鼻竇內(nèi)窺鏡手術圍手術期的綜合處理

【摘要】 目的：探討鼻竇炎鼻內(nèi)窺鏡治療的圍手術期處理,提高鼻竇炎內(nèi)窺鏡手術的治療效果。方法：對79例鼻竇炎患者通過系統(tǒng)、規(guī)范的術前準備，采用適當?shù)氖中g方式和術后綜合性治療,隨訪1年,觀察療效。結果：79例鼻竇炎患者中治愈67例(84.8 %)，好轉(zhuǎn)10例(12.7 %)，總有效率97.5 %。結論：完善的圍手術期處理可減少手術并發(fā)癥，保證手術的成功，提高手術的療效。

【關鍵詞】 鼻竇炎;圍手術期;內(nèi)窺鏡

　慢性鼻竇炎是一種常見疾病，內(nèi)窺鏡鼻竇手術治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的療效取決于諸多因素，其中圍手術期的正確處理和其他因素一樣重要，隨著內(nèi)窺鏡手術在我國的開展,使慢性鼻竇炎、鼻息肉的治療效果大為提高,但仍有相當一部分患者由于各種原因術后出現(xiàn)復發(fā)或各種并發(fā)癥。本研究通過探討鼻內(nèi)鏡手術圍手術期的處理，以提高手術的成功率，降低并發(fā)癥。

　　1 臨床資料

　　選擇自2006年6月至2008年10月在我院住院的慢性鼻竇炎患者79例，男42例，女37例，年齡25～69歲，平均年齡48歲。根據(jù)術前鼻腔檢查及鼻竇冠位CT掃描結果，按照?？跇藴史中头制赱1]：Ⅰ型21例，其中1期2例、2期13例、3期6例;Ⅱ型47例，其中1期7例、2期30例、3期10例;Ⅲ型11例。

　　2 圍手術期處理

　　2.1 術前準備 (1)術前檢查：全部患者術前行耳鼻喉科常規(guī)檢查及鼻竇CT冠狀位和(或)軸位掃描檢查，詳細詢問病史，特別是常見基礎疾病的病史，并了解以往和當前的治療情況,完善術前相關輔助檢查。(2)術前用藥：對合并基礎疾病的患者，術前請?？漆t(yī)師會診，制訂相關的治療方案，所有患者術前應用布地奈德噴鼻1～3周，每日2次，常規(guī)使用廣譜抗生素7 d，以減輕局部炎癥，減少術中出血，口服吉諾通或沐舒坦以維護鼻黏膜粘液纖毛系統(tǒng)，良好的術前用藥是減少術中出血的重要措施。

　　2.2 手術方法 手術采用全麻72例、局麻加強化麻醉7例，術中常規(guī)行心電監(jiān)護并開放靜脈通道，鼻內(nèi)窺鏡下用丁卡因加適量腎上腺素棉片鼻腔表面麻醉，先用電動吸切器將鼻腔多發(fā)性息肉及中鼻甲部分息肉樣變組織切除，以便更好地辨認鼻腔解剖標志[2]。采用Messerklinger技術[3]切除鉤突，根據(jù)患者具體病變范圍開放前后組篩竇、額竇、蝶竇及擴大上頜竇自然口，術中盡量用吸切器切除竇腔息肉及吸凈竇內(nèi)粘膿，盡量保留正常黏膜。伴鼻中隔偏曲,尤其是高位偏曲影響竇口鼻道復合體引流者同時行鼻中隔矯正術，伴中鼻甲肥厚或息肉樣變及泡性中鼻甲者行中鼻甲成形術，術中紙樣板損傷1例，表現(xiàn)為眼瞼淤血，1周后眼瞼淤血消失，術后用止血高膨脹海綿填塞鼻腔，未發(fā)生1例鼻腔術后出血。

　　2.3 手術后處理 術后靜脈滴注抗生素7～10 d，伴鼻息肉患者口服強的松并逐漸減量，術后第2天取出鼻腔填塞物，1周內(nèi)每日吸出鼻腔分泌物，并用含抗生素及激素的生理鹽水行鼻腔沖洗及布地奈德噴鼻。每天2～3次，術后繼續(xù)應用吉諾通或者沐舒坦，術后1個月每7～10 d行鼻內(nèi)窺鏡檢查，并行鼻腔清理1次，判斷正常愈合和病理改變,保護新生黏膜上皮。術后2～6個月每15～20 d行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔清理1次，直至術腔上皮化。術后隨訪1年。

　　3 結果

　　術后隨訪1年，79例鼻竇炎患者中治愈67例(84.8 %)，好轉(zhuǎn)10例(12.7 %)，總有效率97.5 %。其中Ⅰ型21例，治愈19例(90.5 %)，好轉(zhuǎn)2例(9.5 %);Ⅱ型47例，治愈41例(87.2 %)，好轉(zhuǎn)6例(12.8 %);Ⅲ型11例，治愈7例(63.6 %)，好轉(zhuǎn)2例(18.2 %)，無效2例(18.2 %)。術后出現(xiàn)輕度眶周血腫1例，經(jīng)治療;不同程度鼻腔粘連2例，其中中鼻甲與鼻腔外側壁粘連1例，中鼻甲與鼻中隔粘連1例，及時分離后未再粘連;無1例發(fā)生術中及術后大出血、腦脊液鼻漏及鼻淚管損傷等并發(fā)癥。

4 討論

　　慢性鼻竇炎、鼻息肉具有病程長、易復發(fā)的特點，鼻內(nèi)窺鏡手術照明好、多角度、視野清晰,是治療的有效方法。而圍手術期的處理直接影響著手術效果，重視和加強術前、術后處理尤為重要，它包含用藥策略和處理原則。本組79例均安全度過圍手術期，出院，無術后大出血、腦脊液鼻漏等嚴重并發(fā)癥，無死亡病例。

　　術前圍手術期的處理非常重要，手術應遵循恢復和重建鼻竇正常引流及祛除病變與保留鼻腔、鼻竇正常黏膜及結構統(tǒng)一的原則，因此，術前應正確診斷和評估需要經(jīng)手術治療的鼻竇病變范圍和程度。在經(jīng)系統(tǒng)的藥物治療后，癥狀及體征較輕或在患者癥狀相對輕的時候進行鼻竇CT檢查，這樣才能較實際地反映需要經(jīng)手術治療的鼻竇病變的程度，并結合鼻內(nèi)鏡檢查所見，作為設計手術的基礎，避免過度損傷的手術和不應有的手術損傷。同時術前適當應用抗生素和激素，控制鼻腔、鼻竇炎癥，減輕黏膜水腫，從而減少手術過程中的出血，使術野清晰，病變清除在可視范圍內(nèi)操作，避免術中嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術療效，降低疾病復發(fā)率[4]。術中盡可能保留中鼻甲，糾正明顯偏曲的中隔、下鼻甲肥大、鉤突異常等，建立以篩竇為中心的各竇引流通暢，改善和恢復鼻腔、鼻竇的通暢。

　　韓德民等[5-6]指出術后隨訪處理對提高臨床治愈率與手術有著同等重要的作用。術后術腔處理的原則是：應注意術后鼻腔、鼻竇通氣引流，盡量減少清理、換藥造成的創(chuàng)傷;術后術腔清理以吸引為主，對術腔粘連緊密的鼻腔黏膜分泌物采取分次逐步清除。術腔清理時，多數(shù)應在內(nèi)窺鏡下進行，中期術腔黏膜水腫，息肉、肉芽應及時清除。術后繼續(xù)應用抗生素，合并有鼻息肉者通常口服皮質(zhì)類固醇激素及鼻腔局部用布地奈德噴鼻，同時應用粘液促排劑，以吉諾通為代表的新型粘液促排劑采用植物提取物制成，具有抗炎、促進漿液腺分泌和纖毛擺動的作用，對促進術腔內(nèi)分泌物的排出和黏膜纖毛系統(tǒng)功能的改善起了積極的作用，可早期應用。另外一種促進粘液稀化而易于排出的藥物是沐舒坦。術后鼻腔沖洗可以減少術腔的感染和粘連。據(jù)我們觀察，術后竇腔黏膜向正常形態(tài)的轉(zhuǎn)化約需3個月。轉(zhuǎn)歸過程分為3個階段：即術腔清潔或干燥階段、黏膜轉(zhuǎn)歸競爭階段和上皮化完成階段。其中重要的是第二階段，本組術后第4周鼻內(nèi)窺鏡檢查：術腔黏膜出現(xiàn)肉芽、息肉、泡性水腫、粘連及其他需要處理的病變13例，術腔黏膜未完全上皮化23例，此期如處理不當或不及時，就會使術腔粘連和閉塞，導致手術失敗。因此術腔創(chuàng)面的愈合是黏膜良性轉(zhuǎn)歸和上皮化發(fā)展與病理性改變相互競爭性生長的過程,良性發(fā)展使術腔終達到理想的上皮化,而病理性改變則導致術腔粘連、瘢痕形成及竇口狹窄或閉鎖,形成遷延性炎癥。故術后隨訪和定期鼻腔清理也是影響遠期療效的重要因素之一。

　　通過對79例慢性鼻竇炎鼻息肉患者圍手術期的綜合治療，我們發(fā)現(xiàn)正確的圍手術期處理對減少手術并發(fā)癥、保證手術的成功、提高手術的療效起著非常關鍵的作用。

【參考文獻】
　[1] 中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術療效評定標準(1997年，?？?[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(3)：134.

　　[2] Marks SC.Nasal and sinus surgery[M].Philadephia：WB Saunders，2000：138.

　　[3] 黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998：239-241.

　　[4] 劉蓓，梁建平，陸秋天,等.修正性內(nèi)鏡手術治療復發(fā)性鼻竇炎[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14(9)：539-541.

　　[5] 韓德民，周兵，劉華超，等.1 000例鼻竇內(nèi)窺鏡手術療效分析[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1996，31(6):358-361.

　　[6] 韓德民，周兵，劉華超，等.內(nèi)窺鏡鼻竇手術幾項與療效有關因素的探討[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1996，31(1)：12-15.

【摘要】 目的：探討鼻竇炎鼻內(nèi)窺鏡治療的圍手術期處理,提高鼻竇炎內(nèi)窺鏡手術的治療效果。方法：對79例鼻竇炎患者通過系統(tǒng)、規(guī)范的術前準備，采用適當?shù)氖中g方式和術后綜合性治療,隨訪1年,觀察療效。結果：79例鼻竇炎患者中治愈67例(84.8 %)，好轉(zhuǎn)10例(12.7 %)，總有效率97.5 %。結論：完善的圍手術期處理可減少手術并發(fā)癥，保證手術的成功，提高手術的療效。

【關鍵詞】 鼻竇炎;圍手術期;內(nèi)窺鏡

　慢性鼻竇炎是一種常見疾病，內(nèi)窺鏡鼻竇手術治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的療效取決于諸多因素，其中圍手術期的正確處理和其他因素一樣重要，隨著內(nèi)窺鏡手術在我國的開展,使慢性鼻竇炎、鼻息肉的治療效果大為提高,但仍有相當一部分患者由于各種原因術后出現(xiàn)復發(fā)或各種并發(fā)癥。本研究通過探討鼻內(nèi)鏡手術圍手術期的處理，以提高手術的成功率，降低并發(fā)癥。

　　1 臨床資料

　　選擇自2006年6月至2008年10月在我院住院的慢性鼻竇炎患者79例，男42例，女37例，年齡25～69歲，平均年齡48歲。根據(jù)術前鼻腔檢查及鼻竇冠位CT掃描結果，按照?？跇藴史中头制赱1]：Ⅰ型21例，其中1期2例、2期13例、3期6例;Ⅱ型47例，其中1期7例、2期30例、3期10例;Ⅲ型11例。

　　2 圍手術期處理

　　2.1 術前準備 (1)術前檢查：全部患者術前行耳鼻喉科常規(guī)檢查及鼻竇CT冠狀位和(或)軸位掃描檢查，詳細詢問病史，特別是常見基礎疾病的病史，并了解以往和當前的治療情況,完善術前相關輔助檢查。(2)術前用藥：對合并基礎疾病的患者，術前請?？漆t(yī)師會診，制訂相關的治療方案，所有患者術前應用布地奈德噴鼻1～3周，每日2次，常規(guī)使用廣譜抗生素7 d，以減輕局部炎癥，減少術中出血，口服吉諾通或沐舒坦以維護鼻黏膜粘液纖毛系統(tǒng)，良好的術前用藥是減少術中出血的重要措施。

　　2.2 手術方法 手術采用全麻72例、局麻加強化麻醉7例，術中常規(guī)行心電監(jiān)護并開放靜脈通道，鼻內(nèi)窺鏡下用丁卡因加適量腎上腺素棉片鼻腔表面麻醉，先用電動吸切器將鼻腔多發(fā)性息肉及中鼻甲部分息肉樣變組織切除，以便更好地辨認鼻腔解剖標志[2]。采用Messerklinger技術[3]切除鉤突，根據(jù)患者具體病變范圍開放前后組篩竇、額竇、蝶竇及擴大上頜竇自然口，術中盡量用吸切器切除竇腔息肉及吸凈竇內(nèi)粘膿，盡量保留正常黏膜。伴鼻中隔偏曲,尤其是高位偏曲影響竇口鼻道復合體引流者同時行鼻中隔矯正術，伴中鼻甲肥厚或息肉樣變及泡性中鼻甲者行中鼻甲成形術，術中紙樣板損傷1例，表現(xiàn)為眼瞼淤血，1周后眼瞼淤血消失，術后用止血高膨脹海綿填塞鼻腔，未發(fā)生1例鼻腔術后出血。

　　2.3 手術后處理 術后靜脈滴注抗生素7～10 d，伴鼻息肉患者口服強的松并逐漸減量，術后第2天取出鼻腔填塞物，1周內(nèi)每日吸出鼻腔分泌物，并用含抗生素及激素的生理鹽水行鼻腔沖洗及布地奈德噴鼻。每天2～3次，術后繼續(xù)應用吉諾通或者沐舒坦，術后1個月每7～10 d行鼻內(nèi)窺鏡檢查，并行鼻腔清理1次，判斷正常愈合和病理改變,保護新生黏膜上皮。術后2～6個月每15～20 d行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔清理1次，直至術腔上皮化。術后隨訪1年。

　　3 結果

　　術后隨訪1年，79例鼻竇炎患者中治愈67例(84.8 %)，好轉(zhuǎn)10例(12.7 %)，總有效率97.5 %。其中Ⅰ型21例，治愈19例(90.5 %)，好轉(zhuǎn)2例(9.5 %);Ⅱ型47例，治愈41例(87.2 %)，好轉(zhuǎn)6例(12.8 %);Ⅲ型11例，治愈7例(63.6 %)，好轉(zhuǎn)2例(18.2 %)，無效2例(18.2 %)。術后出現(xiàn)輕度眶周血腫1例，經(jīng)治療;不同程度鼻腔粘連2例，其中中鼻甲與鼻腔外側壁粘連1例，中鼻甲與鼻中隔粘連1例，及時分離后未再粘連;無1例發(fā)生術中及術后大出血、腦脊液鼻漏及鼻淚管損傷等并發(fā)癥。

4 討論

　　慢性鼻竇炎、鼻息肉具有病程長、易復發(fā)的特點，鼻內(nèi)窺鏡手術照明好、多角度、視野清晰,是治療的有效方法。而圍手術期的處理直接影響著手術效果，重視和加強術前、術后處理尤為重要，它包含用藥策略和處理原則。本組79例均安全度過圍手術期，出院，無術后大出血、腦脊液鼻漏等嚴重并發(fā)癥，無死亡病例。

　　術前圍手術期的處理非常重要，手術應遵循恢復和重建鼻竇正常引流及祛除病變與保留鼻腔、鼻竇正常黏膜及結構統(tǒng)一的原則，因此，術前應正確診斷和評估需要經(jīng)手術治療的鼻竇病變范圍和程度。在經(jīng)系統(tǒng)的藥物治療后，癥狀及體征較輕或在患者癥狀相對輕的時候進行鼻竇CT檢查，這樣才能較實際地反映需要經(jīng)手術治療的鼻竇病變的程度，并結合鼻內(nèi)鏡檢查所見，作為設計手術的基礎，避免過度損傷的手術和不應有的手術損傷。同時術前適當應用抗生素和激素，控制鼻腔、鼻竇炎癥，減輕黏膜水腫，從而減少手術過程中的出血，使術野清晰，病變清除在可視范圍內(nèi)操作，避免術中嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術療效，降低疾病復發(fā)率[4]。術中盡可能保留中鼻甲，糾正明顯偏曲的中隔、下鼻甲肥大、鉤突異常等，建立以篩竇為中心的各竇引流通暢，改善和恢復鼻腔、鼻竇的通暢。

　　韓德民等[5-6]指出術后隨訪處理對提高臨床治愈率與手術有著同等重要的作用。術后術腔處理的原則是：應注意術后鼻腔、鼻竇通氣引流，盡量減少清理、換藥造成的創(chuàng)傷;術后術腔清理以吸引為主，對術腔粘連緊密的鼻腔黏膜分泌物采取分次逐步清除。術腔清理時，多數(shù)應在內(nèi)窺鏡下進行，中期術腔黏膜水腫，息肉、肉芽應及時清除。術后繼續(xù)應用抗生素，合并有鼻息肉者通?？诜べ|(zhì)類固醇激素及鼻腔局部用布地奈德噴鼻，同時應用粘液促排劑，以吉諾通為代表的新型粘液促排劑采用植物提取物制成，具有抗炎、促進漿液腺分泌和纖毛擺動的作用，對促進術腔內(nèi)分泌物的排出和黏膜纖毛系統(tǒng)功能的改善起了積極的作用，可早期應用。另外一種促進粘液稀化而易于排出的藥物是沐舒坦。術后鼻腔沖洗可以減少術腔的感染和粘連。據(jù)我們觀察，術后竇腔黏膜向正常形態(tài)的轉(zhuǎn)化約需3個月。轉(zhuǎn)歸過程分為3個階段：即術腔清潔或干燥階段、黏膜轉(zhuǎn)歸競爭階段和上皮化完成階段。其中重要的是第二階段，本組術后第4周鼻內(nèi)窺鏡檢查：術腔黏膜出現(xiàn)肉芽、息肉、泡性水腫、粘連及其他需要處理的病變13例，術腔黏膜未完全上皮化23例，此期如處理不當或不及時，就會使術腔粘連和閉塞，導致手術失敗。因此術腔創(chuàng)面的愈合是黏膜良性轉(zhuǎn)歸和上皮化發(fā)展與病理性改變相互競爭性生長的過程,良性發(fā)展使術腔終達到理想的上皮化,而病理性改變則導致術腔粘連、瘢痕形成及竇口狹窄或閉鎖,形成遷延性炎癥。故術后隨訪和定期鼻腔清理也是影響遠期療效的重要因素之一。

　　通過對79例慢性鼻竇炎鼻息肉患者圍手術期的綜合治療，我們發(fā)現(xiàn)正確的圍手術期處理對減少手術并發(fā)癥、保證手術的成功、提高手術的療效起著非常關鍵的作用。

【參考文獻】
　[1] 中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術療效評定標準(1997年，?？?[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(3)：134.

　　[2] Marks SC.Nasal and sinus surgery[M].Philadephia：WB Saunders，2000：138.

　　[3] 黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998：239-241.

　　[4] 劉蓓，梁建平，陸秋天,等.修正性內(nèi)鏡手術治療復發(fā)性鼻竇炎[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14(9)：539-541.

　　[5] 韓德民，周兵，劉華超，等.1 000例鼻竇內(nèi)窺鏡手術療效分析[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1996，31(6):358-361.

　　[6] 韓德民，周兵，劉華超，等.內(nèi)窺鏡鼻竇手術幾項與療效有關因素的探討[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1996，31(1)：12-15.