【摘要】 ICU機(jī)械通氣的撤離是呼吸機(jī)應(yīng)用成敗的關(guān)鍵。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外提出了機(jī)械通氣程序化撤離指導(dǎo)撤機(jī)。在撤離呼吸機(jī)前評(píng)估患者是否具備撤機(jī)條件,進(jìn)行自主呼吸能力測(cè)試，后氣管插管的拔除等步驟。研究顯示ICU患者撤機(jī)時(shí)程序化可能減少機(jī)械通氣時(shí)間、降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】 機(jī)械通氣；程序化撤機(jī)；自主呼吸能力測(cè)試
呼吸機(jī)是支持生命的有效治療手段，是ICU的一個(gè)標(biāo)志。目前呼吸機(jī)廣泛應(yīng)用于臨床,其對(duì)于搶救危重患者生命起到了至關(guān)重要的作用,但同時(shí)也帶來(lái)了一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。如何適時(shí)的撤離呼吸機(jī)一直是臨床上面臨的重要挑戰(zhàn)。呼吸機(jī)的撤離是一個(gè)將呼吸機(jī)的作功逐漸向患者轉(zhuǎn)移的過(guò)程， 也是機(jī)械通氣成敗的關(guān)鍵。本文就近年有關(guān)ICU機(jī)械通氣程序化撤機(jī)研究進(jìn)行綜述。
1 機(jī)械通氣程序化撤機(jī)
機(jī)械通氣的撤離是一個(gè)完整的過(guò)程，首先要判定患者是否具備撤機(jī)條件，患者能否耐受自主呼吸，后拔除氣管插管。為了使撤機(jī)過(guò)程順利進(jìn)行，近年來(lái)提出了用客觀的標(biāo)準(zhǔn)衡量并指導(dǎo)撤機(jī)過(guò)程的每一個(gè)步驟, 程序化撤機(jī)。避免了單純根據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和判斷指導(dǎo)撤機(jī)的武斷性，一定程度上減少了機(jī)械通氣時(shí)間，降低了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)等并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。
1.1 撤機(jī)條件 評(píng)估患者是否具備撤機(jī)條件是程序化撤機(jī)的關(guān)鍵步驟。如果對(duì)呼吸功能尚未恢復(fù)的患者過(guò)早的降低呼吸支持條件，很可能導(dǎo)致患者呼吸肌疲勞，繼而使機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)。相反如果未能及時(shí)對(duì)呼吸功能恢復(fù)、具備撤機(jī)條件的患者作出判斷并及時(shí)撤機(jī)，也會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間不必要的延長(zhǎng),并發(fā)癥增加。為了準(zhǔn)確及時(shí)的判斷患者是否具備撤機(jī)條件，Macintyre等[2]制定的撤機(jī)指南建議應(yīng)每天對(duì)機(jī)械通氣的危重患者進(jìn)行評(píng)估,如達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)，則認(rèn)為患者具備了撤機(jī)的條件。（1）導(dǎo)致呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病好轉(zhuǎn);（2）氧合充分[氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)>150～200 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa ）；呼氣末正壓(PEEP)≤5～8 cmH2O;吸入氧濃度(FiO2)≤0.4～0.5]且pH≥7.25；（3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,定義為沒(méi)有活動(dòng)性的心肌缺血，沒(méi)有臨床上的低血壓[患者無(wú)需使用血管活性藥物維持血壓，或僅使用小劑量的血管活性藥,如多巴胺或多巴酚丁胺<5 μg/（kg·min)]；（4）患者有自主呼吸觸發(fā)。
評(píng)估患者是否具備撤機(jī)條件應(yīng)注重個(gè)體化。臨床工作中我們應(yīng)認(rèn)識(shí)到,有些患者雖然尚未完全滿足撤機(jī)所規(guī)定的指標(biāo)(如長(zhǎng)期耐受低氧血癥的患者未達(dá)到氧合充分的指標(biāo)),也應(yīng)該考慮患者已經(jīng)具備了撤機(jī)條件[3]。如果簡(jiǎn)單地把撤機(jī)程序化,很可能會(huì)對(duì)患者的情況作出錯(cuò)誤的判斷,導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間不必要的延長(zhǎng)甚至難以撤機(jī)。
1.2 自主呼吸能力測(cè)試(SBT) 患者具備撤機(jī)條件后,應(yīng)立即進(jìn)行SBT。當(dāng)患者具備了撤機(jī)條件時(shí),需要對(duì)患者能否成功撤機(jī)進(jìn)行評(píng)估。僅根據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷患者能否成功撤機(jī)是非常困難且不準(zhǔn)確的。大量研究證實(shí)規(guī)范化的SBT可為臨床判斷患者能否成功撤機(jī)提供信息,能耐受SBT的患者撤機(jī)成功率高,可考慮撤機(jī)。吳健波等[4]對(duì)66例患者的研究顯示，有89%耐受SBT的患者撤機(jī)成功。SBT的實(shí)施非常安全,目前尚無(wú)數(shù)據(jù)顯示SBT可直接導(dǎo)致任何的不良后果。
SBT的實(shí)施可采用T管、低水平持續(xù)氣道正壓(CPAP)(例如5 cmH2O)或低水平的壓力支持通氣(PSV)(例如5～7cmH2O)。目前研究顯示,采用上述三種方法進(jìn)行SBT的效果基本一致[5～7]。SBT時(shí)間在30～120 min 為宜,目前研究顯示30 min 和120 min 的SBT的效果是基本相同的。Esteban等將526例患者隨機(jī)分組,分別進(jìn)行30和120 min 的SBT(T管),結(jié)果兩組患者的撤機(jī)成功率沒(méi)有差異(75.9%vs 73.0%，P=0.43)[8]。Perren等采用7cmH2O的PSV進(jìn)行SBT,結(jié)果也顯示30和120 min 的SBT對(duì)判斷能否成功撤機(jī)的效果是相同的[9]。臨床上,如30 min 的SBT后仍難以對(duì)患者是否能成功撤機(jī)作出判斷，可適當(dāng)延長(zhǎng)SBT時(shí)間,但不宜超過(guò)120 min。在進(jìn)行SBT前,應(yīng)先行2～3 min 的自主呼吸,以判斷患者能否耐受進(jìn)一步的SBT。Esteban等[8]在SBT前先使患者T管自主呼吸3 min，F(xiàn)iO2與機(jī)械通氣時(shí)保持相同,用肺量計(jì)監(jiān)測(cè)潮氣量、呼吸頻率和大吸氣負(fù)壓。當(dāng)患者達(dá)到以下兩條時(shí)認(rèn)為患者可繼續(xù)實(shí)施SBT[5]。潮氣量>5ml/（kg·min）;呼吸頻率(RR)<35次/min;大吸氣負(fù)壓<20 cmH2O。顯然,Esteban的方法需要應(yīng)用肺量計(jì),臨床實(shí)施相對(duì)困難。其他學(xué)者采用流量觸發(fā)，CAPA 5 cmH2O通氣1～2 min,如淺快呼吸指數(shù)≤105則可繼續(xù)進(jìn)行SBT[10～11]。后種方法簡(jiǎn)便易行,適用于臨床。
準(zhǔn)確的判斷患者能否耐受SBT是機(jī)械通氣撤離的關(guān)鍵所在。目前一些學(xué)者采用下列客觀的指標(biāo)來(lái)判定患者能耐受SBT[5～6,8,10,12～13]:（1）氣體交換情況好[如經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)≥85%～90%;PaO2≥50～60 mmHg;pH≥7.32;二氧化碳分壓(PaCO2)上升值≤10mmHg];（2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(HR<120～140次/min;HR變化≤20%;收縮壓<180～200且>90 mmHg;血壓變化≤20%;不需要使用升壓藥);通氣狀況穩(wěn)定(例如RR≤30～35次/min;RR變化≤50%)。提示患者不能耐受SBT的主觀指標(biāo)包括意識(shí)改變(例如嗜睡、昏迷、躁動(dòng)、焦慮);開始出現(xiàn)不適或不適感加重；大汗；呼吸做功增加的表現(xiàn)(輔助呼吸肌的使用以及胸腹矛盾運(yùn)動(dòng))。臨床上對(duì)患者能否耐受SBT的判斷除了按照上述指標(biāo)外，還應(yīng)結(jié)合患者的具體情況及臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷。
1.3 氣管插管的拔除 能耐受SBT的患者可以考慮拔除氣管插管。拔管前需要對(duì)患者的氣道開放及氣道自潔能力進(jìn)行評(píng)估,當(dāng)患者氣道開放且自潔能力良好時(shí)才能拔除氣管插管[2]。氣道自潔能力對(duì)于患者能否成功拔除氣管插管至關(guān)重要,可根據(jù)氣道抽吸時(shí)患者嗆咳情況、抽吸氣道分泌物的頻率以及氣道分泌物的量是否過(guò)多等判斷患者氣道自潔情況[10,14]。對(duì)于患者氣道自潔能力的判斷目前還缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),主要依靠臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷。
1.4 對(duì)于不能耐受SBT患者的處理 黃志儉等對(duì)于不能耐受SBT的患者,應(yīng)積極尋找并糾正導(dǎo)致SBT失敗的原因,一旦導(dǎo)致SBT失敗的原因去除且經(jīng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者已具備撤機(jī)條件,應(yīng)每24 h 進(jìn)行一次SBT[15]。雖然SBT失敗主要反映患者呼吸系統(tǒng)尚未恢復(fù)正常[16],但其他特殊的原因(例如不適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜或鎮(zhèn)痛、液體負(fù)荷過(guò)重、氣道痙攣、心肌缺血以及其他一些可以被迅速糾正的疾病過(guò)程)也會(huì)導(dǎo)致SBT失敗,臨床上應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并去除這些原因。即使上述原因已去除且經(jīng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者已具備撤機(jī)條件,再次進(jìn)行SBT也應(yīng)與前次SBT間隔24 h。首先,Jubran等證實(shí)導(dǎo)致SBT失敗的原因主要是呼吸系統(tǒng)異常[16],而呼吸系統(tǒng)的異常很難在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速恢復(fù),因此,在24 h 后再進(jìn)行SBT可能有利于呼吸系統(tǒng)的恢復(fù)。其次,Capdevila[17]和Vassilakopoulos[18]分別在各自的研究中證實(shí),SBT失敗會(huì)導(dǎo)致一定程度的呼吸肌疲勞,在24 h 內(nèi)呼吸肌疲勞的恢復(fù)可能是不充分的。此外,Esteban等[19]的研究證實(shí),每天兩次的SBT并不優(yōu)于每天一次,只是增加了臨床醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi)。對(duì)于不能耐受SBT的患者,應(yīng)給予穩(wěn)定、舒適且不會(huì)導(dǎo)致呼吸肌疲勞的通氣模式進(jìn)行機(jī)械通氣[2]?？筛鶕?jù)患者的具體情況選擇間歇指令通氣、壓力支持通氣或雙水平正壓通氣等通氣模式并設(shè)置合適的參數(shù)。雖然有學(xué)者提出,在SBT失敗的患者重新進(jìn)行機(jī)械通氣的過(guò)程中應(yīng)逐步降低機(jī)械通氣支持的力度,但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,保持足夠的機(jī)械通氣支持力度可減輕由于過(guò)早的降低機(jī)械通氣支持(SBT過(guò)程中機(jī)械通氣支持水平低)造成的呼吸肌過(guò)負(fù)荷,同時(shí)也減輕臨床醫(yī)師的工作量。目前尚沒(méi)有針對(duì)SBT失敗后是否應(yīng)逐步降低機(jī)械通氣支持水平的臨床研究。
2 程序化撤機(jī)與醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)撤機(jī)的比較
2.1 機(jī)械通氣時(shí)間 程序化撤機(jī)可減少機(jī)械通氣時(shí)間。程序化撤機(jī)可使臨床工作者及時(shí)發(fā)現(xiàn)具備撤機(jī)條件的患者,并立即對(duì)此類患者進(jìn)行SBT以評(píng)估患者能否成功撤機(jī),避免了由于未能對(duì)患者是否具備撤機(jī)條件以及能否成功撤機(jī)作出及時(shí)準(zhǔn)確的判斷而導(dǎo)致的機(jī)械通氣時(shí)間不必要的延長(zhǎng)。大量研究證實(shí),與傳統(tǒng)的醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)的撤機(jī)相比, 程序化撤機(jī)可明顯減少機(jī)械通氣時(shí)間[20]。
2.2 并發(fā)癥 程序化撤機(jī)可降低機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。與醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)的撤機(jī)相比,程序化撤機(jī)顯著減少了機(jī)械通氣時(shí)間,機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥也相應(yīng)降低。有學(xué)者研究證實(shí),應(yīng)用程序化撤機(jī)可使機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥(患者自行拔管、氣管切開、再插管、機(jī)械通氣時(shí)間>21 d)降低約50%[10]。
3 程序化撤機(jī)實(shí)施的相關(guān)問(wèn)題
3.1 鎮(zhèn)靜 對(duì)于ICU的機(jī)械通氣患者,由于氣管插管作為氣管異物常常帶來(lái)非常不適的感覺,并易引發(fā)咳嗽,而過(guò)多的咳嗽、躁動(dòng)會(huì)造成患者機(jī)械通氣時(shí)人機(jī)對(duì)抗，氧耗增加，無(wú)意識(shí)地拔除導(dǎo)管或引流管。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物可以保證患者以安全舒適的狀態(tài)度過(guò)ICU機(jī)械通氣。治療過(guò)程中鎮(zhèn)靜深度的客觀評(píng)價(jià)對(duì)于指導(dǎo)ICU患者機(jī)械通氣活動(dòng)治療有重要價(jià)值[21]。持續(xù)鎮(zhèn)靜往往會(huì)導(dǎo)致對(duì)機(jī)械通氣患者的意識(shí)狀況難以判斷,進(jìn)而程序化撤機(jī)不能順利進(jìn)行,可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)。對(duì)于接受持續(xù)注射鎮(zhèn)靜劑的機(jī)械通氣患者,應(yīng)每天1次中斷鎮(zhèn)靜劑的注射,使患者意識(shí)恢復(fù),保證撤機(jī)方案的順利實(shí)施,避免機(jī)械通氣時(shí)間不必要的延長(zhǎng)。
3.2 程序化撤機(jī)的依從性 依從性是程序化撤機(jī)基本的方面。程序化撤機(jī)的實(shí)施需要消耗醫(yī)師的精力,臨床上可能由于種種原因?qū)е鲁绦蚧窓C(jī)實(shí)施的中斷,影響了撤機(jī)方案的順利實(shí)施,進(jìn)而可能導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)。
4 展望
程序化撤機(jī)與傳統(tǒng)的醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)撤機(jī)相比具有明顯的優(yōu)勢(shì),值得在臨床上推廣應(yīng)用。但是程序化撤機(jī)并不是死板的教條,要根據(jù)自身的特點(diǎn)采用適合的方案,不能生搬硬套,也不能完全代替臨床醫(yī)師的判斷,只有這樣才能發(fā)揮程序化撤機(jī)的佳作用。程序化撤機(jī)是指導(dǎo)撤機(jī)的有效工具, 隨著臨床資料積累和研究的深入,將推動(dòng)程序化撤機(jī)不斷的發(fā)展和完善。
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