亦高；蔬菜方面如空心菜、榨菜、筍干、紫菜、菠菜、木耳等。通過(guò)食物切小去皮以熟水燙過(guò)撈起再以油炒或涼拌，煮熟去湯法烹調(diào)食物以減少鉀的攝入量；食用超低溫冷藏食品，其鉀含量較新鮮食品少。

　　2.5  運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)  適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以減輕透析患者的緊張與焦慮，消除生活壓力和憂慮感，改變患者的健康狀況，增強(qiáng)患者自信心和提高生活質(zhì)量。規(guī)則持續(xù)的有氧運(yùn)動(dòng)是佳的運(yùn)動(dòng)方式。血透患者只要經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)纳眢w評(píng)估、充分的鍛煉前準(zhǔn)備就可參加步行、慢跑、爬山、游泳、跳繩、騎自行車(chē)等運(yùn)動(dòng)。柔性的練氣功、打太極拳更值得。運(yùn)動(dòng)的頻率和強(qiáng)度要求每周至少3次運(yùn)動(dòng)，每次時(shí)間30min以上，循序漸進(jìn)，強(qiáng)度達(dá)到快心率的80%左右。穩(wěn)定而持之以恒的運(yùn)動(dòng)是血透患者健身的重要原則。

　　2.6  用藥的指導(dǎo)  本組98%的患者長(zhǎng)期或間斷服用降壓藥物、鈣劑和其他藥物，其中近半數(shù)患者不清楚用藥注意事項(xiàng)，認(rèn)為口服藥物都應(yīng)在飯后服用，這樣能減輕藥物對(duì)胃腸道的刺激；還有不少患者認(rèn)為血透后服不服藥都無(wú)所謂；還有部分患者把一天的總量集中在一餐吃完，以為有吃就好。正確服藥可以有效地預(yù)防各種并發(fā)癥，在實(shí)施健康指導(dǎo)的過(guò)程中，應(yīng)指導(dǎo)患者按時(shí)、科學(xué)服藥，調(diào)整服藥的順應(yīng)性。如磷結(jié)合劑主要是結(jié)合食物中的磷，因此必須與食物同時(shí)嚼碎吞服。對(duì)高血壓患者應(yīng)教會(huì)患者和家屬正確測(cè)量血壓的方法，對(duì)降壓效果不佳者要幫助患者找出血壓波動(dòng)的規(guī)律，本組115例均能在血壓波動(dòng)高之前服藥，療效較顯著。

　　2.7  病情觀察及處置  血透患者以門(mén)診治療為主，所以患者及家屬必須掌握血透常見(jiàn)并發(fā)癥的癥狀和緊急處理，了解血透的原理和注意事項(xiàng)，看懂一般化驗(yàn)檢查項(xiàng)目的正常值，只有這樣才能讓患者知道出現(xiàn)哪些癥狀需要及時(shí)處理。本組患者曾有3例出現(xiàn)過(guò)急性左心衰征兆，通過(guò)我們實(shí)施有效的健康指導(dǎo)，都能在病情惡化前送達(dá)醫(yī)院，得到及時(shí)有效的處置，轉(zhuǎn)危為安。

　　3  指導(dǎo)效果

　　本組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者103例，3例發(fā)生內(nèi)瘺閉塞，無(wú)一例感染。深靜脈置管18例，無(wú)一例發(fā)生感染或置管脫出。95%能通過(guò)飲食攝水指導(dǎo)控制達(dá)到理想干體重。通過(guò)對(duì)121例尿毒癥患者透析間期的有效健康指導(dǎo)，深刻地認(rèn)識(shí)到對(duì)患者血透間期健康指導(dǎo)的重要性。有效健康指導(dǎo)應(yīng)從患者誘導(dǎo)透析開(kāi)始，建立連續(xù)的、系統(tǒng)的、綜合的管理教育，不斷對(duì)患者服藥、飲食、飲水、預(yù)防并發(fā)癥進(jìn)行指導(dǎo)，給予合理的膳食營(yíng)養(yǎng)管理，嚴(yán)格控制透析間期體重增長(zhǎng)，教會(huì)患者在透析間期發(fā)生意外的預(yù)防和自救?；颊咦晕易o(hù)理能力的增強(qiáng)，對(duì)提高其生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生命起著重要的積極作用。