經(jīng)陰道改良手術(shù)治療先天直腸陰道瘺20例分析

【關(guān)鍵詞】 改良手術(shù) 先天直腸陰道瘺

先天性直腸陰道瘺多見兒童，形成病因復(fù)雜，手術(shù)治療極易復(fù)發(fā)，大便失禁，給患者造成極大痛苦，同時(shí)也給醫(yī)生術(shù)后帶來很多麻煩。為此很多醫(yī)生對(duì)這類手術(shù)都望而卻步，甚至不敢接手治療。2000～2008年我們采用經(jīng)陰道改良術(shù)式修補(bǔ)瘺口轉(zhuǎn)移肌束瓣填充直腸陰道隔間隙方法治療先天性直腸陰道瘺20例，療效滿意現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組20例,年齡5～13歲,平均為8.3歲,均為先天直腸陰道瘺患兒，瘺下方均有不同程度直腸狹窄，都伴有經(jīng)陰道漏便現(xiàn)象，瘺的底側(cè)邊緣距離齒狀線0.5～4 cm，平均2.2 cm，瘺口直徑0.8～2.3 cm,平均1.4 cm.陰道測(cè)量，瘺口位于陰道后壁上1/3為8例，中下1/2～1/4為12例，未發(fā)現(xiàn)有肛門閉鎖現(xiàn)象。

　　1.2 手術(shù)方法 全麻加骶麻，截石位碘伏常規(guī)消毒會(huì)陰皮膚，直腸陰道口消毒，直腸腔填塞紗布，經(jīng)陰道充分暴露瘺口，用稀釋腎上腺素沿瘺口邊緣放散注射，使其組織黏膜下方被充盈，用尖刀切開瘺口邊緣，用電刀沿隔間隙向四周仔細(xì)分離，兩側(cè)方應(yīng)接近盆壁，上下方應(yīng)達(dá)到修補(bǔ)瘺口時(shí)無張力為基準(zhǔn)，直腸瘺口修補(bǔ)應(yīng)橫向縫合，目的解除直腸狹窄，而陰道瘺口應(yīng)縱向錯(cuò)位縫合，大陰唇旁溝單側(cè)或雙側(cè)縱向切開，逐層深入，游離帶蒂肌束，其寬度1.5～2 cm，長度4～5 cm,在大陰唇皮下組織底面打出寬闊隧道，將肌束拉入陰道生殖隔間隙，覆蓋修補(bǔ)后瘺口，縫合固定，防止肌束向兩側(cè)退縮，間隙內(nèi)置橡皮引流條，24～48小時(shí)后拔出。其創(chuàng)口經(jīng)陰道和肛門每天兩次換藥，至創(chuàng)口完全愈合。隨訪2～9年均正常排便，無一復(fù)發(fā)。

　　1.3 結(jié)果 本組20例創(chuàng)口均為一期愈合,愈合時(shí)間半個(gè)月,隨訪2～9年,排便正常,無1例復(fù)發(fā)。

　　2 討 論

　　先天性直腸陰道瘺(RVF) 病因目前還不清楚，多伴直腸不同程度狹窄，手術(shù)治療失敗率較高[1,2]。筆者在2000年以前行多例直腸陰道瘺單純修補(bǔ)均以失敗告終，其原因沒有從根本上解除直腸本身狹窄和張力問題，加上修補(bǔ)的瘺口區(qū)域血供差，組織結(jié)構(gòu)薄弱，無法抵御排便時(shí)直腸腔高壓強(qiáng)破壞性沖擊，成為失敗主要原因[3]。我們認(rèn)為選擇恰當(dāng)手術(shù)治療方式對(duì)修補(bǔ)直腸陰道瘺非常重要，也是手術(shù)成功關(guān)鍵。尤其是中高位 RVF伴有直腸狹窄經(jīng)陰道手術(shù)操作更好解決術(shù)野暴露問題。由于RVF為病理性通道，處女膜已不復(fù)存在或部分存在，手術(shù)操作過程中均可能被破壞，應(yīng)注意術(shù)前向家屬交代。

本組要求游離直腸前壁和陰道后壁層次要清楚，范圍要充分，上方直腸壁的推進(jìn)瓣范圍要確保橫向修補(bǔ)瘺口時(shí)無張力[4]，同時(shí)修補(bǔ)瘺口壁緣時(shí)做到內(nèi)翻縫合，保證直腸黏膜恢復(fù)光滑連續(xù)程度。直腸壁向兩側(cè)分離時(shí)要盡量接近側(cè)方盆壁，為側(cè)方肌束瓣向內(nèi)側(cè)方置轉(zhuǎn)時(shí)提供捷徑通道。瘺口下方直腸壁游離接近齒線上方即可。此種手術(shù)入路一般不會(huì)損傷肛門括約肌結(jié)構(gòu)，陰道后壁瘺口修補(bǔ)要求縱行縫合。但上下兩側(cè)壁瘺口修補(bǔ)時(shí)確保錯(cuò)位不可重疊[5]。對(duì)兩壁間隙肌束瓣置轉(zhuǎn)填充，筆者認(rèn)為好采用兩側(cè)尿生殖部分淺層肌和深層肌，其聯(lián)合肌束包含部分深淺橫肌，坐骨海綿體肌，球海綿體肌。肌束長度和寬度要根據(jù)兩壁隔間隙范圍來截取。肌束經(jīng)皮下打通隧道被牽引到對(duì)側(cè)縫合固定時(shí)確保良好血供且無張力。隧道要寬大，防止回縮狹窄壓迫肌束導(dǎo)致缺血壞死。本組20例由于術(shù)野暴露清楚，操作方便，成功率高，易于推廣。對(duì)伴有直腸狹窄，經(jīng)過充分腸壁游離及瘺口橫向縫合，狹窄自然得以解決，無需進(jìn)行附加狹窄腸道整形手術(shù)。直腸陰道隔間隙置轉(zhuǎn)填充肌束瓣大優(yōu)點(diǎn)利用其自身豐富血運(yùn)以及強(qiáng)大再生能力，彌補(bǔ)病變腸壁和陰道壁自我修復(fù)再生能力不足的弱點(diǎn)。同時(shí)也利用肌束的良好彈性來加強(qiáng)陰道直腸壁薄弱區(qū)域，有效避免因張力過大造成創(chuàng)面不愈合現(xiàn)象發(fā)生。

【參考文獻(xiàn)】
[1] 俞德洪.現(xiàn)代肛腸外科學(xué)[M].版.北京，人民軍醫(yī)出版社，1997：220223.

　　[2] 葛海燕.直腸陰道瘺的手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)[J].中國普通外科雜志，2002，11，(11)696697.

　　[3] 黃文.直腸粘膜游離瓣修補(bǔ)術(shù)，治療女嬰直腸陰道瘺[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2000，16(8)：677.

　　[4] 邱輝忠.經(jīng)切開肛門括約肌的直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)[J].中國實(shí)用外科雜志，1998,18(5)：298.

　　[5] 周林雅.手術(shù)治療直腸陰道瘺臨床分析[J].北京醫(yī)學(xué)，1997,19(3):154156.