腹腔鏡輔助陰式子宮次全切除術(shù)64例臨床分析

【摘要】 目的 探討對非脫垂、良性病變的子宮施行腹腔鏡輔助陰式子宮次全切除術(shù)的可行性和安全性。方法 對64例有子宮良性病變且有子宮次全切除指征患者，在腹腔鏡下處理子宮圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、子宮動靜脈，經(jīng)陰道前穹隆切口處牽出子宮體后切除子宮體。結(jié)果 64例手術(shù)全部成功。平均手術(shù)時間90(50～150)min，術(shù)中出血量50～180 ml平均100 ml，術(shù)后體溫均<38 ℃，術(shù)后8～36 h肛門排氣，24 h拔尿管，術(shù)后住院6天。結(jié)論 非脫垂、良性子宮病變的患者實施腹腔鏡輔助陰式子宮次全切除術(shù)是安全可行的。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡;陰式子宮次全切除術(shù)

隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，陰式子宮切除術(shù)的開展日趨廣泛[1]。在開展陰式子宮次全切除術(shù)的基礎(chǔ)上，為擴(kuò)大此手術(shù)指征，確保手術(shù)的安全性，2006年6月至2007年6月，我院開展腹腔鏡輔助陰式子宮次全切除術(shù)64例，現(xiàn)報告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組患者共64例，年齡35～52歲，平均45歲。子宮腺肌瘤10例，子宮肌瘤38例(子宮體8～12孕周)，功能失調(diào)性子宮出血16例。其中合并卵巢良性腫瘤10例，有下腹部手術(shù)史10例(包括剖宮產(chǎn)4例、卵巢囊腫剔除術(shù)4例、闌尾炎2例)。所有病例均非子宮脫垂，術(shù)前均常規(guī)宮頸刮片、陰道鏡檢查以排除宮頸惡性病變。

　　1.2 方法 氣管內(nèi)插管全麻，膀胱截石位。放置舉宮器，常規(guī)形成氣腹，壓力為14～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，臍孔下緣切開穿刺注入CO2至壓力換Trocar置入腹腔鏡，雙側(cè)下腹5 mm或10 mm Trocar置器械，陰道內(nèi)置舉宮器。有2例合并卵巢畸胎瘤，3例合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，4例合并盆腔黏連，均先在鏡下行黏連分解、卵巢腫瘤剔除。探查盆腹腔，分離黏連，處理附件囊腫。雙極電凝子宮圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶后剪斷，打開闊韌帶前后葉，打開膀胱腹膜反折，下推膀胱，雙側(cè)子宮動靜脈處各置金屬鈦夾1個，轉(zhuǎn)入陰內(nèi)手術(shù)。前穹隆宮頸陰道黏膜處橫行剪開，上推膀胱進(jìn)入盆腔，將子宮體自腹膜反折處慢慢牽出。如肌瘤太大，可行肌瘤剔除及碎解后再牽出子宮體。去除金屬鈦夾，縫扎雙側(cè)子宮動靜脈，于子宮血管縫線上方子宮峽部水平錐形切除子宮體，宮頸殘端用1-0可吸收線縫扎止血。將宮頸復(fù)位，縫合盆腔腹膜及陰道黏膜。手術(shù)結(jié)束前在腹腔鏡下檢查盆腔創(chuàng)面，沖洗并止血。視手術(shù)黏連、難易程度決定何時轉(zhuǎn)入陰道手術(shù)，但至少必須有鏡下處理完附件。

　　2 結(jié)果

　　本組64例手術(shù)均成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間50～150 min，平均90 min，手術(shù)失血量50～180 ml，平均100 ml，術(shù)后體溫均<38 ℃。術(shù)后8～36 h肛門排氣，均未用止痛劑。術(shù)后24 h拔除尿管下床活動。64例均術(shù)后6天出院。64例術(shù)后隨訪1～3個月，子宮頸光滑，陰道前穹隆處愈合良好，均無息肉形成。

3 討論

　　陰式子宮切除術(shù)利用陰道這一天然孔道施行全子宮及附件切除，對盆腔干擾少，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時間短[2]，易被患者接受。但有些患者合并較大子宮肌瘤或子宮腺肌病及子宮內(nèi)膜異位癥合并盆腔黏連，行陰式子宮切除術(shù)時因暴露困難，手術(shù)難度增加，手術(shù)時間延長，手術(shù)并發(fā)癥也多，甚至中轉(zhuǎn)開腹[3]。本組研究表明，非脫垂、良性子宮病變、有子宮次全切除指征，具有下列情況，行腹腔鏡輔助陰式子宮次全切除術(shù)是安全可行的:(1)宮體≤12孕周;(2)既往有下腹部手術(shù)史，子宮有一定活動度;(3)合并有良性卵巢腫瘤;(4)陰道彈性良好。該術(shù)式符合腹腔鏡和陰式手術(shù)的特點，但擴(kuò)大了陰式子宮切除的指征，發(fā)揮了陰式手術(shù)的特長。本組10例有下腹部手術(shù)史，10例合并卵巢腫瘤，均在鏡下行黏連分解及腫瘤剝除術(shù)后再轉(zhuǎn)陰式手術(shù)，從而避免了陰式手術(shù)的盲目操作所引起的損傷，使陰式手術(shù)可靠。經(jīng)腹腔鏡處理子宮圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、子宮動靜脈后，子宮體處于松弛、缺血、柔軟狀態(tài)，更易將宮體自陰道前穹隆切口處牽出，減少了陰式手術(shù)的難度。手術(shù)結(jié)束前行腹腔鏡檢查，了解盆腔內(nèi)出血、損傷情況，從而提高了手術(shù)的安全性。但腹腔鏡輔助陰式子宮次全切除術(shù)并不能完全替代經(jīng)腹手術(shù)[4]，AVH也有它的局限性，從實踐中筆者體會，適應(yīng)腹腔鏡手術(shù)的子宮大小不宜超過孕3月，否則會影響手術(shù)視野的暴露及操作的活動范圍，另外，過大子宮的取出也較困難。而Riccardo等[5]則認(rèn)為LAVH的子宮大限度為16孕周，約700 g。筆者認(rèn)為有下列情況，應(yīng)開腹手術(shù)為宜:(1)陰道狹窄不能操作;(2)嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥;(3)盆腔嚴(yán)重黏連;(4)子宮太大或子宮、附件包塊疑為惡性時。

【參考文獻(xiàn)】
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