食管鱗癌與病毒致癌關(guān)系的研究進展

　　作者：陳正言　　作者單位：江蘇省如皋市人民醫(yī)院，江蘇 如皋

　　【摘要】 食管鱗癌與病毒關(guān)系目前研究較少，文章根據(jù)已有資料對人乳頭狀瘤病毒、Epstein-Barr病毒和乙型肝炎病毒等與食管鱗癌的關(guān)系作一回顧和綜述。

　　【關(guān)鍵詞】 食管腫瘤

　　食管鱗癌是我國常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，病因至今仍不明。我國學(xué)者在食管癌高發(fā)區(qū)對食管鱗癌的病因進行過探索，取得了一些積極的成果。但隨著社會進步和經(jīng)濟發(fā)展，過去所總結(jié)出來的食管鱗癌發(fā)病危險因素，如進食過快、過燙、吃霉變食物、進食亞硝酸鹽含量高的食物、社會經(jīng)濟地位低下、飲溝塘水等現(xiàn)象已明顯減少，甚至早已不存在，但食管鱗癌的發(fā)病率和死亡率并未有大幅度下降。在一定程度上說明過去的研究可能存在偏倚或有新的致癌物出現(xiàn)。病毒致癌學(xué)說是研究較少但逐漸活躍的領(lǐng)域，本文就病毒與食管鱗癌關(guān)系研究情況作一綜述。

　　1 人乳頭狀瘤病毒

　　人乳頭狀瘤病毒(HPV)是一組DNA病毒，共有8個開放讀碼框架，至少有60多個基因型。1982年報道從良性和惡性食管乳頭狀瘤中檢出HPV。食管鱗癌的HPV檢測結(jié)果差異較大，檢出率從0到50%[1，2]。Syrijanen[3]報道1 485例食管鱗癌應(yīng)用原位雜交檢測，22.9%的患者癌組織中HPV DNA陽性;而另有2 020例食管鱗癌患者應(yīng)用PCR 法檢測法，15.2% HPV DNA陽性。同時該作者發(fā)現(xiàn)高發(fā)區(qū)HPV感染率也高，HPV可能在食管癌發(fā)病的地區(qū)性差異中起重要作用。Matsha等[4]報道南非食管癌HPV感染病毒株型別，50例食管鱗癌標(biāo)本中有23例 HPV DNA 陽性，序列分析表明：HPV11 占多數(shù)(11例)，HPV39、16、52分別為7例、2例、1例，另2例未定。邢魯奇等[5]對我國河南高發(fā)區(qū)100份食管癌手術(shù)標(biāo)本應(yīng)用PCR檢測發(fā)現(xiàn)，HPV DNA陽性率為26%，對其中20份應(yīng)用多重PCR檢測，HPV6/11型5例，HPV16型12例，HPV18型3例，以HPV16型為主，證明我國食管鱗癌中存在HPV感染。Shen等[6]對廣東176例食管癌新鮮切除標(biāo)本，應(yīng)用PCR檢測HPV，發(fā)現(xiàn)HPV6、11、16、18在癌組織、癌旁組織和正常黏膜中總表達(dá)率分別為65.5%、69.1%和60%，進一步分析發(fā)現(xiàn)在癌細(xì)胞中主要是高危的HPV16、18，而在癌旁正常黏膜中主要是低危的HPV6、11。HPV16、18在癌組織中總感染率為54.5%，在癌旁組織為19.5%，在正常黏膜為11.7%。陸明哲等[7]對河南安陽食管鱗癌高發(fā)區(qū)30例手術(shù)標(biāo)本用多對引物進行PCR、原位雜交及原位PCR、免疫組化檢測，PCR法檢出HPV-L1通用型陽性率為10%，HPV16-E6陽性率為60%，HPV16-E7陽性率為63.3%，HPV18-E6檢出率為6.7%。原位雜交和原位PCR檢出HPV16-E6陽性率為53.3%。HPV-L1的低檢出率及HPV16-E6、HPV16-E7基因的高檢出率可能提示在腫瘤細(xì)胞中HPV常以部分丟失的形式整合，E6、E7常在整合中保留。

　　希臘學(xué)者Lyronis等[8]在30例食管鱗癌和27例正常食管標(biāo)本中應(yīng)用PCR檢測HPV和EBV。結(jié)果30例食管鱗癌中HPV DNA陽性17例(陽性率56%)，其中15例為HPV18，1例為HPV16，另1例為HPV6、11、16、18、33混合感染;而27例正常食管標(biāo)本中僅6例HPV DNA陽性(陽性率22.2%)，其中5例為HPV18，1例為HPV16。食管鱗癌組與正常對照組HPV感染率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并發(fā)現(xiàn)HPV感染與年齡、性別、吸煙飲酒情況、腫瘤分化程度和分期無關(guān)。所有標(biāo)本中均未檢出EBV DNA。

　　p53基因突變在食管鱗癌發(fā)生中起重要作用，但陸明哲等[7]研究發(fā)現(xiàn)p53蛋白表達(dá)與癌組織中HPV的存在關(guān)系不大。Astori等[9]在意大利食管鱗癌高發(fā)區(qū)應(yīng)用 PCR法檢測33個活檢標(biāo)本(17個為癌組織，16個為癌旁正常組織)中HPV DNA，并對p53基因進行測序。結(jié)果也發(fā)現(xiàn)17例患者中有8例存在HPV DNA，8例中有4例為HPV16，癌組織和癌旁正常組織HPV陽性率分別為47.1%(8/17)和25.0%(4/16)，僅在2個HPV陰性的標(biāo)本中檢測到p53突變，且突變僅存在癌組織中。

　　Castillo等[10]報道來自哥倫比亞和秘魯?shù)氖彻荀[癌患者分別為47例和26例，共73例，應(yīng)用PCR、斑點雜交法檢測HPV并進行分型。共21例食管鱗癌檢出HPV(占29%)。6例哥倫比亞患者(13%)和5例秘魯患者(19%)為HPV16;10例哥倫比亞患者(21%)為HPV18，而秘魯患者未檢出HPV18。哥倫比亞和秘魯?shù)氖彻荀[癌發(fā)病率相似，雖然秘魯患者HPV16感染率略高，但HPV18的感染率卻明顯低于哥倫比亞患者(P=0.011)。同時發(fā)現(xiàn)食管鱗癌中HPV16和/或18陽性與p16的表達(dá)無相關(guān)性，而p16的表達(dá)缺失在食管癌的發(fā)生中起重要作用。

　　對HPV致癌作用也進行了一些體外實驗研究。沈忠英等發(fā)現(xiàn)[11~13]，HPV18-E6，-E7能誘導(dǎo)人食管上皮細(xì)胞永生化;并發(fā)現(xiàn)亞硝基吡啶能促進HPV18-E6，-E7誘導(dǎo)的永生化食管上皮向惡性方向轉(zhuǎn)化，丁酸鈉也有同樣的促癌作用。這些研究說明HPV致癌可能并非單獨作用，而是與其他致癌物協(xié)同作用導(dǎo)致癌變。

　　Kamangar等[14]在中國林縣對99例食管鱗癌，100例賁門腺癌和70例胃腺癌患者與381例年齡和性別與患者相匹配的對照組進行比較，應(yīng)用型特異性酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清HPV抗體，結(jié)果：食管鱗癌HPV16、HPV18和HPV73的調(diào)整OR值及其95%可信區(qū)間分別為1.6(0.8~3.3)、1.0(0.4~2.2)和1.3(0.6~2.5)，顯示無統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系。同時HPV與賁門癌和胃癌也無關(guān)系。

　　綜上，對HPV與食管鱗癌的關(guān)系研究較多，且多數(shù)研究均能檢出HPV，各地檢出的HPV型別不同，我國主要以HPV16、18型為主。但大多數(shù)研究僅限于檢測病毒的存在，而病例對照研究卻顯示血清HPV抗體與食管鱗癌發(fā)病并無統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系。目前還缺乏大樣本的流行病學(xué)研究，特別是分子流行病學(xué)研究;同時也缺乏對致癌機制的探討，遠(yuǎn)沒有HPV與宮頸癌的關(guān)系那樣肯定，故應(yīng)進一步深入研究。

　　2 Epstein-Barr病毒(EBV)

　　EBV是一種普遍存在的DNA病毒。我國臺灣學(xué)者首先報道在食管鱗癌組織中檢出有EBV存在。陶儀聲等[15，16]應(yīng)用PCR技術(shù)在廣州和鄭州兩地對48例食管鱗癌組織中EBV DNA進行檢測，發(fā)現(xiàn)廣州地區(qū)食管鱗癌中EBV DNA檢出率為95.8%(23/24)，鄭州地區(qū)檢出率為19.6%(4/24)，認(rèn)為廣州的食管癌可能與EBV有關(guān)，而鄭州的食管癌與EBV無關(guān)。對河南的24例食管鱗癌病人進行p53免疫組化檢測，發(fā)現(xiàn)4例EBV DNA陽性者中3例p53表達(dá)強陽性(3/4)，而20例EBV DNA陰性者僅9例p53表達(dá)陽性(45%)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明EBV致癌可能與p53有關(guān)。但這一研究病例數(shù)少，EBV是否一定是致癌因素尚沒有充分證據(jù)。陸明哲等[7]在對河南安陽食管鱗癌高發(fā)區(qū)30例手術(shù)標(biāo)本應(yīng)用PCR法檢測，未發(fā)現(xiàn)有EBV DNA存在。日本學(xué)者Yanai等[17]在36例食管鱗癌切除標(biāo)本中應(yīng)用原位雜交檢測EBV編碼的RNA1(EBER)，并應(yīng)用實時定量PCR法檢測其中3例EBV DNA，結(jié)果無一例陽性。Chang等[18]對我國北方高發(fā)區(qū)103例食管鱗癌標(biāo)本應(yīng)用原位雜交和PCR法檢測，未發(fā)現(xiàn)EBV DNA存在，亦未發(fā)現(xiàn)巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒存在。泰國學(xué)者Sunpaweravong等[19]對泰國的104例食管鱗癌手術(shù)標(biāo)本中檢測EBER，無一例陽性。但德國學(xué)者Awerkier等[20]應(yīng)用巢式PCR檢測23例食管鱗癌和14例食管腺癌中的HPV DNA，結(jié)果均為陰性，而卻有35%的食管鱗癌和36%的食管腺癌顯示EBV DNA陽性。這個研究病例數(shù)少，難以說明問題。

　　總之，目前對EBV與食管癌關(guān)系的研究較少，結(jié)論也不一致。但多數(shù)研究認(rèn)為EBV與食管鱗癌無關(guān)，確切情況仍需進一步探索。

　　3 乙型肝炎病毒(HBV)

　　乙型肝炎病毒與食管鱗癌的關(guān)系過去研究很少，文獻(xiàn)中僅有零星報道[21]在食管鱗癌組織和癌旁組織中檢出有乙肝病毒抗原表達(dá)。我們[22]在病例對照研究中發(fā)現(xiàn)血清HBsAg陽性是食管鱗癌發(fā)病的獨立危險因素(OR值為6.19)。其后進行了系統(tǒng)的研究[23，24]，對食管鱗癌100例和內(nèi)鏡正常食管者60例，內(nèi)鏡活檢組織作病理檢查和免疫組化檢測HBV 標(biāo)志產(chǎn)物HBsAg、HBcAg，同時檢測Rb、c-myc異常表達(dá)。結(jié)果顯示：①食管鱗癌癌組織和癌旁組織 HBsAg和/或HBcAg表達(dá)率分別為33% 和28%，總表達(dá)率42%，明顯高于對照組(10%)。在癌組織、癌旁異型增生和癌旁正常組織中，HBsAg和/或HBcAg表達(dá)陽性率差異無顯著性。②食管鱗癌癌組織中HBsAg和/或HBcAg表達(dá)陽性者Rb和c-myc表達(dá)陽性率和表達(dá)強度等級均明顯高于HBsAg和/或HBcAg表達(dá)陰性者。癌旁異型增生中，HBsAg和/或HBcAg表達(dá)陽性者Rb表達(dá)強度等級明顯高于HBsAg和/或HBcAg陰性者，但表達(dá)陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義;c-myc表達(dá)陽性率在HBsAg和/或HBcAg陽性者明顯高于HBsAg和/或HBcAg陰性者，但表達(dá)強度差異無統(tǒng)計學(xué)意義;癌旁正常鱗狀上皮HBsAg 和/或 HBcAg陽性者與陰性者比較，Rb和c-myc表達(dá)陽性率和表達(dá)強度等級差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。從癌旁正常鱗狀上皮→癌旁異型增生→癌組織，HBsAg和/或HBcAg 表達(dá)陽性者與表達(dá)陰性者比較，Rb和c-myc表達(dá)陽性率和表達(dá)強度差異有逐漸增強趨勢。提示HBV通過影響Rb和c-myc的致癌機制。③胃癌和結(jié)直腸癌癌組織和癌旁組織中亦有HBsAg和/或HBcAg表達(dá)，但總表達(dá)率分別為16.7% 和19.0%，明顯低于食管鱗癌，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。④組織HBsAg和/或HBcAg表達(dá)與血清HBsAg陽性呈中—高度一致。

　　我們進行隊列研究[25]也顯示，隨訪6年，血清HBsAg陽性隊列550例，食管鱗癌人年發(fā)病率為0.65%，明顯高于881例HBsAg陰性隊列的0.15%，RR=4.42，95% CI∶1.62~12.06。以上研究從分子水平和流行病學(xué)上初步證明HBV與食管鱗癌有關(guān)，是致癌危險因子之一。

　　總之，病毒與食管鱗癌有一定的關(guān)系，且可能是獨立危險因素，并可能與其他致癌因素協(xié)同作用而致食管鱗狀上皮癌變，尤其是人乳頭狀瘤病毒和乙型肝炎病毒，但這些研究仍是初步的，確切機制仍有待深入探討。隨著病毒和基因檢測技術(shù)的發(fā)展和完善，大規(guī)模流行病學(xué)特別是分子流行病學(xué)的開展，必將搞清病毒與食管鱗癌的關(guān)系，為食管癌防治開辟一條新途徑。