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鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)圍手術(shù)期的綜合處理

文章來源:作者:關(guān)宏亮 謝慶英 史廣蘭發(fā)布日期:2011-01-18瀏覽次數(shù):58540

【摘要】 目的:探討鼻竇炎鼻內(nèi)窺鏡治療的圍手術(shù)期處理,提高鼻竇炎內(nèi)窺鏡手術(shù)的治療效果。方法:對79例鼻竇炎患者通過系統(tǒng)、規(guī)范的術(shù)前準(zhǔn)備,采用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式和術(shù)后綜合性治療,隨訪1年,觀察療效。結(jié)果:79例鼻竇炎患者中治愈67例(84.8 %),好轉(zhuǎn)10例(12.7 %),總有效率97.5 %。結(jié)論:完善的圍手術(shù)期處理可減少手術(shù)并發(fā)癥,保證手術(shù)的成功,提高手術(shù)的療效。

【關(guān)鍵詞】 鼻竇炎;圍手術(shù)期;內(nèi)窺鏡

 慢性鼻竇炎是一種常見疾病,內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的療效取決于諸多因素,其中圍手術(shù)期的正確處理和其他因素一樣重要,隨著內(nèi)窺鏡手術(shù)在我國的開展,使慢性鼻竇炎、鼻息肉的治療效果大為提高,但仍有相當(dāng)一部分患者由于各種原因術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或各種并發(fā)癥。本研究通過探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍手術(shù)期的處理,以提高手術(shù)的成功率,降低并發(fā)癥。

  1 臨床資料

  選擇自2006年6月至2008年10月在我院住院的慢性鼻竇炎患者79例,男42例,女37例,年齡25~69歲,平均年齡48歲。根據(jù)術(shù)前鼻腔檢查及鼻竇冠位CT掃描結(jié)果,按照??跇?biāo)準(zhǔn)分型分期[1]:Ⅰ型21例,其中1期2例、2期13例、3期6例;Ⅱ型47例,其中1期7例、2期30例、3期10例;Ⅲ型11例。

  2 圍手術(shù)期處理

  2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)術(shù)前檢查:全部患者術(shù)前行耳鼻喉科常規(guī)檢查及鼻竇CT冠狀位和(或)軸位掃描檢查,詳細(xì)詢問病史,特別是常見基礎(chǔ)疾病的病史,并了解以往和當(dāng)前的治療情況,完善術(shù)前相關(guān)輔助檢查。(2)術(shù)前用藥:對合并基礎(chǔ)疾病的患者,術(shù)前請??漆t(yī)師會診,制訂相關(guān)的治療方案,所有患者術(shù)前應(yīng)用布地奈德噴鼻1~3周,每日2次,常規(guī)使用廣譜抗生素7 d,以減輕局部炎癥,減少術(shù)中出血,口服吉諾通或沐舒坦以維護鼻黏膜粘液纖毛系統(tǒng),良好的術(shù)前用藥是減少術(shù)中出血的重要措施。

  2.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用全麻72例、局麻加強化麻醉7例,術(shù)中常規(guī)行心電監(jiān)護并開放靜脈通道,鼻內(nèi)窺鏡下用丁卡因加適量腎上腺素棉片鼻腔表面麻醉,先用電動吸切器將鼻腔多發(fā)性息肉及中鼻甲部分息肉樣變組織切除,以便更好地辨認(rèn)鼻腔解剖標(biāo)志[2]。采用Messerklinger技術(shù)[3]切除鉤突,根據(jù)患者具體病變范圍開放前后組篩竇、額竇、蝶竇及擴大上頜竇自然口,術(shù)中盡量用吸切器切除竇腔息肉及吸凈竇內(nèi)粘膿,盡量保留正常黏膜。伴鼻中隔偏曲,尤其是高位偏曲影響竇口鼻道復(fù)合體引流者同時行鼻中隔矯正術(shù),伴中鼻甲肥厚或息肉樣變及泡性中鼻甲者行中鼻甲成形術(shù),術(shù)中紙樣板損傷1例,表現(xiàn)為眼瞼淤血,1周后眼瞼淤血消失,術(shù)后用止血高膨脹海綿填塞鼻腔,未發(fā)生1例鼻腔術(shù)后出血。

  2.3 手術(shù)后處理 術(shù)后靜脈滴注抗生素7~10 d,伴鼻息肉患者口服強的松并逐漸減量,術(shù)后第2天取出鼻腔填塞物,1周內(nèi)每日吸出鼻腔分泌物,并用含抗生素及激素的生理鹽水行鼻腔沖洗及布地奈德噴鼻。每天2~3次,術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用吉諾通或者沐舒坦,術(shù)后1個月每7~10 d行鼻內(nèi)窺鏡檢查,并行鼻腔清理1次,判斷正常愈合和病理改變,保護新生黏膜上皮。術(shù)后2~6個月每15~20 d行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔清理1次,直至術(shù)腔上皮化。術(shù)后隨訪1年。

  3 結(jié)果

  術(shù)后隨訪1年,79例鼻竇炎患者中治愈67例(84.8 %),好轉(zhuǎn)10例(12.7 %),總有效率97.5 %。其中Ⅰ型21例,治愈19例(90.5 %),好轉(zhuǎn)2例(9.5 %);Ⅱ型47例,治愈41例(87.2 %),好轉(zhuǎn)6例(12.8 %);Ⅲ型11例,治愈7例(63.6 %),好轉(zhuǎn)2例(18.2 %),無效2例(18.2 %)。術(shù)后出現(xiàn)輕度眶周血腫1例,經(jīng)治療;不同程度鼻腔粘連2例,其中中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連1例,中鼻甲與鼻中隔粘連1例,及時分離后未再粘連;無1例發(fā)生術(shù)中及術(shù)后大出血、腦脊液鼻漏及鼻淚管損傷等并發(fā)癥。

4 討論

  慢性鼻竇炎、鼻息肉具有病程長、易復(fù)發(fā)的特點,鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)照明好、多角度、視野清晰,是治療的有效方法。而圍手術(shù)期的處理直接影響著手術(shù)效果,重視和加強術(shù)前、術(shù)后處理尤為重要,它包含用藥策略和處理原則。本組79例均安全度過圍手術(shù)期,出院,無術(shù)后大出血、腦脊液鼻漏等嚴(yán)重并發(fā)癥,無死亡病例。

  術(shù)前圍手術(shù)期的處理非常重要,手術(shù)應(yīng)遵循恢復(fù)和重建鼻竇正常引流及祛除病變與保留鼻腔、鼻竇正常黏膜及結(jié)構(gòu)統(tǒng)一的原則,因此,術(shù)前應(yīng)正確診斷和評估需要經(jīng)手術(shù)治療的鼻竇病變范圍和程度。在經(jīng)系統(tǒng)的藥物治療后,癥狀及體征較輕或在患者癥狀相對輕的時候進行鼻竇CT檢查,這樣才能較實際地反映需要經(jīng)手術(shù)治療的鼻竇病變的程度,并結(jié)合鼻內(nèi)鏡檢查所見,作為設(shè)計手術(shù)的基礎(chǔ),避免過度損傷的手術(shù)和不應(yīng)有的手術(shù)損傷。同時術(shù)前適當(dāng)應(yīng)用抗生素和激素,控制鼻腔、鼻竇炎癥,減輕黏膜水腫,從而減少手術(shù)過程中的出血,使術(shù)野清晰,病變清除在可視范圍內(nèi)操作,避免術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,提高手術(shù)療效,降低疾病復(fù)發(fā)率[4]。術(shù)中盡可能保留中鼻甲,糾正明顯偏曲的中隔、下鼻甲肥大、鉤突異常等,建立以篩竇為中心的各竇引流通暢,改善和恢復(fù)鼻腔、鼻竇的通暢。

  韓德民等[5-6]指出術(shù)后隨訪處理對提高臨床治愈率與手術(shù)有著同等重要的作用。術(shù)后術(shù)腔處理的原則是:應(yīng)注意術(shù)后鼻腔、鼻竇通氣引流,盡量減少清理、換藥造成的創(chuàng)傷;術(shù)后術(shù)腔清理以吸引為主,對術(shù)腔粘連緊密的鼻腔黏膜分泌物采取分次逐步清除。術(shù)腔清理時,多數(shù)應(yīng)在內(nèi)窺鏡下進行,中期術(shù)腔黏膜水腫,息肉、肉芽應(yīng)及時清除。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素,合并有鼻息肉者通常口服皮質(zhì)類固醇激素及鼻腔局部用布地奈德噴鼻,同時應(yīng)用粘液促排劑,以吉諾通為代表的新型粘液促排劑采用植物提取物制成,具有抗炎、促進漿液腺分泌和纖毛擺動的作用,對促進術(shù)腔內(nèi)分泌物的排出和黏膜纖毛系統(tǒng)功能的改善起了積極的作用,可早期應(yīng)用。另外一種促進粘液稀化而易于排出的藥物是沐舒坦。術(shù)后鼻腔沖洗可以減少術(shù)腔的感染和粘連。據(jù)我們觀察,術(shù)后竇腔黏膜向正常形態(tài)的轉(zhuǎn)化約需3個月。轉(zhuǎn)歸過程分為3個階段:即術(shù)腔清潔或干燥階段、黏膜轉(zhuǎn)歸競爭階段和上皮化完成階段。其中重要的是第二階段,本組術(shù)后第4周鼻內(nèi)窺鏡檢查:術(shù)腔黏膜出現(xiàn)肉芽、息肉、泡性水腫、粘連及其他需要處理的病變13例,術(shù)腔黏膜未完全上皮化23例,此期如處理不當(dāng)或不及時,就會使術(shù)腔粘連和閉塞,導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此術(shù)腔創(chuàng)面的愈合是黏膜良性轉(zhuǎn)歸和上皮化發(fā)展與病理性改變相互競爭性生長的過程,良性發(fā)展使術(shù)腔終達(dá)到理想的上皮化,而病理性改變則導(dǎo)致術(shù)腔粘連、瘢痕形成及竇口狹窄或閉鎖,形成遷延性炎癥。故術(shù)后隨訪和定期鼻腔清理也是影響遠(yuǎn)期療效的重要因素之一。

  通過對79例慢性鼻竇炎鼻息肉患者圍手術(shù)期的綜合治療,我們發(fā)現(xiàn)正確的圍手術(shù)期處理對減少手術(shù)并發(fā)癥、保證手術(shù)的成功、提高手術(shù)的療效起著非常關(guān)鍵的作用。

【參考文獻】
 [1] 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會,中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)(1997年,???[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(3):134.

  [2] Marks SC.Nasal and sinus surgery[M].Philadephia:WB Saunders,2000:138.

  [3] 黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:239-241.

  [4] 劉蓓,梁建平,陸秋天,等.修正性內(nèi)鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2007,14(9):539-541.

  [5] 韓德民,周兵,劉華超,等.1 000例鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)療效分析[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1996,31(6):358-361.

  [6] 韓德民,周兵,劉華超,等.內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)幾項與療效有關(guān)因素的探討[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1996,31(1):12-15.

【摘要】 目的:探討鼻竇炎鼻內(nèi)窺鏡治療的圍手術(shù)期處理,提高鼻竇炎內(nèi)窺鏡手術(shù)的治療效果。方法:對79例鼻竇炎患者通過系統(tǒng)、規(guī)范的術(shù)前準(zhǔn)備,采用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式和術(shù)后綜合性治療,隨訪1年,觀察療效。結(jié)果:79例鼻竇炎患者中治愈67例(84.8 %),好轉(zhuǎn)10例(12.7 %),總有效率97.5 %。結(jié)論:完善的圍手術(shù)期處理可減少手術(shù)并發(fā)癥,保證手術(shù)的成功,提高手術(shù)的療效。

【關(guān)鍵詞】 鼻竇炎;圍手術(shù)期;內(nèi)窺鏡

 慢性鼻竇炎是一種常見疾病,內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的療效取決于諸多因素,其中圍手術(shù)期的正確處理和其他因素一樣重要,隨著內(nèi)窺鏡手術(shù)在我國的開展,使慢性鼻竇炎、鼻息肉的治療效果大為提高,但仍有相當(dāng)一部分患者由于各種原因術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或各種并發(fā)癥。本研究通過探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍手術(shù)期的處理,以提高手術(shù)的成功率,降低并發(fā)癥。

  1 臨床資料

  選擇自2006年6月至2008年10月在我院住院的慢性鼻竇炎患者79例,男42例,女37例,年齡25~69歲,平均年齡48歲。根據(jù)術(shù)前鼻腔檢查及鼻竇冠位CT掃描結(jié)果,按照??跇?biāo)準(zhǔn)分型分期[1]:Ⅰ型21例,其中1期2例、2期13例、3期6例;Ⅱ型47例,其中1期7例、2期30例、3期10例;Ⅲ型11例。

  2 圍手術(shù)期處理

  2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)術(shù)前檢查:全部患者術(shù)前行耳鼻喉科常規(guī)檢查及鼻竇CT冠狀位和(或)軸位掃描檢查,詳細(xì)詢問病史,特別是常見基礎(chǔ)疾病的病史,并了解以往和當(dāng)前的治療情況,完善術(shù)前相關(guān)輔助檢查。(2)術(shù)前用藥:對合并基礎(chǔ)疾病的患者,術(shù)前請??漆t(yī)師會診,制訂相關(guān)的治療方案,所有患者術(shù)前應(yīng)用布地奈德噴鼻1~3周,每日2次,常規(guī)使用廣譜抗生素7 d,以減輕局部炎癥,減少術(shù)中出血,口服吉諾通或沐舒坦以維護鼻黏膜粘液纖毛系統(tǒng),良好的術(shù)前用藥是減少術(shù)中出血的重要措施。

  2.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用全麻72例、局麻加強化麻醉7例,術(shù)中常規(guī)行心電監(jiān)護并開放靜脈通道,鼻內(nèi)窺鏡下用丁卡因加適量腎上腺素棉片鼻腔表面麻醉,先用電動吸切器將鼻腔多發(fā)性息肉及中鼻甲部分息肉樣變組織切除,以便更好地辨認(rèn)鼻腔解剖標(biāo)志[2]。采用Messerklinger技術(shù)[3]切除鉤突,根據(jù)患者具體病變范圍開放前后組篩竇、額竇、蝶竇及擴大上頜竇自然口,術(shù)中盡量用吸切器切除竇腔息肉及吸凈竇內(nèi)粘膿,盡量保留正常黏膜。伴鼻中隔偏曲,尤其是高位偏曲影響竇口鼻道復(fù)合體引流者同時行鼻中隔矯正術(shù),伴中鼻甲肥厚或息肉樣變及泡性中鼻甲者行中鼻甲成形術(shù),術(shù)中紙樣板損傷1例,表現(xiàn)為眼瞼淤血,1周后眼瞼淤血消失,術(shù)后用止血高膨脹海綿填塞鼻腔,未發(fā)生1例鼻腔術(shù)后出血。

  2.3 手術(shù)后處理 術(shù)后靜脈滴注抗生素7~10 d,伴鼻息肉患者口服強的松并逐漸減量,術(shù)后第2天取出鼻腔填塞物,1周內(nèi)每日吸出鼻腔分泌物,并用含抗生素及激素的生理鹽水行鼻腔沖洗及布地奈德噴鼻。每天2~3次,術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用吉諾通或者沐舒坦,術(shù)后1個月每7~10 d行鼻內(nèi)窺鏡檢查,并行鼻腔清理1次,判斷正常愈合和病理改變,保護新生黏膜上皮。術(shù)后2~6個月每15~20 d行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔清理1次,直至術(shù)腔上皮化。術(shù)后隨訪1年。

  3 結(jié)果

  術(shù)后隨訪1年,79例鼻竇炎患者中治愈67例(84.8 %),好轉(zhuǎn)10例(12.7 %),總有效率97.5 %。其中Ⅰ型21例,治愈19例(90.5 %),好轉(zhuǎn)2例(9.5 %);Ⅱ型47例,治愈41例(87.2 %),好轉(zhuǎn)6例(12.8 %);Ⅲ型11例,治愈7例(63.6 %),好轉(zhuǎn)2例(18.2 %),無效2例(18.2 %)。術(shù)后出現(xiàn)輕度眶周血腫1例,經(jīng)治療;不同程度鼻腔粘連2例,其中中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連1例,中鼻甲與鼻中隔粘連1例,及時分離后未再粘連;無1例發(fā)生術(shù)中及術(shù)后大出血、腦脊液鼻漏及鼻淚管損傷等并發(fā)癥。

4 討論

  慢性鼻竇炎、鼻息肉具有病程長、易復(fù)發(fā)的特點,鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)照明好、多角度、視野清晰,是治療的有效方法。而圍手術(shù)期的處理直接影響著手術(shù)效果,重視和加強術(shù)前、術(shù)后處理尤為重要,它包含用藥策略和處理原則。本組79例均安全度過圍手術(shù)期,出院,無術(shù)后大出血、腦脊液鼻漏等嚴(yán)重并發(fā)癥,無死亡病例。

  術(shù)前圍手術(shù)期的處理非常重要,手術(shù)應(yīng)遵循恢復(fù)和重建鼻竇正常引流及祛除病變與保留鼻腔、鼻竇正常黏膜及結(jié)構(gòu)統(tǒng)一的原則,因此,術(shù)前應(yīng)正確診斷和評估需要經(jīng)手術(shù)治療的鼻竇病變范圍和程度。在經(jīng)系統(tǒng)的藥物治療后,癥狀及體征較輕或在患者癥狀相對輕的時候進行鼻竇CT檢查,這樣才能較實際地反映需要經(jīng)手術(shù)治療的鼻竇病變的程度,并結(jié)合鼻內(nèi)鏡檢查所見,作為設(shè)計手術(shù)的基礎(chǔ),避免過度損傷的手術(shù)和不應(yīng)有的手術(shù)損傷。同時術(shù)前適當(dāng)應(yīng)用抗生素和激素,控制鼻腔、鼻竇炎癥,減輕黏膜水腫,從而減少手術(shù)過程中的出血,使術(shù)野清晰,病變清除在可視范圍內(nèi)操作,避免術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,提高手術(shù)療效,降低疾病復(fù)發(fā)率[4]。術(shù)中盡可能保留中鼻甲,糾正明顯偏曲的中隔、下鼻甲肥大、鉤突異常等,建立以篩竇為中心的各竇引流通暢,改善和恢復(fù)鼻腔、鼻竇的通暢。

  韓德民等[5-6]指出術(shù)后隨訪處理對提高臨床治愈率與手術(shù)有著同等重要的作用。術(shù)后術(shù)腔處理的原則是:應(yīng)注意術(shù)后鼻腔、鼻竇通氣引流,盡量減少清理、換藥造成的創(chuàng)傷;術(shù)后術(shù)腔清理以吸引為主,對術(shù)腔粘連緊密的鼻腔黏膜分泌物采取分次逐步清除。術(shù)腔清理時,多數(shù)應(yīng)在內(nèi)窺鏡下進行,中期術(shù)腔黏膜水腫,息肉、肉芽應(yīng)及時清除。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素,合并有鼻息肉者通常口服皮質(zhì)類固醇激素及鼻腔局部用布地奈德噴鼻,同時應(yīng)用粘液促排劑,以吉諾通為代表的新型粘液促排劑采用植物提取物制成,具有抗炎、促進漿液腺分泌和纖毛擺動的作用,對促進術(shù)腔內(nèi)分泌物的排出和黏膜纖毛系統(tǒng)功能的改善起了積極的作用,可早期應(yīng)用。另外一種促進粘液稀化而易于排出的藥物是沐舒坦。術(shù)后鼻腔沖洗可以減少術(shù)腔的感染和粘連。據(jù)我們觀察,術(shù)后竇腔黏膜向正常形態(tài)的轉(zhuǎn)化約需3個月。轉(zhuǎn)歸過程分為3個階段:即術(shù)腔清潔或干燥階段、黏膜轉(zhuǎn)歸競爭階段和上皮化完成階段。其中重要的是第二階段,本組術(shù)后第4周鼻內(nèi)窺鏡檢查:術(shù)腔黏膜出現(xiàn)肉芽、息肉、泡性水腫、粘連及其他需要處理的病變13例,術(shù)腔黏膜未完全上皮化23例,此期如處理不當(dāng)或不及時,就會使術(shù)腔粘連和閉塞,導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此術(shù)腔創(chuàng)面的愈合是黏膜良性轉(zhuǎn)歸和上皮化發(fā)展與病理性改變相互競爭性生長的過程,良性發(fā)展使術(shù)腔終達(dá)到理想的上皮化,而病理性改變則導(dǎo)致術(shù)腔粘連、瘢痕形成及竇口狹窄或閉鎖,形成遷延性炎癥。故術(shù)后隨訪和定期鼻腔清理也是影響遠(yuǎn)期療效的重要因素之一。

  通過對79例慢性鼻竇炎鼻息肉患者圍手術(shù)期的綜合治療,我們發(fā)現(xiàn)正確的圍手術(shù)期處理對減少手術(shù)并發(fā)癥、保證手術(shù)的成功、提高手術(shù)的療效起著非常關(guān)鍵的作用。

【參考文獻】
 [1] 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會,中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)(1997年,???[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(3):134.

  [2] Marks SC.Nasal and sinus surgery[M].Philadephia:WB Saunders,2000:138.

  [3] 黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:239-241.

  [4] 劉蓓,梁建平,陸秋天,等.修正性內(nèi)鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2007,14(9):539-541.

  [5] 韓德民,周兵,劉華超,等.1 000例鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)療效分析[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1996,31(6):358-361.

  [6] 韓德民,周兵,劉華超,等.內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)幾項與療效有關(guān)因素的探討[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1996,31(1):12-15.