肝硬化超聲鑒別診斷

關(guān)鍵詞】  肝硬化 超聲 圖像 診斷
    肝臟硬化縮小，肝臟被膜不光滑，呈凸凹的鋸齒狀改變，門靜脈增寬等是典型的晚期肝硬化表現(xiàn)。有研究報道肝硬化多有肝右葉縮小，肝尾狀葉不同程度增大，當(dāng)肝尾狀葉和肝右葉比率≥0.65(正常比率<0.6)時，其肝硬化診斷的敏感性為84%，特異性為，準(zhǔn)確率達(dá) 94%。亦有報道說肝尾狀葉和肝右葉比率對乙型肝炎病毒引起的肝硬化的敏感性高，而其他各型肝硬化的敏感性較低。超聲顯像在肝硬化的鑒別診斷中要注意以下內(nèi)容：
    1  各類型肝硬化超聲顯像特點(diǎn)  
    超聲顯像顯示肝靜脈和下腔靜脈擴(kuò)張則提示淤血性肝硬化。肝右葉縮小，特別是肝右后葉明顯縮小，肝左葉相對增大或正常大小可提示為門脈性肝硬化，血吸蟲病性肝硬化則表現(xiàn)肝右葉縮小左葉增大。肝右葉增大，在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見多量粗大結(jié)節(jié)回聲則提示為壞死性肝硬化。膽汁性肝硬化的超聲顯像除具有肝硬化的表現(xiàn)外，還應(yīng)有膽道系統(tǒng)梗阻的表現(xiàn)，即在小兒為先天性膽道閉鎖，在成人多為膽系結(jié)石或腫瘤。肝豆?fàn)詈俗冃詾榇蠼Y(jié)節(jié)性肝硬化，小兒或青年時期發(fā)生的肝硬化無病毒性肝炎病史者，要高度懷疑本病的發(fā)生，臨床應(yīng)做進(jìn)一步檢查。
    2  復(fù)合型Caroli病  
    Caroli病為肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張癥，病理上分為單純型及合并肝臟纖維化兩種類型，前者肝組織無明顯變化，后者合并肝臟纖維增生和門靜脈高壓。臨床曾有誤診肝硬化病例。本病屬家族性，可在兒童期發(fā)生，但常在青年時期出現(xiàn)癥狀始被發(fā)現(xiàn)。本病一般認(rèn)為是常染色體隱性遺傳，肝內(nèi)膽管增殖缺陷，引起肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張。本病常伴有腎臟畸形、腎盂或上輸尿管擴(kuò)張及腎囊腫。
    3  骨髓纖維化癥  
    骨髓纖維化癥是指骨髓中成纖維細(xì)胞增殖，膠原纖維沉積伴有肝、脾等器官髓外造血特征的綜合征，由于髓外造血引起相應(yīng)器官的癥狀，幾乎所有的患者均有脾大，有報道脾增大的速度是每年1cm，約有50%的患者就診時脾大已達(dá)盆腔。脾增大與脾血流量增加、肝內(nèi)血流阻力增加及脾臟髓外造血有關(guān)。50%-70%的患者有肝大，多為輕到中度增大，少數(shù)可達(dá)臍下，質(zhì)堅(jiān)而不痛，表面光滑，有10%-20%的病例合并肝硬化，系由于肝竇周圍血管阻塞及肝竇內(nèi)髓外造血而引起門靜脈血流量增加所致。因肝靜脈及門靜脈內(nèi)血栓形成可導(dǎo)致Budol-Chari綜合征。
    4  原發(fā)性肝癌  
    原發(fā)性肝癌中之彌漫型須與結(jié)節(jié)型肝硬化鑒別。此型原發(fā)性肝癌之癌結(jié)節(jié)呈多發(fā)的彌漫性，結(jié)節(jié)直徑多在1-2cm，且又常在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)展而來。
超聲顯像鑒別診斷困難不小，其超聲顯像特點(diǎn)為肝臟形態(tài)失常，肝臟常增大而不像典型肝硬化那樣肝臟硬化縮小。癌結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，邊緣毛糙，結(jié)節(jié)有突破邊緣浸潤生長之勢，其內(nèi)部回聲不均勻，肝內(nèi)管道系統(tǒng)多有受壓移位和繞行，門靜脈內(nèi)可發(fā)現(xiàn)癌栓，CDFI顯示豐富的血流束，頻譜為高速動脈血流。
    5  單發(fā)低回聲小肝癌和肝硬化結(jié)節(jié)之鑒別  
    有些肝硬化結(jié)節(jié)早期超聲顯像為低回聲，原發(fā)性小肝癌亦為低回聲，特別是當(dāng)AFP檢查為陰性時，兩者的鑒別甚為困難。注意觀察兩者的區(qū)別：肝硬化結(jié)節(jié)邊界不清楚，包膜較光滑；肝癌結(jié)節(jié)邊界清楚，包膜回聲較高。動態(tài)觀察可發(fā)現(xiàn)肝硬化結(jié)節(jié)回聲可增強(qiáng)，結(jié)節(jié)大小無變化而肝癌結(jié)節(jié)可突破包膜呈浸潤性生長，結(jié)節(jié)回聲增強(qiáng)，體積增大。CDFI可發(fā)現(xiàn)肝癌結(jié)節(jié)內(nèi)部和周邊彩色血流增多，呈動脈頻譜；肝硬化結(jié)節(jié)血流無改變。 轉(zhuǎn)貼于 中國論文下載中心 http://www.studa.net

6  脂肪肝、慢性肝炎和其他彌漫性肝病  
    肝硬化早期與以上疾病超聲顯像區(qū)別不明確，鑒別診斷有很大困難，須結(jié)合臨床其他檢查和超聲顯像復(fù)檢動態(tài)觀察，當(dāng)然，在超聲導(dǎo)向下行肝穿刺組織學(xué)檢查幫助甚大。
    7  其他原因所致的脾大  
    脾大特別是特發(fā)性門靜脈高壓(斑替綜合征)，其病理為肝內(nèi)竇前性門脈纖維化及門靜脈高壓，臨床表現(xiàn)為脾大、貧血、白細(xì)胞與血小板減少、胃腸道出血。晚期血吸蟲病亦有竇前性門靜脈系統(tǒng)阻塞和高壓、脾功能亢進(jìn)及腹水等表現(xiàn)應(yīng)注意鑒別。
    8  其他原因引起的上消化道出血  
    如胃和十二指腸潰瘍、胃炎等。
    9  其他原因所致的腹水  
    特別是縮窄性心包炎、結(jié)核性腹膜炎(年輕女性)，腹膜轉(zhuǎn)移癌及卵巢癌。卵巢癌中有一種假黏液性囊腺癌，常以慢性腹水為主要表現(xiàn)，腹水也為漏出液性質(zhì)，有時與肝硬化腹水鑒別困難，腹腔鏡檢查對診斷很有幫助。
    10  血吸蟲肝病  
    血吸蟲性肝病(肝纖維化)為血吸蟲病晚期，習(xí)稱血吸蟲病性肝硬化。人體長期反復(fù)大量感染血吸蟲尾蚴后，其蟲卵不斷沉積于肝臟，形成肝臟的病理損害?；静∽兪歉蝺?nèi)形成慢性和纖維化的蟲卵結(jié)節(jié)和門靜脈分支周圍的纖維化。由于蟲卵體積大于門靜脈末梢的口徑，故其蟲卵主要聚集于肝竇前的小葉間和匯管區(qū)門靜脈支內(nèi)引起彌漫性門靜脈炎、門靜脈周圍炎及纖維化形成，后導(dǎo)致門靜脈分支周圍纖維化。在匯管區(qū)，肝小葉內(nèi)及門靜脈周圍增生的大量結(jié)締組織并不向肝小葉內(nèi)伸展，將正常肝小葉分割改建成假小葉，病變處的肝細(xì)胞可被破壞，但并不形成肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)。此兩點(diǎn)與小結(jié)節(jié)性肝硬化的病理表現(xiàn)不同。肝臟因嚴(yán)重纖維化而縮小變硬，肝臟表面不平，有散在較淺的溝紋，其間有大小不等的隆起結(jié)節(jié)，直徑在2-6cm不等，切面可見灰白色條索呈樹枝狀分布，為結(jié)締組織沿門靜脈分支周圍的大量增生。由于門靜脈分支周圍纖維化可在病變較早期便產(chǎn)生竇前型門靜脈高壓，尤其是胃腸道靜脈回流受阻明顯，容易形成胃和食管靜脈曲張和脾臟充血性腫大，與門靜脈高壓相比，肝實(shí)質(zhì)受損程度相對較輕。 
參 考 文 獻(xiàn)
[1]呂明德，謝曉燕，徐作峰，等.常規(guī)超聲和超聲造影對肝臟局灶性病變定性診斷的有用性評估［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（12）：924-926.
[2]丁 紅，王文平，魏瑞雪，等.實(shí)時灰階超聲造影和螺旋CT診斷肝腫瘤的比較研究［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2004，20(5)：728-730.
[3]段紅艷，羅葆明，文艷玲，等.低機(jī)械指數(shù)諧波超聲造影在肝臟局灶性病變良、惡性鑒別診斷中的應(yīng)用［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2005，5（4）：250-252.