手術(shù)治療腦外傷合并視神經(jīng)損傷22例臨床分析

　　作者：汪啟東[1],蔣昌燕[1],李玉[2]　　作者單位：1.云南省沾益縣人民醫(yī)院外一科,655331;2.昆明醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,650031

　　[摘要] 目的探討腦外傷合并視神經(jīng)損傷的診斷方法和手術(shù)治療的臨床價值。方法回顧2008年1月～2010年1月經(jīng)手術(shù)治療的22例腦外傷合并視神經(jīng)損傷患者臨床治療，分析其診斷方法和手術(shù)治療的臨床效果。結(jié)果 本組22例腦外傷合并視神經(jīng)損傷患者經(jīng)手術(shù)治療后顯效11例，占50.0%;有效9例，占40.9%;總有效率為90.9%。結(jié)論 眶部CT檢查腦外傷合并視神經(jīng)損傷的診斷具有重要的臨床價值，患者預(yù)后與視神經(jīng)損傷程度、手術(shù)時機、手術(shù)方法等因素相關(guān)，視神經(jīng)減壓術(shù)治療腦損傷合并視神經(jīng)損傷有較好的臨床效果。
　　[關(guān)鍵詞] 腦外傷;視神經(jīng)損傷;診斷;治療

　　腦外傷是神經(jīng)外科的一種常見病，但腦外傷合并視神經(jīng)損傷者較為少見，其發(fā)生率僅為腦外傷的0.5%～4%[1]，因腦外傷多為急性癥狀，其合并視神經(jīng)損傷后的診斷和治療往往被臨床所忽視，從而失去了佳治療時機，輕者導(dǎo)致視力下降，重者導(dǎo)致視力喪失，因此，腦外傷合并視神經(jīng)損傷的及時診斷和治療十分重要。我院自2008年1月～2010年1月共收治腦外傷合并視神經(jīng)損傷患者32例，其中22例行手術(shù)治療，臨床上取得較好效果。本文對經(jīng)手術(shù)治療的22例腦外傷合并視神經(jīng)損傷的資料進行了回顧性分析，旨在進一步探討手術(shù)治療腦外傷合并視神經(jīng)損傷的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。
　　1 資料和方法
　　1.1 一般資料 本次研究對象共22例，均來自2008年1月～2010年1月在我院手術(shù)治療的腦外傷合并視神經(jīng)損傷患者，男15例，女7例;年齡小16歲，大55歲，平均32.5歲。其中車禍傷13例，毆打傷5例，高處墜落傷4例;開放傷4例，閉合傷18例。臨床表現(xiàn);患者患側(cè)瞳孔均有不同程度的散大，直接光反射出現(xiàn)Gunn現(xiàn)象或消失，間接光反射存在。經(jīng)頭顱CT平掃加骨窗掃描發(fā)現(xiàn)額眶顳部骨折10例，額部線性骨折2例，篩骨骨折2例，視神經(jīng)管骨折4例，眶外側(cè)壁骨折4例。2例X線片檢查有視神經(jīng)管骨折。
　　1.2 臨床診斷標準 ①患者主訴視力下降，在傷后出現(xiàn)不同程度的意識障礙;②傷后眼球未受直接損傷，患側(cè)視力明顯下降或喪失(若患者處于昏迷狀態(tài)，可結(jié)合影像學(xué)檢查判斷);③CT或X線片證實有視神經(jīng)管骨折;④患者患側(cè)瞳孔散大，直接光反射出現(xiàn)Gunn現(xiàn)象或消失，間接光反射存在。
　　1.3 手術(shù)方法 患者在確診后均在全麻下進行手術(shù)。手術(shù)方法：在患者顱內(nèi)出現(xiàn)血腫時，根據(jù)血腫的部位進行開顱，清除血腫后將硬膜沿眶頂或蝶骨小翼剝離至眶尖部，清除碎骨片及血腫;若無顱內(nèi)血腫可直接將硬膜沿眶頂或蝶骨小翼剝離至眶尖部，清除碎骨片，若患者未出現(xiàn)骨折可行微磨鉆進行磨除視神經(jīng)管上壁及外側(cè)壁、溝通眶上裂，直視檢查視神經(jīng)，若患者有鞘膜破裂或鞘內(nèi)出血可切開鞘膜減壓，硬腦膜破損或前床突骨折移位，剪開硬腦膜，探查視交叉區(qū)和腦底組織，充分減壓后縫合硬腦膜[2]。術(shù)后給予高壓氧輔助治療，壓力以2.5ATA左右為宜。療程28d～3個月。
　　1.4 療效判斷 本次研究療效判斷標準參照徐建民等[3]提出的評價方法，顯效：治療后視力在1.0以上或恢復(fù)傷前視力;有效：視力較治療前提高了3行以上;無效：視力較治療前無改善或提高在1～2行(視力檢查根據(jù)國際標準視力表，GB11533-89)。
　　2 結(jié)果

　　本次研究的22例患者，在治療后隨訪3～12個月，平均隨訪6.5個月，其中顯效11例，占50.0%;有效9例，占40.9%;總有效率為90.9%。其中有1例患者眼球突出、2例眼球內(nèi)陷，均經(jīng)治療后得到矯正。
　　3 討論

　　腦外傷是神經(jīng)外科的一種常見病，但腦外傷合并視神經(jīng)損傷者較為少見，其引起視力減退的主要原因多由視神經(jīng)挫傷、視神經(jīng)鞘出血、水腫造成，主要病灶多發(fā)生在管內(nèi)段及顱內(nèi)段視神經(jīng)，且多數(shù)患者為單側(cè)受損，因腦外傷多為急性癥狀，其合并視神經(jīng)損傷后的診斷和治療往往被臨床所忽視，從而失去了佳治療時機，輕者導(dǎo)致視力下降，重者導(dǎo)致視力喪失。因此，腦外傷合并視神經(jīng)損傷的及時診斷和治療至關(guān)重要。
　　臨床診斷上對于清醒患者的判斷比較容易，但部分患者在入院時處于昏迷狀態(tài)，給臨床判斷帶來很大困難，如患眼瞳孔散大程度與顱腦損傷傷情不符，直接光反射出現(xiàn)Gunn現(xiàn)象或消失，間接光反射存在等。因此診斷時應(yīng)與實驗室檢查相結(jié)合，CT檢查是診斷腦外傷合并神經(jīng)損傷的一種重要方法，它不僅可以準確判斷顱內(nèi)損傷情況，同時還可以明確顯示視神經(jīng)損傷部位及損傷范圍，在治療上提供了有利幫助，但應(yīng)注意，視神經(jīng)根管較為細小，掃描層厚不可過大，以免漏診、誤診。在治療上目前還有一定爭議，其爭議的范圍主要是圍繞手術(shù)時機及手術(shù)適應(yīng)癥方面。有關(guān)報道認為[4]顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷患者不經(jīng)任何治療視力也可恢復(fù)!認為外傷性視神經(jīng)損傷的治療無意義。Lubben[5]認為患者傷后出現(xiàn)視力喪失者不宜手術(shù)治療。而Li[6]認為不同原因造成的視神經(jīng)損傷經(jīng)手術(shù)治療均可取得較好效果。本組結(jié)果顯示，經(jīng)手術(shù)治療的22例腦外傷合并視神經(jīng)損傷患者，顯效11例，占50.0%;有效9例，占40.9%;總有效率為90.9%。其中有1例患者眼球突出、2例眼球內(nèi)陷，均在經(jīng)治療得到矯正。因此，筆者認為，腦外傷合并視神經(jīng)損傷患者，一旦確診，應(yīng)采取針對性的治療措施，若患者傷后因血管痙攣造成暫時性的失明，可給予激素和血管擴張類藥物治療，一般在治療12h無效后考慮手術(shù)。對于傷后視力立即喪失或CT掃描發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管骨折及管內(nèi)出血的患者，應(yīng)盡快實施視神經(jīng)減壓手術(shù)治療，從而解除視神經(jīng)的壓迫、改善視神經(jīng)供血，并可防止繼發(fā)性損害。
　　對于手術(shù)時機，筆者同樣認為早期的手術(shù)治療對患者的視神經(jīng)恢復(fù)和預(yù)后均有很大幫助。手術(shù)時，首先要大限度地保全視神經(jīng)的功能，在此基礎(chǔ)上盡量減少患者面部的改變，在進行常規(guī)顱內(nèi)血腫及壞死腦組織清除后應(yīng)注意在對視神經(jīng)損傷處理時，探查顱內(nèi)段和眶內(nèi)段的同時應(yīng)探查視神經(jīng)管段，并應(yīng)用現(xiàn)代顯微技術(shù)清除神經(jīng)管道處的骨折片及血腫，同時行視神經(jīng)管減壓或視神經(jīng)鞘減壓術(shù)，從而地去除眶尖的碎骨片和血腫，達到減壓的目的。此外，由于腦外傷所合并的視神經(jīng)損傷可直接導(dǎo)致視神經(jīng)周圍組織的壓迫、水腫，從而使眼部壓力急劇升高，嚴重者可導(dǎo)致視神經(jīng)擠壓性損傷，又因患者血管通透性的增加，血漿內(nèi)的蛋白大量滲入神經(jīng)束內(nèi)，從而造成間質(zhì)水腫，加重視神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙。高壓氧(HBO)能在短時間內(nèi)迅速提高血液及組織間液的氧分壓，患者在高壓環(huán)境中吸氧，其動脈血氧比在正常呼吸下增加20倍以上，從而使血液組織的供氧得到改善，使視神經(jīng)組織傳導(dǎo)功能得到逐漸恢復(fù)。此外，高壓氧對改善腦組織缺氧、促進腦外傷恢復(fù)等均有一定作用。
　　總之，腦外傷合并視神經(jīng)損傷患者往往因腦外傷病情較為嚴重，就診時往往忽略視力障礙情況，多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生為關(guān)注的是在時間搶救患者生命，從而失去了視神經(jīng)損傷治療的佳時機。因此筆者認為腦外傷合并視神經(jīng)損傷的診斷及治療應(yīng)得到外科醫(yī)生的高度重視，同時神經(jīng)外科醫(yī)生也必須掌握視神經(jīng)損傷的診斷及治療措施。在治療腦損傷的同時觀察并搶救視神經(jīng)損傷，抓住有利時機，積極治療，挽救患者的視功能。
　　【參考文獻】
　　[1] Vagefi MR,Seiff SR.Traumatic optic neuropathy[J].Contemporary Oph-thalmology,2005,4(14):1-7.

　　[2] 張寰波,魏蔚,鄭宏宇.顱腦外傷合并視神經(jīng)損傷的臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(33):21-22.

　　[3] 徐建民,吳江,黎國雄,等.手術(shù)治療急性腦外傷合并視神經(jīng)損傷的療效分析[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2009,3(2):139-141.

　　[4] Wolin JM,Lavin PJ.Spontaneous visual recovery from trau-matic optic neuropathy after blunt bead injury[J].Am J Oph-thalmol,1990,109(4):430-435.

　　[5] Lubben B,Stoll W,Grenzdbach U.Optic nerve decompression in the comalose and conscious patients after trauma[J].Laryn-goscope,2001,111(2):320-328.

　　[6] Li KK,Teknos TN,lai A,et al.Extracranial optic nerve de-compression;a 10-year review of 92 patients[J].J Cranitofac Surg,1999,10(5)：454-459.