復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折三柱分型及治療分析

　作者：莊科雄　　作者單位：廣東醫(yī)學(xué)院附屬觀瀾人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳

　　【摘要】目的：探討復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折三柱分型方法以及對(duì)其治療效果的分析。方法：根據(jù)基于CT重建為基礎(chǔ)的三柱分型方法，將35例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折分為雙柱骨折23例，三柱骨折12例。所有病例均采用手術(shù)治療，采用合適手術(shù)入路及鋼板內(nèi)固定復(fù)位骨折塊，均取自體髂骨進(jìn)行植骨。結(jié)果：35例患者均獲得隨訪，平均隨訪21.8月。術(shù)后即刻X線片示33例解剖復(fù)位，2例復(fù)位不完全。全部骨折均臨床愈合，無(wú)骨不連，內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。本組資料顯示優(yōu)23例，良9例，可2例，差1例，優(yōu)良率91.4%。結(jié)論： 利用三柱分型方法對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折可以起到良好的手術(shù)指導(dǎo)作用，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折可以取得良好的治療效果。

　　【關(guān)鍵詞】 脛骨平臺(tái)骨折;三柱分型;骨折固定術(shù)

　　[ABSTRACT] ob[x]jective： To discuss the three column classification of complicate tibial plateau fractures and their treatment. Methods： Thirty-five patients with complicate tibial plateau fractures were divided into two column fractures (23 cases) and three column fractures (12 cases) according to a CT-ba[x]sed three dimensional rebuilding system—“Three-Column Classification”. All patients were treated with surgery via individual approach and fractures were repaired with internal fixation with self planted bones. Results： An average of 21.8 months of follow up was conducted on all patients， and X-ray showed that anatomical restoration of bones in 33 cases and dislocation in 2 cases. All cases were clinically recovered， no complications like loose fixation was observed. Excellent effects was observed in 23 cases， good in 9， ok in 2， poor in 1 case showing a good land excellent rate of 91.4%.Conclutions： The three column classification method is good for the treatment of complicate tibial plateau fractures.

　　[KEY WORDS] Tibial plateau fracture;Three column classification;Fixation for fracture

　　脛骨平臺(tái)骨折(Tibial plateau fractures，TPF)是臨床上常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，而復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折多因高能量鈍性損傷所致，保守治療不能恢復(fù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，多需要進(jìn)行手術(shù)治療[1,2]。我們回顧了本院自2008年1月～2011年2月間收治的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折35例，在充分保護(hù)患肢血運(yùn)的條件下對(duì)所有病例進(jìn)行手術(shù)切開(kāi)+內(nèi)固定術(shù)獲得良好的治療效果。

　　1　資料與方法

　　1.1　臨床資料

　　本組共35例患者，其中男性27例，女性8例，年齡21～59歲，平均39.3歲。左側(cè)21例，右側(cè)14例，閉合性骨折30例，開(kāi)放性骨折5例。致傷原因中車(chē)禍26例，高處墜落傷6例，重物壓砸3例。按基于CT重建的三柱分型將病例分為雙柱骨折23例，三柱骨折12例。其中合并有半月板損傷3例，前交叉韌帶損傷8例，髕韌帶損傷1例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷6例。合并股骨骨折12例，脾破裂3例，顱腦外傷1例。所有患者均隨訪12月以上。

　　1.2　骨折分型

　　本組患者入院后均采用X線和CT平掃加膝關(guān)節(jié)重建檢查，根據(jù)重建圖像所示對(duì)骨折的部位進(jìn)行三柱分型：取脛骨平臺(tái)橫切面，以脛骨棘連線中點(diǎn)為中心點(diǎn)(O點(diǎn))，分別與脛骨結(jié)節(jié)(A點(diǎn))、腓骨頭前緣(C點(diǎn))、及脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)嵴(B點(diǎn))連線，三條線將脛骨平臺(tái)劃分為三個(gè)部分，其中靠外側(cè)區(qū)域定義為外側(cè)柱、靠脛骨內(nèi)側(cè)定義為內(nèi)側(cè)柱、靠后部分定義為后側(cè)柱，并且將累及了骨皮質(zhì)破裂定義為柱骨折[3]。脛骨平臺(tái)三柱分型圖根據(jù)分型本組雙柱骨折共23例，其中外側(cè)柱+內(nèi)側(cè)柱骨折10例，外側(cè)柱+后側(cè)柱骨折7例，內(nèi)側(cè)柱+后側(cè)柱骨折6例。三柱骨折12例。

　　1.3　手術(shù)方法

　　所有手術(shù)均由一組醫(yī)師完成，患者在采用全身麻醉或硬膜外麻醉后，根據(jù)骨折三柱分型及手術(shù)入路情況取不同手術(shù)體位(仰臥位、俯臥位或漂浮體位)。骨折采用內(nèi)外側(cè)同時(shí)復(fù)位方法，利用克氏針撬撥塌陷關(guān)節(jié)面并植骨填塞，如有必要可于軟骨下方置入螺釘支持關(guān)節(jié)面;在前外側(cè)手術(shù)入路過(guò)程中，常規(guī)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊并檢查半月板及韌帶，必要時(shí)半月板損傷同期修復(fù)， 十字韌帶撕脫性骨折采用鋼絲固定修復(fù)重建;在確認(rèn)復(fù)位良好后交叉克氏針臨時(shí)固定，為了不影響鋼板的擺放，可預(yù)先自鋼板螺孔內(nèi)穿出，外側(cè)一般利用“高爾夫”型鋼板固定，后內(nèi)側(cè)則用小“T”型鋼板固定支撐，后柱骨折則采用3.5 mm系統(tǒng)的LC.DCP固定。C 型臂X線機(jī)檢查關(guān)節(jié)面復(fù)位情況、力線恢復(fù)情況、鋼板位置及螺釘長(zhǎng)度;在手術(shù)過(guò)程中避免剝離血供較差的脛前區(qū)域，減少軟組織并發(fā)癥，對(duì)伴有脛骨結(jié)節(jié)骨折者可經(jīng)皮從前向后空心釘內(nèi)固定，所有深筋膜均不縫合，避免繼發(fā)性骨筋膜室綜合征。術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流24 h。

　　1.4　術(shù)后護(hù)理及鍛煉

　　術(shù)后注意觀察患者一般情況及手術(shù)區(qū)域腫脹情況，術(shù)后第2天就可主動(dòng)行股四頭肌舒縮及踝足屈伸功能鍛煉。合并有交叉韌帶修復(fù)重建的行外固定制動(dòng)保護(hù)4～6周，所有病例術(shù)后抬高患肢5 d，待急性水腫期過(guò)后無(wú)出現(xiàn)明顯骨折不穩(wěn)癥狀即開(kāi)始給予CPM鍛煉，不合并有其它韌帶損傷單純脛骨平臺(tái)骨折者， 拆線時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲要達(dá)到或接近90°，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查膝關(guān)節(jié)屈曲度要大于90°，1.5個(gè)月后可基本達(dá)120°。術(shù)后4～6周始扶拐不負(fù)重行走鍛煉，3月后開(kāi)始部分負(fù)重，完全負(fù)重則需等到骨折愈合及X線片示骨痂形成后開(kāi)始。患者術(shù)后即刻和術(shù)后12月時(shí)常規(guī)患肢攝X線片測(cè)量患肢脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角( TPA )及脛骨平臺(tái)后傾角(PA)情況，期間每2-3月攝片觀察骨折的愈合情況及決定負(fù)重的時(shí)間。

　　1.5　標(biāo)準(zhǔn)判定

　　膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況按Merchant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[4]，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)伸直至15°，屈至130°，無(wú)疼痛，行走無(wú)障礙;良：膝關(guān)節(jié)伸直至30°，屈至120°，偶有疼痛，輕度行走障礙;可：膝關(guān)節(jié)伸直至40°，屈至90°～119°，活動(dòng)時(shí)疼痛，中度行走障礙;差：膝關(guān)節(jié)伸直至40°，屈至小于90°，經(jīng)常疼痛，嚴(yán)重行走障礙。

　　2　結(jié)果

　　35例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為12～37個(gè)月，平均隨訪21.8月。術(shù)后即刻X線片示33例解剖復(fù)位， 2例復(fù)位不完全。35例脛骨平臺(tái)骨折均獲臨床愈合，未出現(xiàn)骨折延遲愈合、切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后12月X線片TPA 及PA角度與術(shù)后即刻相比較無(wú)明顯變化(由同一醫(yī)師測(cè)量)。脛骨平臺(tái)術(shù)前術(shù)后X線片對(duì)照。術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間為(4.5±0.5)個(gè)月。術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)屈曲(128±10.5)°，伸膝(1.4±2.2)°。本組隨訪后發(fā)現(xiàn)其中優(yōu)：優(yōu)23例，占65.7%;良9例，25.7%;可2例，差1例，占總數(shù)的8.6%。脛骨平臺(tái)術(shù)前術(shù)后X線片對(duì)照

　　3　討論

　　發(fā)達(dá)的交通工具及日趨擁擠的交通道路等勢(shì)必帶來(lái)更多的交通事故，其中就包括脛骨平臺(tái)骨折。脛骨平臺(tái)骨折是一種關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，多為膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)暴力撞擊膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)，從而使得關(guān)節(jié)瞬間出現(xiàn)內(nèi)、外翻嚴(yán)重畸形，同時(shí)由于膝關(guān)節(jié)上端為堅(jiān)硬的股骨髁，撞擊之下勢(shì)必引起脛骨松質(zhì)骨組成的平臺(tái)內(nèi)、外側(cè)塌陷性骨折。高能量的損傷之下導(dǎo)致脛骨平臺(tái)移位明顯，關(guān)節(jié)面嚴(yán)重毀損，并合并有不同程度的軟組織挫裂傷，大多合并有半月板及韌帶的損傷，這就是臨床上所謂的復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折。然而復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的治療一直是一個(gè)難題，診斷及治療方法的選擇錯(cuò)誤將會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的畸形及關(guān)節(jié)功能受損[5]。早在1979年Muller等[6]就指出，對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折來(lái)說(shuō)理想的治療方法應(yīng)當(dāng)包括準(zhǔn)確的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定以及早期不負(fù)重的功能活動(dòng)。然而高能量的脛骨平臺(tái)骨折多表現(xiàn)為粉碎性骨折，常常涉及脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的劈裂、壓縮、塌陷和撕脫等骨折類(lèi)型，而且交叉韌帶、半月板、側(cè)副韌帶等膝關(guān)節(jié)輔助設(shè)施也經(jīng)常被損傷。膝關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織由于嚴(yán)重挫裂傷，開(kāi)放性傷口等原因有時(shí)也會(huì)導(dǎo)致切口愈合不良， 嚴(yán)重感染和切口皮瓣壞死等。因此，脛骨平臺(tái)骨折的塌陷關(guān)節(jié)面應(yīng)當(dāng)盡量達(dá)到解剖復(fù)位，同時(shí)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定可以穩(wěn)定復(fù)位后的骨折片，對(duì)松質(zhì)骨塌陷后的缺損還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行有效的植骨，這些都是脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位滿(mǎn)意的重要因素[7]。

　　合理的骨折分型方法有利于促進(jìn)脛骨平臺(tái)骨折的治療，在臨床上脛骨平臺(tái)骨折有許多的分型系統(tǒng)，目前被廣泛接受的是Sehatzker分型方法，但是這種分型方法主要是基于骨折正位X線片的，由于脛骨平臺(tái)的解剖特點(diǎn)，在對(duì)于一些累及脛骨后方的骨折則不容易發(fā)現(xiàn)，容易造成誤診。Wicky等[8]研究就發(fā)現(xiàn)42例脛骨平臺(tái)骨折在分別應(yīng)用X線和CT三維重建后對(duì)比，42例中有多達(dá)18例的病例在應(yīng)用X線片評(píng)價(jià)骨折嚴(yán)重程度時(shí)被低估。而Macarini等[9]則是用同樣的方法發(fā)現(xiàn)在25例脛骨平臺(tái)骨折中，只有48%的病例與之前診斷相符，而且多達(dá)60%的病例終改變了手術(shù)計(jì)劃。我們參照羅從風(fēng)等[3]基于CT重建的三柱分型方法進(jìn)行術(shù)前骨折分型，并依此進(jìn)行圍手術(shù)期相關(guān)準(zhǔn)備及手術(shù)方式的選擇，我們發(fā)現(xiàn)這類(lèi)分型方法有利于加強(qiáng)對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的診斷及手術(shù)方式的確定，在條件允許的情況下，脛骨平臺(tái)骨折患者都應(yīng)進(jìn)行CT平掃+三維重建以明確傷處情況。

　　在明確了手術(shù)方式后就應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)入路的選擇，一般來(lái)說(shuō)內(nèi)、外側(cè)柱的骨折應(yīng)用前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口，而涉及到后柱的骨折則應(yīng)該加用倒“L”型切口。由于在解剖上脛前區(qū)是相對(duì)缺血區(qū)，所以在切開(kāi)時(shí)應(yīng)當(dāng)注意避開(kāi)脛前中區(qū)，這個(gè)區(qū)域的廣泛剝離將會(huì)明顯增加切口并發(fā)癥，并破壞骨折端的血運(yùn)，從而可能骨折延遲愈合甚至骨不連。嚴(yán)重的脛骨平臺(tái)損傷極容易伴隨嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織損傷，一般是在傷后軟組織的急性炎癥水腫消散期再行手術(shù)治療，切口周?chē)浗M織應(yīng)當(dāng)是無(wú)張力性水泡生成，肢體的腫脹較前明顯減退，各骨性標(biāo)記明顯。若軟組織條件不夠而強(qiáng)行手術(shù)的話容易在術(shù)后出現(xiàn)切口皮瓣壞死、脂肪液化、切口感染等，甚至出現(xiàn)鋼板外露、骨感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。切口應(yīng)當(dāng)做全厚皮瓣，將皮膚及皮下組織一同切開(kāi)翻起;兩切口之間皮瓣寬度應(yīng)大于外側(cè)切口長(zhǎng)度的三分之一(一般大于7 cm)，預(yù)防中間皮瓣無(wú)血供性壞死。

　　手術(shù)復(fù)位及固定成功與否是脛骨平臺(tái)手術(shù)治療的關(guān)鍵所在，直接關(guān)系到后面的治療及療效。早期AO內(nèi)固定觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定的重要性，現(xiàn)在依然逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的生物學(xué)內(nèi)固定觀念：在能夠保持骨生命力前提下，可以應(yīng)用內(nèi)固定來(lái)減少骨折部位的活動(dòng)但并不是強(qiáng)調(diào)完全消除這種活動(dòng)性，微動(dòng)可能還有利于損傷骨質(zhì)的修復(fù)[10,11]。關(guān)節(jié)面的復(fù)位要求不平的階梯感在2 mm以下，術(shù)中要結(jié)合C臂透視機(jī)透視情況判斷，必要時(shí)與健側(cè)對(duì)比，固定完畢，常規(guī)屈伸膝關(guān)節(jié)，觀察關(guān)節(jié)面是否平整，骨折塊是否再移動(dòng)，內(nèi)固定有無(wú)松動(dòng)。大的復(fù)雜的骨折片復(fù)位可以利用克氏針作臨時(shí)固定，但不可以影響到鋼板的放置;術(shù)中應(yīng)當(dāng)根據(jù)骨折類(lèi)型的不同，選用合適的內(nèi)固定物，我們發(fā)現(xiàn)在外側(cè)可以使用“高爾夫”鋼板固定，內(nèi)側(cè)利用小“T”鋼板固定，后方的骨折片固定筆者則還是傾向于使用LC.DCP。術(shù)中選擇好的鋼板必須進(jìn)行精確塑形以使其貼平骨干，避免剪力產(chǎn)生影響骨折片的復(fù)位及內(nèi)固定的穩(wěn)定。如果內(nèi)固定的不牢固將直接會(huì)影響到骨折遠(yuǎn)端支撐力不足，術(shù)后關(guān)節(jié)面出現(xiàn)再次塌陷，關(guān)節(jié)面不平，術(shù)后早期出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，遠(yuǎn)期出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重后果。因此關(guān)節(jié)面能否準(zhǔn)確復(fù)位是手術(shù)是否成功的重要標(biāo)尺，在術(shù)中可以通過(guò)撬撥， 頂推等多種方法復(fù)位關(guān)節(jié)面，壓縮骨折的空位可以用植骨(材料取自自身髂骨或是人工骨填充物)方法支撐關(guān)節(jié)面，植骨應(yīng)當(dāng)做到充分又不過(guò)多。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)有半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶等輔助設(shè)施的損傷則應(yīng)當(dāng)依次修復(fù)，如實(shí)在不能一期修復(fù)可考慮二期修復(fù)，避免造成膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)，從而引起嚴(yán)重后果，術(shù)中在骨折復(fù)位+固定術(shù)完成后必須常規(guī)作膝關(guān)節(jié)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)、抽屜試驗(yàn)等，再次驗(yàn)證并判斷有無(wú)合并內(nèi)外側(cè)副韌帶、交叉韌帶的損傷，避免出現(xiàn)遺漏。半月板具有充填、潤(rùn)滑及傳導(dǎo)負(fù)荷的作用，在半月板損傷應(yīng)當(dāng)盡量修補(bǔ)，如半月板白區(qū)明顯損傷，可考慮切除半月板。根據(jù)郭世紱[12]的解剖學(xué)觀點(diǎn)，內(nèi)外側(cè)半月板大約可遮蓋脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的2/3，但是在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)程中半月板可做相應(yīng)的滑動(dòng)，從而彌補(bǔ)這種解剖上的不重合。因此，半月板的作用還是十分重要的。

　　手術(shù)成功后要注意患者術(shù)后的護(hù)理及功能鍛煉，盡可能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，要遵循早鍛煉，晚負(fù)重的功能鍛煉原則。術(shù)后即時(shí)對(duì)切口血運(yùn)的觀察很重要，內(nèi)側(cè)切口皮緣由于血運(yùn)較差，其壞死概率較高。如果開(kāi)始出現(xiàn)皮膚壞死，進(jìn)行小范圍面積換藥爭(zhēng)取縮小壞死區(qū)，而面積大甚至已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)鋼板外露時(shí)就要及早進(jìn)行減張縫合或是皮瓣轉(zhuǎn)位手術(shù)治療。術(shù)后早期(2 d)就可以開(kāi)始進(jìn)行收縮股四頭肌肌肉及足踝部關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)減輕水腫，術(shù)后1周始就可以利用CPM機(jī)進(jìn)行下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。Salter[13]在很早就認(rèn)為早期膝關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉及在有效固定原則進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，不但有利于增加關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)代謝能力，還刺激骨髓間質(zhì)細(xì)胞分化成關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞，加速關(guān)節(jié)軟骨及其周?chē)M織的愈合。術(shù)后堅(jiān)持關(guān)節(jié)活動(dòng)，1～1.5月后開(kāi)始不負(fù)重的扶拐行走，以后再根據(jù)復(fù)查片子的情況，待骨痂基本穩(wěn)固，骨折線愈合良好后再進(jìn)行負(fù)重行走。