【摘要】 ICU機(jī)械通氣的撤離是呼吸機(jī)應(yīng)用成敗的關(guān)鍵。近年來國(guó)內(nèi)外提出了機(jī)械通氣程序化撤離指導(dǎo)撤機(jī)。在撤離呼吸機(jī)前評(píng)估患者是否具備撤機(jī)條件,進(jìn)行自主呼吸能力測(cè)試，后氣管插管的拔除等步驟。研究顯示ICU患者撤機(jī)時(shí)程序化可能減少機(jī)械通氣時(shí)間、降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】 機(jī)械通氣；程序化撤機(jī)；自主呼吸能力測(cè)試
呼吸機(jī)是支持生命的有效治療手段，是ICU的一個(gè)標(biāo)志。目前呼吸機(jī)廣泛應(yīng)用于臨床,其對(duì)于搶救危重患者生命起到了至關(guān)重要的作用,但同時(shí)也帶來了一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。如何適時(shí)的撤離呼吸機(jī)一直是臨床上面臨的重要挑戰(zhàn)。呼吸機(jī)的撤離是一個(gè)將呼吸機(jī)的作功逐漸向患者轉(zhuǎn)移的過程， 也是機(jī)械通氣成敗的關(guān)鍵。本文就近年有關(guān)ICU機(jī)械通氣程序化撤機(jī)研究進(jìn)行綜述。
1 機(jī)械通氣程序化撤機(jī)
機(jī)械通氣的撤離是一個(gè)完整的過程，首先要判定患者是否具備撤機(jī)條件，患者能否耐受自主呼吸，后拔除氣管插管。為了使撤機(jī)過程順利進(jìn)行，近年來提出了用客觀的標(biāo)準(zhǔn)衡量并指導(dǎo)撤機(jī)過程的每一個(gè)步驟, 程序化撤機(jī)。避免了單純根據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和判斷指導(dǎo)撤機(jī)的武斷性，一定程度上減少了機(jī)械通氣時(shí)間，降低了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)等并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。
1.1 撤機(jī)條件 評(píng)估患者是否具備撤機(jī)條件是程序化撤機(jī)的關(guān)鍵步驟。如果對(duì)呼吸功能尚未恢復(fù)的患者過早的降低呼吸支持條件，很可能導(dǎo)致患者呼吸肌疲勞，繼而使機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)。相反如果未能及時(shí)對(duì)呼吸功能恢復(fù)、具備撤機(jī)條件的患者作出判斷并及時(shí)撤機(jī)，也會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間不必要的延長(zhǎng),并發(fā)癥增加。為了準(zhǔn)確及時(shí)的判斷患者是否具備撤機(jī)條件，Macintyre等[2]制定的撤機(jī)指南建議應(yīng)每天對(duì)機(jī)械通氣的危重患者進(jìn)行評(píng)估,如達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)，則認(rèn)為患者具備了撤機(jī)的條件。（1）導(dǎo)致呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病好轉(zhuǎn);（2）氧合充分[氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)>150～200 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa ）；呼氣末正壓(PEEP)≤5～8 cmH2O;吸入氧濃度(FiO2)≤0.4～0.5]且pH≥7.25；（3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,定義為沒有活動(dòng)性的心肌缺血，沒有臨床上的低血壓[患者無需使用血管活性藥物維持血壓，或僅使用小劑量的血管活性藥,如多巴胺或多巴酚丁胺<5 μg/（kg·min)]；（4）患者有自主呼吸觸發(fā)。
評(píng)估患者是否具備撤機(jī)條件應(yīng)注重個(gè)體化。臨床工作中我們應(yīng)認(rèn)識(shí)到,有些患者雖然尚未完全滿足撤機(jī)所規(guī)定的指標(biāo)(如長(zhǎng)期耐受低氧血癥的患者未達(dá)到氧合充分的指標(biāo)),也應(yīng)該考慮患者已經(jīng)具備了撤機(jī)條件[3]。如果簡(jiǎn)單地把撤機(jī)程序化,很可能會(huì)對(duì)患者的情況作出錯(cuò)誤的判斷,導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間不必要的延長(zhǎng)甚至難以撤機(jī)。
1.2 自主呼吸能力測(cè)試(SBT) 患者具備撤機(jī)條件后,應(yīng)立即進(jìn)行SBT。當(dāng)患者具備了撤機(jī)條件時(shí),需要對(duì)患者能否成功撤機(jī)進(jìn)行評(píng)估。僅根據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷患者能否成功撤機(jī)是非常困難且不準(zhǔn)確的。大量研究證實(shí)規(guī)范化的SBT可為臨床判斷患者能否成功撤機(jī)提供信息,能耐受SBT的患者撤機(jī)成功率高,可考慮撤機(jī)。吳健波等[4]對(duì)66例患者的研究顯示，有89%耐受SBT的患者撤機(jī)成功。SBT的實(shí)施非常安全,目前尚無數(shù)據(jù)顯示SBT可直接導(dǎo)致任何的不良后果。
SBT的實(shí)施可采用T管、低水平持續(xù)氣道正壓(CPAP)(例如5 cmH2O)或低水平的壓力支持通氣(PSV)(例如5～7cmH2O)。目前研究顯示,采用上述三種方法進(jìn)行SBT的效果基本一致[5～7]。SBT時(shí)間在30～120 min 為宜,目前研究顯示30 min 和120 min 的SBT的效果是基本相同的。Esteban等將526例患者隨機(jī)分組,分別進(jìn)行30和120 min 的SBT(T管),結(jié)果兩組患者的撤機(jī)成功率沒有差異(75.9%vs 73.0%，P=0.43)[8]。Perren等采用7cmH2O的PSV進(jìn)行SBT,結(jié)果也顯示30和120 min 的SBT對(duì)判斷能否成功撤機(jī)的效果是相同的[9]。臨床上,如30 min 的SBT后仍難以對(duì)患者是否能成功撤機(jī)作出判斷，可適當(dāng)延長(zhǎng)SBT時(shí)間,但不宜超過120 min。在進(jìn)行SBT前,應(yīng)先行2～3 min 的自主呼吸,以判斷患者能否耐受進(jìn)一步的SBT。Esteban等[8]在SBT前先使患者T管自主呼吸3 min，F(xiàn)iO2與機(jī)械通氣時(shí)保持相同,用肺量計(jì)監(jiān)測(cè)潮氣量、呼吸頻率和大吸氣負(fù)壓。當(dāng)患者達(dá)到以下兩條時(shí)認(rèn)為患者可繼續(xù)實(shí)施SBT[5]。潮氣量>5ml/（kg·min）;呼吸頻率(RR)<35次/min;大吸氣負(fù)壓<20 cmH2O。顯然,Esteban的方法需要應(yīng)用肺量計(jì),臨床實(shí)施相對(duì)困難。其他學(xué)者采用流量觸發(fā)，CAPA 5 cmH2O通氣1～2 min,如淺快呼吸指數(shù)≤105則可繼續(xù)進(jìn)行SBT[10～11]。后種方法簡(jiǎn)便易行,適用于臨床。
準(zhǔn)確的判斷患者能否耐受SBT是機(jī)械通氣撤離的關(guān)鍵所在。目前一些學(xué)者采用下列客觀的指標(biāo)來判定患者能耐受SBT[5～6,8,10,12～13]:（1）氣體交換情況好[如經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)≥85%～90%;PaO2≥50～60 mmHg;pH≥7.32;二氧化碳分壓(PaCO2)上升值≤10mmHg];（2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(HR<120～140次/min;HR變化≤20%;收縮壓<180～200且>90 mmHg;血壓變化≤20%;不需要使用升壓藥);通氣狀況穩(wěn)定(例如RR≤30～35次/min;RR變化≤50%)。提示患者不能耐受SBT的主觀指標(biāo)包括意識(shí)改變(例如嗜睡、昏迷、躁動(dòng)、焦慮);開始出現(xiàn)不適或不適感加重；大汗；呼吸做功增加的表現(xiàn)(輔助呼吸肌的使用以及胸腹矛盾運(yùn)動(dòng))。臨床上對(duì)患者能否耐受SBT的判斷除了按照上述指標(biāo)外，還應(yīng)結(jié)合患者的具體情況及臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷。
1.3 氣管插管的拔除 能耐受SBT的患者可以考慮拔除氣管插管。拔管前需要對(duì)患者的氣道開放及氣道自潔能力進(jìn)行評(píng)估,當(dāng)患者氣道開放且自潔能力良好時(shí)才能拔除氣管插管[2]。氣道自潔能力對(duì)于患者能否成功拔除氣管插管至關(guān)重要,可根據(jù)氣道抽吸時(shí)患者嗆咳情況、抽吸氣道分泌物的頻率以及氣道分泌物的量是否過多等判斷患者氣道自潔情況[10,14]。對(duì)于患者氣道自潔能力的判斷目前還缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),主要依靠臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷。
1.4 對(duì)于不能耐受SBT患者的處理 黃志儉等對(duì)于不能耐受SBT的患者,應(yīng)積極尋找并糾正導(dǎo)致SBT失敗的原因,一旦導(dǎo)致SBT失敗的原因去除且經(jīng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者已具備撤機(jī)條件,應(yīng)每24 h 進(jìn)行一次SBT[15]。雖然SBT失敗主要反映患者呼吸系統(tǒng)尚未恢復(fù)正常[16],但其他特殊的原因(例如不適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜或鎮(zhèn)痛、液體負(fù)荷過重、氣道痙攣、心肌缺血以及其他一些可以被迅速糾正的疾病過程)也會(huì)導(dǎo)致SBT失敗,臨床上應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并去除這些原因。即使上述原因已去除且經(jīng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者已具備撤機(jī)條件,再次進(jìn)行SBT也應(yīng)與前次SBT間隔24 h。首先,Jubran等證實(shí)導(dǎo)致SBT失敗的原因主要是呼吸系統(tǒng)異常[16],而呼吸系統(tǒng)的異常很難在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速恢復(fù),因此,在24 h 后再進(jìn)行SBT可能有利于呼吸系統(tǒng)的恢復(fù)。其次,Capdevila[17]和Vassilakopoulos[18]分別在各自的研究中證實(shí),SBT失敗會(huì)導(dǎo)致一定程度的呼吸肌疲勞,在24 h 內(nèi)呼吸肌疲勞的恢復(fù)可能是不充分的。此外,Esteban等[19]的研究證實(shí),每天兩次的SBT并不優(yōu)于每天一次,只是增加了臨床醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi)。對(duì)于不能耐受SBT的患者,應(yīng)給予穩(wěn)定、舒適且不會(huì)導(dǎo)致呼吸肌疲勞的通氣模式進(jìn)行機(jī)械通氣[2]?？筛鶕?jù)患者的具體情況選擇間歇指令通氣、壓力支持通氣或雙水平正壓通氣等通氣模式并設(shè)置合適的參數(shù)。雖然有學(xué)者提出,在SBT失敗的患者重新進(jìn)行機(jī)械通氣的過程中應(yīng)逐步降低機(jī)械通氣支持的力度,但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,保持足夠的機(jī)械通氣支持力度可減輕由于過早的降低機(jī)械通氣支持(SBT過程中機(jī)械通氣支持水平低)造成的呼吸肌過負(fù)荷,同時(shí)也減輕臨床醫(yī)師的工作量。目前尚沒有針對(duì)SBT失敗后是否應(yīng)逐步降低機(jī)械通氣支持水平的臨床研究。
2 程序化撤機(jī)與醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)撤機(jī)的比較
2.1 機(jī)械通氣時(shí)間 程序化撤機(jī)可減少機(jī)械通氣時(shí)間。程序化撤機(jī)可使臨床工作者及時(shí)發(fā)現(xiàn)具備撤機(jī)條件的患者,并立即對(duì)此類患者進(jìn)行SBT以評(píng)估患者能否成功撤機(jī),避免了由于未能對(duì)患者是否具備撤機(jī)條件以及能否成功撤機(jī)作出及時(shí)準(zhǔn)確的判斷而導(dǎo)致的機(jī)械通氣時(shí)間不必要的延長(zhǎng)。大量研究證實(shí),與傳統(tǒng)的醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)的撤機(jī)相比, 程序化撤機(jī)可明顯減少機(jī)械通氣時(shí)間[20]。
2.2 并發(fā)癥 程序化撤機(jī)可降低機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。與醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)的撤機(jī)相比,程序化撤機(jī)顯著減少了機(jī)械通氣時(shí)間,機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥也相應(yīng)降低。有學(xué)者研究證實(shí),應(yīng)用程序化撤機(jī)可使機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥(患者自行拔管、氣管切開、再插管、機(jī)械通氣時(shí)間>21 d)降低約50%[10]。
3 程序化撤機(jī)實(shí)施的相關(guān)問題
3.1 鎮(zhèn)靜 對(duì)于ICU的機(jī)械通氣患者,由于氣管插管作為氣管異物常常帶來非常不適的感覺,并易引發(fā)咳嗽,而過多的咳嗽、躁動(dòng)會(huì)造成患者機(jī)械通氣時(shí)人機(jī)對(duì)抗，氧耗增加，無意識(shí)地拔除導(dǎo)管或引流管。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物可以保證患者以安全舒適的狀態(tài)度過ICU機(jī)械通氣。治療過程中鎮(zhèn)靜深度的客觀評(píng)價(jià)對(duì)于指導(dǎo)ICU患者機(jī)械通氣活動(dòng)治療有重要價(jià)值[21]。持續(xù)鎮(zhèn)靜往往會(huì)導(dǎo)致對(duì)機(jī)械通氣患者的意識(shí)狀況難以判斷,進(jìn)而程序化撤機(jī)不能順利進(jìn)行,可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)。對(duì)于接受持續(xù)注射鎮(zhèn)靜劑的機(jī)械通氣患者,應(yīng)每天1次中斷鎮(zhèn)靜劑的注射,使患者意識(shí)恢復(fù),保證撤機(jī)方案的順利實(shí)施,避免機(jī)械通氣時(shí)間不必要的延長(zhǎng)。
3.2 程序化撤機(jī)的依從性 依從性是程序化撤機(jī)基本的方面。程序化撤機(jī)的實(shí)施需要消耗醫(yī)師的精力,臨床上可能由于種種原因?qū)е鲁绦蚧窓C(jī)實(shí)施的中斷,影響了撤機(jī)方案的順利實(shí)施,進(jìn)而可能導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)。
4 展望
程序化撤機(jī)與傳統(tǒng)的醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)撤機(jī)相比具有明顯的優(yōu)勢(shì),值得在臨床上推廣應(yīng)用。但是程序化撤機(jī)并不是死板的教條,要根據(jù)自身的特點(diǎn)采用適合的方案,不能生搬硬套,也不能完全代替臨床醫(yī)師的判斷,只有這樣才能發(fā)揮程序化撤機(jī)的佳作用。程序化撤機(jī)是指導(dǎo)撤機(jī)的有效工具, 隨著臨床資料積累和研究的深入,將推動(dòng)程序化撤機(jī)不斷的發(fā)展和完善。
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