作者:莊科雄 作者單位:廣東醫(yī)學(xué)院附屬觀瀾人民醫(yī)院骨科,廣東 深圳
【摘要】目的:探討復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折三柱分型方法以及對(duì)其治療效果的分析。方法:根據(jù)基于CT重建為基礎(chǔ)的三柱分型方法,將35例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折分為雙柱骨折23例,三柱骨折12例。所有病例均采用手術(shù)治療,采用合適手術(shù)入路及鋼板內(nèi)固定復(fù)位骨折塊,均取自體髂骨進(jìn)行植骨。結(jié)果:35例患者均獲得隨訪,平均隨訪21.8月。術(shù)后即刻X線片示33例解剖復(fù)位,2例復(fù)位不完全。全部骨折均臨床愈合,無(wú)骨不連,內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。本組資料顯示優(yōu)23例,良9例,可2例,差1例,優(yōu)良率91.4%。結(jié)論: 利用三柱分型方法對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折可以起到良好的手術(shù)指導(dǎo)作用,切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折可以取得良好的治療效果。
【關(guān)鍵詞】 脛骨平臺(tái)骨折;三柱分型;骨折固定術(shù)
[ABSTRACT] ob[x]jective: To discuss the three column classification of complicate tibial plateau fractures and their treatment. Methods: Thirty-five patients with complicate tibial plateau fractures were divided into two column fractures (23 cases) and three column fractures (12 cases) according to a CT-ba[x]sed three dimensional rebuilding system—“Three-Column Classification”. All patients were treated with surgery via individual approach and fractures were repaired with internal fixation with self planted bones. Results: An average of 21.8 months of follow up was conducted on all patients, and X-ray showed that anatomical restoration of bones in 33 cases and dislocation in 2 cases. All cases were clinically recovered, no complications like loose fixation was observed. Excellent effects was observed in 23 cases, good in 9, ok in 2, poor in 1 case showing a good land excellent rate of 91.4%.Conclutions: The three column classification method is good for the treatment of complicate tibial plateau fractures.
[KEY WORDS] Tibial plateau fracture;Three column classification;Fixation for fracture
脛骨平臺(tái)骨折(Tibial plateau fractures,TPF)是臨床上常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一,而復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折多因高能量鈍性損傷所致,保守治療不能恢復(fù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu),多需要進(jìn)行手術(shù)治療[1,2]。我們回顧了本院自2008年1月~2011年2月間收治的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折35例,在充分保護(hù)患肢血運(yùn)的條件下對(duì)所有病例進(jìn)行手術(shù)切開(kāi)+內(nèi)固定術(shù)獲得良好的治療效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組共35例患者,其中男性27例,女性8例,年齡21~59歲,平均39.3歲。左側(cè)21例,右側(cè)14例,閉合性骨折30例,開(kāi)放性骨折5例。致傷原因中車(chē)禍26例,高處墜落傷6例,重物壓砸3例。按基于CT重建的三柱分型將病例分為雙柱骨折23例,三柱骨折12例。其中合并有半月板損傷3例,前交叉韌帶損傷8例,髕韌帶損傷1例,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷6例。合并股骨骨折12例,脾破裂3例,顱腦外傷1例。所有患者均隨訪12月以上。
1.2 骨折分型
本組患者入院后均采用X線和CT平掃加膝關(guān)節(jié)重建檢查,根據(jù)重建圖像所示對(duì)骨折的部位進(jìn)行三柱分型:取脛骨平臺(tái)橫切面,以脛骨棘連線中點(diǎn)為中心點(diǎn)(O點(diǎn)),分別與脛骨結(jié)節(jié)(A點(diǎn))、腓骨頭前緣(C點(diǎn))、及脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)嵴(B點(diǎn))連線,三條線將脛骨平臺(tái)劃分為三個(gè)部分,其中靠外側(cè)區(qū)域定義為外側(cè)柱、靠脛骨內(nèi)側(cè)定義為內(nèi)側(cè)柱、靠后部分定義為后側(cè)柱,并且將累及了骨皮質(zhì)破裂定義為柱骨折[3]。脛骨平臺(tái)三柱分型圖根據(jù)分型本組雙柱骨折共23例,其中外側(cè)柱+內(nèi)側(cè)柱骨折10例,外側(cè)柱+后側(cè)柱骨折7例,內(nèi)側(cè)柱+后側(cè)柱骨折6例。三柱骨折12例。
1.3 手術(shù)方法
所有手術(shù)均由一組醫(yī)師完成,患者在采用全身麻醉或硬膜外麻醉后,根據(jù)骨折三柱分型及手術(shù)入路情況取不同手術(shù)體位(仰臥位、俯臥位或漂浮體位)。骨折采用內(nèi)外側(cè)同時(shí)復(fù)位方法,利用克氏針撬撥塌陷關(guān)節(jié)面并植骨填塞,如有必要可于軟骨下方置入螺釘支持關(guān)節(jié)面;在前外側(cè)手術(shù)入路過(guò)程中,常規(guī)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊并檢查半月板及韌帶,必要時(shí)半月板損傷同期修復(fù), 十字韌帶撕脫性骨折采用鋼絲固定修復(fù)重建;在確認(rèn)復(fù)位良好后交叉克氏針臨時(shí)固定,為了不影響鋼板的擺放,可預(yù)先自鋼板螺孔內(nèi)穿出,外側(cè)一般利用“高爾夫”型鋼板固定,后內(nèi)側(cè)則用小“T”型鋼板固定支撐,后柱骨折則采用3.5 mm系統(tǒng)的LC.DCP固定。C 型臂X線機(jī)檢查關(guān)節(jié)面復(fù)位情況、力線恢復(fù)情況、鋼板位置及螺釘長(zhǎng)度;在手術(shù)過(guò)程中避免剝離血供較差的脛前區(qū)域,減少軟組織并發(fā)癥,對(duì)伴有脛骨結(jié)節(jié)骨折者可經(jīng)皮從前向后空心釘內(nèi)固定,所有深筋膜均不縫合,避免繼發(fā)性骨筋膜室綜合征。術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流24 h。
1.4 術(shù)后護(hù)理及鍛煉
術(shù)后注意觀察患者一般情況及手術(shù)區(qū)域腫脹情況,術(shù)后第2天就可主動(dòng)行股四頭肌舒縮及踝足屈伸功能鍛煉。合并有交叉韌帶修復(fù)重建的行外固定制動(dòng)保護(hù)4~6周,所有病例術(shù)后抬高患肢5 d,待急性水腫期過(guò)后無(wú)出現(xiàn)明顯骨折不穩(wěn)癥狀即開(kāi)始給予CPM鍛煉,不合并有其它韌帶損傷單純脛骨平臺(tái)骨折者, 拆線時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲要達(dá)到或接近90°,術(shù)后1個(gè)月復(fù)查膝關(guān)節(jié)屈曲度要大于90°,1.5個(gè)月后可基本達(dá)120°。術(shù)后4~6周始扶拐不負(fù)重行走鍛煉,3月后開(kāi)始部分負(fù)重,完全負(fù)重則需等到骨折愈合及X線片示骨痂形成后開(kāi)始。患者術(shù)后即刻和術(shù)后12月時(shí)常規(guī)患肢攝X線片測(cè)量患肢脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角( TPA )及脛骨平臺(tái)后傾角(PA)情況,期間每2-3月攝片觀察骨折的愈合情況及決定負(fù)重的時(shí)間。
1.5 標(biāo)準(zhǔn)判定
膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況按Merchant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[4],優(yōu):膝關(guān)節(jié)伸直至15°,屈至130°,無(wú)疼痛,行走無(wú)障礙;良:膝關(guān)節(jié)伸直至30°,屈至120°,偶有疼痛,輕度行走障礙;可:膝關(guān)節(jié)伸直至40°,屈至90°~119°,活動(dòng)時(shí)疼痛,中度行走障礙;差:膝關(guān)節(jié)伸直至40°,屈至小于90°,經(jīng)常疼痛,嚴(yán)重行走障礙。
2 結(jié)果
35例患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間為12~37個(gè)月,平均隨訪21.8月。術(shù)后即刻X線片示33例解剖復(fù)位, 2例復(fù)位不完全。35例脛骨平臺(tái)骨折均獲臨床愈合,未出現(xiàn)骨折延遲愈合、切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后12月X線片TPA 及PA角度與術(shù)后即刻相比較無(wú)明顯變化(由同一醫(yī)師測(cè)量)。脛骨平臺(tái)術(shù)前術(shù)后X線片對(duì)照。術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間為(4.5±0.5)個(gè)月。術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)屈曲(128±10.5)°,伸膝(1.4±2.2)°。本組隨訪后發(fā)現(xiàn)其中優(yōu):優(yōu)23例,占65.7%;良9例,25.7%;可2例,差1例,占總數(shù)的8.6%。脛骨平臺(tái)術(shù)前術(shù)后X線片對(duì)照
3 討論
發(fā)達(dá)的交通工具及日趨擁擠的交通道路等勢(shì)必帶來(lái)更多的交通事故,其中就包括脛骨平臺(tái)骨折。脛骨平臺(tái)骨折是一種關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折,多為膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)暴力撞擊膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè),從而使得關(guān)節(jié)瞬間出現(xiàn)內(nèi)、外翻嚴(yán)重畸形,同時(shí)由于膝關(guān)節(jié)上端為堅(jiān)硬的股骨髁,撞擊之下勢(shì)必引起脛骨松質(zhì)骨組成的平臺(tái)內(nèi)、外側(cè)塌陷性骨折。高能量的損傷之下導(dǎo)致脛骨平臺(tái)移位明顯,關(guān)節(jié)面嚴(yán)重毀損,并合并有不同程度的軟組織挫裂傷,大多合并有半月板及韌帶的損傷,這就是臨床上所謂的復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折。然而復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的治療一直是一個(gè)難題,診斷及治療方法的選擇錯(cuò)誤將會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的畸形及關(guān)節(jié)功能受損[5]。早在1979年Muller等[6]就指出,對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折來(lái)說(shuō)理想的治療方法應(yīng)當(dāng)包括準(zhǔn)確的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊復(fù)位,堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定以及早期不負(fù)重的功能活動(dòng)。然而高能量的脛骨平臺(tái)骨折多表現(xiàn)為粉碎性骨折,常常涉及脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的劈裂、壓縮、塌陷和撕脫等骨折類(lèi)型,而且交叉韌帶、半月板、側(cè)副韌帶等膝關(guān)節(jié)輔助設(shè)施也經(jīng)常被損傷。膝關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織由于嚴(yán)重挫裂傷,開(kāi)放性傷口等原因有時(shí)也會(huì)導(dǎo)致切口愈合不良, 嚴(yán)重感染和切口皮瓣壞死等。因此,脛骨平臺(tái)骨折的塌陷關(guān)節(jié)面應(yīng)當(dāng)盡量達(dá)到解剖復(fù)位,同時(shí)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定可以穩(wěn)定復(fù)位后的骨折片,對(duì)松質(zhì)骨塌陷后的缺損還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行有效的植骨,這些都是脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位滿(mǎn)意的重要因素[7]。
合理的骨折分型方法有利于促進(jìn)脛骨平臺(tái)骨折的治療,在臨床上脛骨平臺(tái)骨折有許多的分型系統(tǒng),目前被廣泛接受的是Sehatzker分型方法,但是這種分型方法主要是基于骨折正位X線片的,由于脛骨平臺(tái)的解剖特點(diǎn),在對(duì)于一些累及脛骨后方的骨折則不容易發(fā)現(xiàn),容易造成誤診。Wicky等[8]研究就發(fā)現(xiàn)42例脛骨平臺(tái)骨折在分別應(yīng)用X線和CT三維重建后對(duì)比,42例中有多達(dá)18例的病例在應(yīng)用X線片評(píng)價(jià)骨折嚴(yán)重程度時(shí)被低估。而Macarini等[9]則是用同樣的方法發(fā)現(xiàn)在25例脛骨平臺(tái)骨折中,只有48%的病例與之前診斷相符,而且多達(dá)60%的病例終改變了手術(shù)計(jì)劃。我們參照羅從風(fēng)等[3]基于CT重建的三柱分型方法進(jìn)行術(shù)前骨折分型,并依此進(jìn)行圍手術(shù)期相關(guān)準(zhǔn)備及手術(shù)方式的選擇,我們發(fā)現(xiàn)這類(lèi)分型方法有利于加強(qiáng)對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的診斷及手術(shù)方式的確定,在條件允許的情況下,脛骨平臺(tái)骨折患者都應(yīng)進(jìn)行CT平掃+三維重建以明確傷處情況。
在明確了手術(shù)方式后就應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)入路的選擇,一般來(lái)說(shuō)內(nèi)、外側(cè)柱的骨折應(yīng)用前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口,而涉及到后柱的骨折則應(yīng)該加用倒“L”型切口。由于在解剖上脛前區(qū)是相對(duì)缺血區(qū),所以在切開(kāi)時(shí)應(yīng)當(dāng)注意避開(kāi)脛前中區(qū),這個(gè)區(qū)域的廣泛剝離將會(huì)明顯增加切口并發(fā)癥,并破壞骨折端的血運(yùn),從而可能骨折延遲愈合甚至骨不連。嚴(yán)重的脛骨平臺(tái)損傷極容易伴隨嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織損傷,一般是在傷后軟組織的急性炎癥水腫消散期再行手術(shù)治療,切口周?chē)浗M織應(yīng)當(dāng)是無(wú)張力性水泡生成,肢體的腫脹較前明顯減退,各骨性標(biāo)記明顯。若軟組織條件不夠而強(qiáng)行手術(shù)的話容易在術(shù)后出現(xiàn)切口皮瓣壞死、脂肪液化、切口感染等,甚至出現(xiàn)鋼板外露、骨感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。切口應(yīng)當(dāng)做全厚皮瓣,將皮膚及皮下組織一同切開(kāi)翻起;兩切口之間皮瓣寬度應(yīng)大于外側(cè)切口長(zhǎng)度的三分之一(一般大于7 cm),預(yù)防中間皮瓣無(wú)血供性壞死。
手術(shù)復(fù)位及固定成功與否是脛骨平臺(tái)手術(shù)治療的關(guān)鍵所在,直接關(guān)系到后面的治療及療效。早期AO內(nèi)固定觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定的重要性,現(xiàn)在依然逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的生物學(xué)內(nèi)固定觀念:在能夠保持骨生命力前提下,可以應(yīng)用內(nèi)固定來(lái)減少骨折部位的活動(dòng)但并不是強(qiáng)調(diào)完全消除這種活動(dòng)性,微動(dòng)可能還有利于損傷骨質(zhì)的修復(fù)[10,11]。關(guān)節(jié)面的復(fù)位要求不平的階梯感在2 mm以下,術(shù)中要結(jié)合C臂透視機(jī)透視情況判斷,必要時(shí)與健側(cè)對(duì)比,固定完畢,常規(guī)屈伸膝關(guān)節(jié),觀察關(guān)節(jié)面是否平整,骨折塊是否再移動(dòng),內(nèi)固定有無(wú)松動(dòng)。大的復(fù)雜的骨折片復(fù)位可以利用克氏針作臨時(shí)固定,但不可以影響到鋼板的放置;術(shù)中應(yīng)當(dāng)根據(jù)骨折類(lèi)型的不同,選用合適的內(nèi)固定物,我們發(fā)現(xiàn)在外側(cè)可以使用“高爾夫”鋼板固定,內(nèi)側(cè)利用小“T”鋼板固定,后方的骨折片固定筆者則還是傾向于使用LC.DCP。術(shù)中選擇好的鋼板必須進(jìn)行精確塑形以使其貼平骨干,避免剪力產(chǎn)生影響骨折片的復(fù)位及內(nèi)固定的穩(wěn)定。如果內(nèi)固定的不牢固將直接會(huì)影響到骨折遠(yuǎn)端支撐力不足,術(shù)后關(guān)節(jié)面出現(xiàn)再次塌陷,關(guān)節(jié)面不平,術(shù)后早期出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛,遠(yuǎn)期出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重后果。因此關(guān)節(jié)面能否準(zhǔn)確復(fù)位是手術(shù)是否成功的重要標(biāo)尺,在術(shù)中可以通過(guò)撬撥, 頂推等多種方法復(fù)位關(guān)節(jié)面,壓縮骨折的空位可以用植骨(材料取自自身髂骨或是人工骨填充物)方法支撐關(guān)節(jié)面,植骨應(yīng)當(dāng)做到充分又不過(guò)多。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)有半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶等輔助設(shè)施的損傷則應(yīng)當(dāng)依次修復(fù),如實(shí)在不能一期修復(fù)可考慮二期修復(fù),避免造成膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不穩(wěn),從而引起嚴(yán)重后果,術(shù)中在骨折復(fù)位+固定術(shù)完成后必須常規(guī)作膝關(guān)節(jié)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)、抽屜試驗(yàn)等,再次驗(yàn)證并判斷有無(wú)合并內(nèi)外側(cè)副韌帶、交叉韌帶的損傷,避免出現(xiàn)遺漏。半月板具有充填、潤(rùn)滑及傳導(dǎo)負(fù)荷的作用,在半月板損傷應(yīng)當(dāng)盡量修補(bǔ),如半月板白區(qū)明顯損傷,可考慮切除半月板。根據(jù)郭世紱[12]的解剖學(xué)觀點(diǎn),內(nèi)外側(cè)半月板大約可遮蓋脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的2/3,但是在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)程中半月板可做相應(yīng)的滑動(dòng),從而彌補(bǔ)這種解剖上的不重合。因此,半月板的作用還是十分重要的。
手術(shù)成功后要注意患者術(shù)后的護(hù)理及功能鍛煉,盡可能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能,要遵循早鍛煉,晚負(fù)重的功能鍛煉原則。術(shù)后即時(shí)對(duì)切口血運(yùn)的觀察很重要,內(nèi)側(cè)切口皮緣由于血運(yùn)較差,其壞死概率較高。如果開(kāi)始出現(xiàn)皮膚壞死,進(jìn)行小范圍面積換藥爭(zhēng)取縮小壞死區(qū),而面積大甚至已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)鋼板外露時(shí)就要及早進(jìn)行減張縫合或是皮瓣轉(zhuǎn)位手術(shù)治療。術(shù)后早期(2 d)就可以開(kāi)始進(jìn)行收縮股四頭肌肌肉及足踝部關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)減輕水腫,術(shù)后1周始就可以利用CPM機(jī)進(jìn)行下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。Salter[13]在很早就認(rèn)為早期膝關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉及在有效固定原則進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng),不但有利于增加關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)代謝能力,還刺激骨髓間質(zhì)細(xì)胞分化成關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞,加速關(guān)節(jié)軟骨及其周?chē)M織的愈合。術(shù)后堅(jiān)持關(guān)節(jié)活動(dòng),1~1.5月后開(kāi)始不負(fù)重的扶拐行走,以后再根據(jù)復(fù)查片子的情況,待骨痂基本穩(wěn)固,骨折線愈合良好后再進(jìn)行負(fù)重行走。