【關(guān)鍵詞】 中心靜脈導(dǎo)管;老年人;胸腔積液引流
胸腔積液是晚期惡性腫瘤、結(jié)核性胸膜炎患者常見的并發(fā)癥。大量的胸腔積液嚴(yán)重影響患者的生理功能和生活質(zhì)量,并加速病情惡化。充分引流胸腔積液和引流后所注入的藥物是決定療效的2個(gè)重要因素〔1〕。傳統(tǒng)的治療方法為胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流〔2〕,創(chuàng)傷大,容易引起各種嚴(yán)重的并發(fā)癥,是一種潛在危險(xiǎn)操作,尤其對(duì)老年病人危險(xiǎn)性更大。為減少創(chuàng)傷,降低風(fēng)險(xiǎn),近年趨于開展小口徑導(dǎo)管微創(chuàng)引流治療胸腔積液〔3〕。鑒于老年人基礎(chǔ)病多,心肺功能較差,我們采用單腔中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺置入胸腔閉式持續(xù)引流法,共治療65例老年胸腔積液患者,取得較好的療效,與傳統(tǒng)胸腔閉式引流比較,、簡(jiǎn)單,現(xiàn)報(bào)告如下。
1 材料與方法
1.1 一般資料
選取2003年1月至2007年8月我院住院患者110例,均經(jīng)X線、胸腔B超檢查確診為胸腔大量積液。按是否愿意接受中心靜脈導(dǎo)管引流分為治療組65例和對(duì)照組45例。對(duì)照組行傳統(tǒng)的胸腔閉式引流。2組患者年齡、病因、積液部位比較差異無(wú)顯著性(P>0.05),具可比性,見表1。表1 2組入院時(shí)一般情況比較(略)
1.2 治療方法
1.2.1 物品準(zhǔn)備
對(duì)照組:胸腔閉式引流手術(shù)包(包括手術(shù)刀、止血鉗、持物鉗、10 ml注射器、7號(hào)針頭各一,紗布等),胸腔引流瓶1個(gè),引流管1條,手套2付。治療組:?jiǎn)涡刂行撵o脈導(dǎo)管1套,深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司生產(chǎn)[內(nèi)有單腔中心靜脈導(dǎo)管(16 G×20 cm)、導(dǎo)管(0.32×60 cm)、穿刺針(Y型防逆瓣)、導(dǎo)絲助推器、注射帽各一,孔巾,7號(hào)針頭1枚,紗布,3 m透明敷貼,三通管,一次性橡皮連接管(長(zhǎng)度約5~7 cm),一次性無(wú)菌引流袋,無(wú)菌手套2付。兩組均配有2%的碘酒,75%的酒精,棉簽,2%利多卡因5 ml 1支,以及腎上腺素,阿托品等常用的搶救藥品和物品。
1.2.2 操作方法
對(duì)照組:按照常規(guī)請(qǐng)外科會(huì)診后行手術(shù)切開引流,予取坐位或半臥位,選定切開引流點(diǎn),消毒,鋪巾,利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉,手術(shù)刀切開,置入引流管,接水封瓶引流,縫合固定。治療組:首先向患者及家屬講清治療的目的與方法,以取得其理解及合作。經(jīng)X線攝出或B超確定穿刺點(diǎn)(一般取肩胛下角線第7~8肋間或腋中線第5~6肋間)。根據(jù)病情協(xié)助患者取坐位,半臥位或平臥位,胸部墊一軟枕。術(shù)前戴無(wú)菌手套、孔巾,常規(guī)消毒局麻下,用穿刺針在定點(diǎn)行胸腔穿刺,成功后將導(dǎo)引鋼絲經(jīng)針蕊內(nèi)進(jìn)入胸膜腔,后拔出穿刺針頭,中心靜脈動(dòng)導(dǎo)管套入導(dǎo)絲,在導(dǎo)絲下置入胸膜8~15 cm,退出導(dǎo)絲,檢查引流通暢后,外留小導(dǎo)管,用3 m透明敷貼固定,導(dǎo)管尾端接三通管,一次性橡皮連接管及一次性閉式引流袋,即可見胸腔積液經(jīng)引流管流入引流袋。
1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔4〕
根據(jù)WHO治療胸腔積液標(biāo)準(zhǔn):①完全緩解(CR):治療后胸腔積液消失,癥狀緩解,經(jīng)胸部X線和(或)超聲檢查證實(shí)并能維持療效在30 d以上。②部分緩解(PR):治療后積液減少,癥狀好轉(zhuǎn),經(jīng)胸部X線和(或)超聲檢查證實(shí)30 d內(nèi)不需要再抽液。③無(wú)效(NC):胸液無(wú)減少或減少后復(fù)增,30 d內(nèi)需再抽液。以CR+PR計(jì)算總有效率。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
使用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量數(shù)據(jù)以x±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以率表示,采用χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié) 果
2.1 療效比較
治療組65例患者胸腔置管術(shù)均1次成功,無(wú)明顯不適,留管時(shí)間為6~30 d,平均24.8 d;引流量14 800~6 800 ml,平均(5 680±240) ml。CR 42例(65.6%),PR 23例(34.4%),總有效率,65例患者均達(dá)到消除胸腔積液,消退壓迫癥狀的目的。對(duì)照組45例置管時(shí)間5~26 d,平均22.5 d,引流量15 200~7 200 ml,平均(5 800±2 600) ml,CR 32例(70.5%),PR 13例(29.5%),總有效率。2組比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。
2.2 不良反應(yīng)比較
治療組:發(fā)熱8例,其中<38.5℃ 5例,≥38.5℃ 3例;5例引流管堵塞后胸痛,經(jīng)反復(fù)用生理鹽水沖洗后用導(dǎo)絲再通,3例再通成功,2例無(wú)法疏通而拔管,再次置管未發(fā)生堵塞,置管期間無(wú)1例發(fā)生胸膜反應(yīng),無(wú)1例發(fā)生胸膜組織、肺損傷,無(wú)引流管脫出、胸腔感染、皮下氣腫、出血、氣胸等并發(fā)癥。對(duì)照組:發(fā)熱16例,9例<38.5℃,7例≥38.5℃。出現(xiàn)胸痛22例,出血10例,皮下氣腫5例,胸腔感染8例,氣胸2例,2組比較差異顯著(P<0.05)。
3 討 論
胸腔積液是惡性腫瘤、結(jié)核性胸膜炎常見的并發(fā)癥,胸水一般為中到大量,且生長(zhǎng)迅速,易復(fù)發(fā)。大量胸腔積液時(shí),由于壓迫胸腔、對(duì)心肺功能有很大的影響。單純胸腔穿刺方法不易將胸水抽干,需要反復(fù)穿刺,因穿刺針頭銳利,抽液時(shí)針頭易移位,增加了胸膜損傷、出血、氣胸、胸腔感染的危險(xiǎn)。傳統(tǒng)的胸壁小切口置管引流損傷大,胸痛明顯,胸腔易感染,需外科醫(yī)生來(lái)操作,且插管后活動(dòng)受限,生活不方便,引流管易脫落,致出血、氣胸、皮下氣腫等,患者不易接受。采用中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液可克服以上缺點(diǎn),且簡(jiǎn)單、安全。本研究發(fā)現(xiàn),治療組65例患者置管治療,總有效率為,與對(duì)照組比較無(wú)顯著差異,而在治療期間,無(wú)導(dǎo)管滑脫,未發(fā)生胸腔感染,胸痛少,無(wú)出血、氣胸等并發(fā)癥;無(wú)因放液過(guò)快而出現(xiàn)心悸、咳嗽、氣促等復(fù)張性肺水腫癥狀,與對(duì)照組比較有顯著差異。在置管引流期間患者日常生活基本不受影響,同時(shí)護(hù)理十分方便,減少護(hù)理工作量。
應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管置管引流胸腔積液有以下的優(yōu)點(diǎn):①安全、有效、操作簡(jiǎn)單快捷,取材方便,單腔中心靜脈導(dǎo)管只穿一次,不需反復(fù)穿刺,可長(zhǎng)期引流。②導(dǎo)管較細(xì)不需切開縫合皮膚,導(dǎo)管頭部柔軟圓滑整齊,組織相容性好,對(duì)局部刺激小且引流形成密閉系統(tǒng),減少胸膜反應(yīng)的發(fā)生和胸腔感染的機(jī)會(huì)〔5〕。③引流時(shí)可隨意調(diào)節(jié)速度或者關(guān)閉引流系統(tǒng),無(wú)需拔管,還可動(dòng)態(tài)觀察胸腔積液控制情況,避免由于排液過(guò)快而引起虛脫及縱隔擺動(dòng),胸內(nèi)壓驟降而發(fā)生肺復(fù)張后肺水腫,循環(huán)障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥,持續(xù)引流能更的排盡胸腔積液,使臟壁的兩層胸膜得以密切的接觸及發(fā)生黏連,減少胸腔積液的再發(fā)生〔6〕。便于腔內(nèi)注藥,及隨時(shí)采集引流液標(biāo)本送檢,而且引流較為,提高了診斷率與治愈率。④患者痛苦小,并可隨意的活動(dòng)及更換體位,日常生活不受影響,保證引流過(guò)程中舒適體位且不影響引流效果,減少個(gè)別并發(fā)癥發(fā)生,尤其適用于年老體弱及胸腔積液增長(zhǎng)過(guò)快的癌性胸腔積液患者。⑤安全又方便,患者容易接受,同時(shí)減輕了護(hù)理人員工作量,有較好的社會(huì)效益。
由于中心靜脈導(dǎo)管置入也是一種侵入性操作,特別在老年患者應(yīng)用時(shí),應(yīng)注意以下幾項(xiàng):①術(shù)前掌握病情,做好術(shù)前指導(dǎo)和心理安撫,以消除患者的疑慮,增強(qiáng)信心,配合手術(shù)治療。②術(shù)中嚴(yán)格各項(xiàng)無(wú)菌操作技術(shù),動(dòng)作輕柔、規(guī)范,密切觀察生命征,注意有無(wú)頭暈、心悸、出冷汗等胸膜反應(yīng)的發(fā)生。③術(shù)后囑患者臥床休息,控制活動(dòng)量。在引流過(guò)程中,觀察患者全身情況,定時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸等,注意生命征的變化,觀察有無(wú)呼吸困難,臉色蒼白等發(fā)生。觀察引流液的顏色和量;監(jiān)測(cè)引流速度,一般排液速度≤50 ml/min。每次放液量≤1 000 ml,若引流不暢時(shí),應(yīng)指導(dǎo)患者變動(dòng)體位,如患者引流以后出現(xiàn)胸悶加重、胸痛、發(fā)熱等不適,及時(shí)拔管,對(duì)癥處理。④在置管期間,應(yīng)保持局部皮膚清潔、干燥。敷貼定期更換。一般每周換1~2次,若有污染或敷貼脫落時(shí),應(yīng)隨時(shí)更換。更換時(shí),用碘酒、酒精消毒穿刺點(diǎn)周圍,囑患者盡量屏氣,換膜應(yīng)從導(dǎo)管下端向上撕開,避免將導(dǎo)管帶出。三通管、一次性橡皮連接管每日更換一次。持續(xù)引流者,應(yīng)每天更換引流袋,更換引袋放引流液或采集引流液標(biāo)本時(shí),均應(yīng)關(guān)閉小導(dǎo)管上的蝶形固定管或三通管,檢查引流袋下方的開關(guān)是否擰緊,以維持引流管的密閉,避免空氣進(jìn)入胸膜腔。引流袋應(yīng)置于床沿下并低于穿刺點(diǎn)60 cm以上,以免引流液逆行進(jìn)入胸膜腔引起感染。引流>30 d應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)〔5〕。⑤注意引流管的護(hù)理,防止導(dǎo)管滑脫,保持引流管道通暢固定,無(wú)扭曲。每天用生理鹽水20 ml經(jīng)三通管行引流管沖洗1~2次,沖洗后用肝素帽蓋緊。為防止堵管,在引流中應(yīng)每天順引流管由下而上擠壓1次以保持通暢;一旦堵管,可用20 ml生理鹽水向胸腔內(nèi)正壓沖洗直至通暢,若仍不通暢就予導(dǎo)絲再通,不可向外負(fù)壓吸引,以免導(dǎo)管堵塞更嚴(yán)重。⑥拔管前夾管24~48 h,復(fù)查X線、B超,觀察胸腔積液無(wú)增多,拔管后48 h內(nèi)禁淋浴,觀察穿刺點(diǎn)還有無(wú)滲液、滲血、紅腫。
綜上,我們認(rèn)為采用中心靜脈導(dǎo)管胸腔內(nèi)置管引流,操作簡(jiǎn)單方便,安全可靠,引流較,療效較好,并發(fā)癥少、發(fā)生率低,患者容易接受,尤其適合老年及重?;颊撸档门R床推廣。
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