內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)診治胰膽管疾病51例

作者：吳義家，何海濤，何嚴蓮    作者單位：(廬江縣人民醫(yī)院外科，安徽 廬江231500)

【摘要】  目的：總結(jié)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)診治胰膽管疾病的經(jīng)驗。方法：對51例胰膽管疾病行ERCP，根據(jù)情況選擇乳頭括約肌切開(EST)，活檢術(shù)、取石術(shù)、鼻膽管外引流(ENDB)、塑料內(nèi)支架引流(ERBD)。結(jié)果：51例患者ERCP術(shù)后除個別患者出現(xiàn)輕度血白細胞、淀粉酶，血淀粉酶升高，經(jīng)短期藥物治療后好轉(zhuǎn)外，其余患者無出血、穿孔、死亡病例。結(jié)論：利用ERCP技術(shù)診斷胰膽管疾病方法可靠，療效確切，不良反應(yīng)少。

【關(guān)鍵詞】  胰膽管疾病;內(nèi)鏡治療;鏡下逆行胰膽管造影術(shù)

回顧性分析我科2005年5月至2008年3月經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, EERCP)的胰膽管疾病51例患者的臨床資料，總結(jié)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)診治胰膽管疾病的臨床經(jīng)驗。

　　1 對象與方法

　　1.1 一般資料 本組51例中男20例，女31例。年齡23～83歲，平均(58.9±7.46)歲。其中48例臨床上表現(xiàn)有不同程度的右上腹部疼痛或者發(fā)熱等癥狀，表現(xiàn)為無痛性黃疸3例。既往有手術(shù)史30例，合并黃疸19例。全組患者手術(shù)前經(jīng)影像學(xué)(包括B超、CT、MRCP等)檢查提示有膽管結(jié)石39例，其中合并肝內(nèi)結(jié)石7例;梗阻性黃疸未能定位、定性12例。內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)十二指腸降部憩室12例，膽總管十二指腸瘺1例，膽總管結(jié)石31例，膽總管結(jié)石合并內(nèi)結(jié)石9例，膽總管腫瘤5例，壺腹部腫瘤5例，7例B超或CT等提示有膽總管有結(jié)石行ERCP后未發(fā)現(xiàn)結(jié)石。

　　1.2 方法 術(shù)前禁食6h，15min前給予派替啶50～100mg，山莨菪堿10～20mg，地西洋10mg，術(shù)前5min口服利多卡因膠漿10ml。

　　患者取左前俯臥位，內(nèi)經(jīng)插入十二指腸降部后，向右旋轉(zhuǎn)并拉直鏡身(OlympusJF240型十二指腸鏡)，調(diào)整乳頭位置到視野中央偏右，并觀察乳頭情況(部分患者直接行十二指腸乳頭部活檢)[1]，插入導(dǎo)管，對于個別造影導(dǎo)管未能插入膽管者，采取針式刀直接切開乳頭括約肌后再插導(dǎo)管，然后注入38%的泛影葡胺并同時透視，根據(jù)造影情況，如結(jié)石直徑在1.5cm以下時采用內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)(EST)，然后用網(wǎng)籃取石;結(jié)石直徑大于1.5cm時先行EST，在機械碎石((ERBE icc 80))，然后用網(wǎng)籃取出石頭，對于小于1cm較小結(jié)石部分可采用內(nèi)鏡乳頭球囊擴張(EPBD)后再用網(wǎng)籃取石。對術(shù)前已發(fā)生膽管胰管感染者或為預(yù)防感染發(fā)生可行鼻膽管外引流(ENBD)，有些膽道良惡性梗阻患者可行塑料內(nèi)支架內(nèi)引流(ERBD)術(shù)。

　　2 結(jié) 果

　　51例中檢查者中造影成功47例(92.2%)。膽總管結(jié)石31例，單純性膽總管結(jié)石22例，其中18例一次取凈;膽管結(jié)石合并肝內(nèi)結(jié)石9例中2例一次取凈;14例膽囊切除術(shù)后復(fù)發(fā)膽管結(jié)石成功取石;膽石癥合并膽源性胰腺炎4例，行EST取石后癥狀消失，淀粉酶逐漸恢復(fù)正常。膽總管炎11例，膽總管腫瘤5例，壺腹部腫瘤5例、慢性胰腺炎6例，上述26例根據(jù)造影情況給予ENBD或ERBD等治療，或者為術(shù)前做好準備，皆取得較好的效果。給予鼻膽管外引流(ENBD)患者共15例，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性膽管內(nèi)引流(ERBD)4例。膽總管十二指腸瘺1例、十二指腸降部憩室12例。2次用到針式電導(dǎo)直接切開乳頭，5例EST術(shù)后中少量滲血，給予稀釋腎上腺素局部注射后止血。10例術(shù)后有輕度腹痛、血白細胞、血、尿淀粉酶輕度升高等表現(xiàn)，抗炎、抑制胰液分泌等對癥治療后于3～6d均恢復(fù)正常。未發(fā)生結(jié)石嵌頓，無穿孔，無大出血發(fā)生。

　　3 討 論

　　ERCP是診斷胰膽疾病的重要手段，由于B超、CT、MRCP對膽管下段疾病敏感較低，而ERCP造影可清楚顯示膽胰管系統(tǒng)的形態(tài)，顯示管腔是否有擴張、充盈缺省、狹窄以及病灶部位、性質(zhì)、大小等[1]，更重要的是ERCP在造影同時可以進行治療，特別是EST技術(shù)發(fā)展，在胰膽管疾病中廣泛應(yīng)用[2]，使許多膽疾病得到更好的治療?？梢愿鶕?jù)造影情況及病情需要行EST，取石或碎石后取石，或者行ENBDE、ERBD對膽管經(jīng)行內(nèi)外引流，還可以進行取蟲等治療。與其他檢查相比，ERCP能夠使診斷和治療一次完成。

　　膽總管結(jié)石和膽道蛔蟲癥以往方法是膽總管切開取石(取蟲)和T管引流，但危險性高、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，且術(shù)后容易發(fā)生膽管殘余結(jié)石，從而需要再次手術(shù)治療而帶來諸多并發(fā)癥發(fā)生。對于較大結(jié)石可以碎石器碎石取石，同時再配合氣囊導(dǎo)管清除殘余結(jié)石膽泥[3]。本組有18例單純性膽管結(jié)石及2例膽管結(jié)石合并肝內(nèi)結(jié)石皆一次性取凈，術(shù)后效果良好。我們認為膽管結(jié)石合并肝內(nèi)結(jié)石仍以外科手術(shù)治療效果較好，ERCP可為外科提供可靠的臨床資料，為術(shù)前做好準備，減小并發(fā)癥發(fā)生。本組9例膽管結(jié)石合并肝內(nèi)多發(fā)性結(jié)石中，給予放置鼻膽管外引流(ENDB)6例后擇期手術(shù)治療。ENDB對各種原因?qū)е聠喂芄Ｗ琛⒛懝苎?、急慢膽源性胰腺炎等膽胰疾病均是一種重要的治療手段，它能迅速減輕膽道壓力，解除梗阻，控制感染，減退黃疸，緩解癥狀，且又可行取膽汁細菌培養(yǎng)，進行藥物灌洗，再次造影觀察膽管情況，常用于膽道梗阻，膽總管結(jié)石伴黃疸，并發(fā)感染近端膽管擴張，急慢性膽源性胰腺炎及術(shù)前減輕黃疸等。本組ENBD患者大多數(shù)處在疾病晚期，年齡較高，難以承受較大手術(shù)， ERBD可作為延長患者生命的一種姑息療法。

　　ERCP診治膽胰疾病中常見的并發(fā)癥是胰腺炎、出血、膽管炎、穿孔[4]等。為減少ERCP并發(fā)癥，我們認為首先應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證;術(shù)前行操作難度評估，參照Schutz標(biāo)準將危險度分為五級共操作時參考;嚴格控制乳頭切開方向(11～1點)及長段(視具體情況而定);經(jīng)行選擇性造影，避免過多造影劑致胰管壓力過大;盡量少用針狀刀，因針狀刀技術(shù)要求高易致穿孔;切開速度不要太快，避免大量出血;術(shù)前予以抗生素，術(shù)后仔細觀察病情，及時給予抗生素、抑制胰腺分泌藥物及止血等治療。同時預(yù)防EST術(shù)后遲發(fā)型出血的發(fā)生。

【參考文獻】
  　　[1]劉博，徐海棟，李兆申. 診斷性ERCP臨床應(yīng)用進展[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21(2)：143144.

　　[2]田虎. ERCP和EST診治膽胰系疾病研究進展[J]. 山東醫(yī)藥，2005，45(9)：7273.

　　[3]麻斌，張龍生. ERCP在梗阻性膽管疾病中的臨床應(yīng)用[J]. 中華消化內(nèi)鏡學(xué)雜志，2007，24(3)：227228.

　　[4]李兆申. 胰腺疾病的內(nèi)鏡治療進展[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2006，23(6)：401403.