胸腔置中心靜脈導(dǎo)管引流治療老年胸腔積液

【關(guān)鍵詞】  中心靜脈導(dǎo)管；老年人；胸腔積液引流
　　胸腔積液是晚期惡性腫瘤、結(jié)核性胸膜炎患者常見的并發(fā)癥。大量的胸腔積液嚴(yán)重影響患者的生理功能和生活質(zhì)量，并加速病情惡化。充分引流胸腔積液和引流后所注入的藥物是決定療效的2個(gè)重要因素〔1〕。傳統(tǒng)的治療方法為胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流〔2〕，創(chuàng)傷大，容易引起各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，是一種潛在危險(xiǎn)操作，尤其對(duì)老年病人危險(xiǎn)性更大。為減少創(chuàng)傷，降低風(fēng)險(xiǎn)，近年趨于開展小口徑導(dǎo)管微創(chuàng)引流治療胸腔積液〔3〕。鑒于老年人基礎(chǔ)病多，心肺功能較差，我們采用單腔中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺置入胸腔閉式持續(xù)引流法，共治療65例老年胸腔積液患者，取得較好的療效，與傳統(tǒng)胸腔閉式引流比較，、簡(jiǎn)單，現(xiàn)報(bào)告如下。
　　1  材料與方法
　　1.1  一般資料 
　　　選取2003年1月至2007年8月我院住院患者110例，均經(jīng)X線、胸腔B超檢查確診為胸腔大量積液。按是否愿意接受中心靜脈導(dǎo)管引流分為治療組65例和對(duì)照組45例。對(duì)照組行傳統(tǒng)的胸腔閉式引流。2組患者年齡、病因、積液部位比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05），具可比性，見表1。表1  2組入院時(shí)一般情況比較（略）
　　1.2  治療方法
　　1.2.1  物品準(zhǔn)備 
　　對(duì)照組：胸腔閉式引流手術(shù)包（包括手術(shù)刀、止血鉗、持物鉗、10 ml注射器、7號(hào)針頭各一，紗布等），胸腔引流瓶1個(gè)，引流管1條，手套2付。治療組：?jiǎn)涡刂行撵o脈導(dǎo)管1套，深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司生產(chǎn)［內(nèi)有單腔中心靜脈導(dǎo)管（16 G×20 cm）、導(dǎo)管（0.32×60 cm）、穿刺針（Y型防逆瓣）、導(dǎo)絲助推器、注射帽各一，孔巾，7號(hào)針頭1枚，紗布，3 m透明敷貼，三通管，一次性橡皮連接管（長(zhǎng)度約5～7 cm），一次性無(wú)菌引流袋，無(wú)菌手套2付。兩組均配有2％的碘酒，75％的酒精，棉簽，2％利多卡因5 ml 1支，以及腎上腺素，阿托品等常用的搶救藥品和物品。
　　1.2.2  操作方法 
　　對(duì)照組：按照常規(guī)請(qǐng)外科會(huì)診后行手術(shù)切開引流，予取坐位或半臥位，選定切開引流點(diǎn)，消毒，鋪巾，利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，手術(shù)刀切開，置入引流管，接水封瓶引流，縫合固定。治療組：首先向患者及家屬講清治療的目的與方法，以取得其理解及合作。經(jīng)X線攝出或B超確定穿刺點(diǎn)（一般取肩胛下角線第7～8肋間或腋中線第5～6肋間）。根據(jù)病情協(xié)助患者取坐位，半臥位或平臥位，胸部墊一軟枕。術(shù)前戴無(wú)菌手套、孔巾，常規(guī)消毒局麻下，用穿刺針在定點(diǎn)行胸腔穿刺，成功后將導(dǎo)引鋼絲經(jīng)針蕊內(nèi)進(jìn)入胸膜腔，后拔出穿刺針頭，中心靜脈動(dòng)導(dǎo)管套入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲下置入胸膜8～15 cm，退出導(dǎo)絲，檢查引流通暢后，外留小導(dǎo)管，用3 m透明敷貼固定，導(dǎo)管尾端接三通管，一次性橡皮連接管及一次性閉式引流袋，即可見胸腔積液經(jīng)引流管流入引流袋。
　　1.3  療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔4〕 
　　根據(jù)WHO治療胸腔積液標(biāo)準(zhǔn)：①完全緩解（CR）：治療后胸腔積液消失，癥狀緩解，經(jīng)胸部X線和（或）超聲檢查證實(shí)并能維持療效在30 d以上。②部分緩解（PR）：治療后積液減少，癥狀好轉(zhuǎn)，經(jīng)胸部X線和（或）超聲檢查證實(shí)30 d內(nèi)不需要再抽液。③無(wú)效（NC）：胸液無(wú)減少或減少后復(fù)增，30 d內(nèi)需再抽液。以CR+PR計(jì)算總有效率。
　　1.4  統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 
　　使用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié) 果

　　2.1 療效比較

　　治療組65例患者胸腔置管術(shù)均1次成功，無(wú)明顯不適，留管時(shí)間為6～30 d，平均24.8 d；引流量14 800～6 800 ml，平均(5 680±240) ml。CR 42例(65.6%),PR 23例(34.4%)，總有效率，65例患者均達(dá)到消除胸腔積液，消退壓迫癥狀的目的。對(duì)照組45例置管時(shí)間5～26 d，平均22.5 d，引流量15 200～7 200 ml，平均(5 800±2 600) ml，CR 32例(70.5%),PR 13例(29.5%),總有效率。2組比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。

　　2.2 不良反應(yīng)比較

　　治療組：發(fā)熱8例，其中＜38.5℃ 5例，≥38.5℃ 3例；5例引流管堵塞后胸痛，經(jīng)反復(fù)用生理鹽水沖洗后用導(dǎo)絲再通，3例再通成功，2例無(wú)法疏通而拔管，再次置管未發(fā)生堵塞，置管期間無(wú)1例發(fā)生胸膜反應(yīng)，無(wú)1例發(fā)生胸膜組織、肺損傷，無(wú)引流管脫出、胸腔感染、皮下氣腫、出血、氣胸等并發(fā)癥。對(duì)照組：發(fā)熱16例，9例＜38.5℃，7例≥38.5℃。出現(xiàn)胸痛22例，出血10例，皮下氣腫5例，胸腔感染8例，氣胸2例，2組比較差異顯著（P＜0.05）。

　　3 討 論

胸腔積液是惡性腫瘤、結(jié)核性胸膜炎常見的并發(fā)癥，胸水一般為中到大量，且生長(zhǎng)迅速，易復(fù)發(fā)。大量胸腔積液時(shí)，由于壓迫胸腔、對(duì)心肺功能有很大的影響。單純胸腔穿刺方法不易將胸水抽干，需要反復(fù)穿刺，因穿刺針頭銳利，抽液時(shí)針頭易移位，增加了胸膜損傷、出血、氣胸、胸腔感染的危險(xiǎn)。傳統(tǒng)的胸壁小切口置管引流損傷大，胸痛明顯，胸腔易感染，需外科醫(yī)生來(lái)操作，且插管后活動(dòng)受限，生活不方便，引流管易脫落，致出血、氣胸、皮下氣腫等，患者不易接受。采用中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液可克服以上缺點(diǎn)，且簡(jiǎn)單、安全。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組65例患者置管治療，總有效率為，與對(duì)照組比較無(wú)顯著差異，而在治療期間，無(wú)導(dǎo)管滑脫，未發(fā)生胸腔感染，胸痛少，無(wú)出血、氣胸等并發(fā)癥；無(wú)因放液過(guò)快而出現(xiàn)心悸、咳嗽、氣促等復(fù)張性肺水腫癥狀，與對(duì)照組比較有顯著差異。在置管引流期間患者日常生活基本不受影響，同時(shí)護(hù)理十分方便，減少護(hù)理工作量。

應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管置管引流胸腔積液有以下的優(yōu)點(diǎn)：①安全、有效、操作簡(jiǎn)單快捷，取材方便，單腔中心靜脈導(dǎo)管只穿一次，不需反復(fù)穿刺，可長(zhǎng)期引流。②導(dǎo)管較細(xì)不需切開縫合皮膚，導(dǎo)管頭部柔軟圓滑整齊，組織相容性好，對(duì)局部刺激小且引流形成密閉系統(tǒng)，減少胸膜反應(yīng)的發(fā)生和胸腔感染的機(jī)會(huì)〔5〕。③引流時(shí)可隨意調(diào)節(jié)速度或者關(guān)閉引流系統(tǒng)，無(wú)需拔管，還可動(dòng)態(tài)觀察胸腔積液控制情況，避免由于排液過(guò)快而引起虛脫及縱隔擺動(dòng)，胸內(nèi)壓驟降而發(fā)生肺復(fù)張后肺水腫，循環(huán)障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，持續(xù)引流能更的排盡胸腔積液，使臟壁的兩層胸膜得以密切的接觸及發(fā)生黏連，減少胸腔積液的再發(fā)生〔6〕。便于腔內(nèi)注藥，及隨時(shí)采集引流液標(biāo)本送檢，而且引流較為，提高了診斷率與治愈率。④患者痛苦小，并可隨意的活動(dòng)及更換體位，日常生活不受影響，保證引流過(guò)程中舒適體位且不影響引流效果，減少個(gè)別并發(fā)癥發(fā)生，尤其適用于年老體弱及胸腔積液增長(zhǎng)過(guò)快的癌性胸腔積液患者。⑤安全又方便，患者容易接受，同時(shí)減輕了護(hù)理人員工作量，有較好的社會(huì)效益。

由于中心靜脈導(dǎo)管置入也是一種侵入性操作，特別在老年患者應(yīng)用時(shí)，應(yīng)注意以下幾項(xiàng)：①術(shù)前掌握病情，做好術(shù)前指導(dǎo)和心理安撫，以消除患者的疑慮，增強(qiáng)信心，配合手術(shù)治療。②術(shù)中嚴(yán)格各項(xiàng)無(wú)菌操作技術(shù)，動(dòng)作輕柔、規(guī)范，密切觀察生命征，注意有無(wú)頭暈、心悸、出冷汗等胸膜反應(yīng)的發(fā)生。③術(shù)后囑患者臥床休息，控制活動(dòng)量。在引流過(guò)程中，觀察患者全身情況，定時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸等，注意生命征的變化，觀察有無(wú)呼吸困難，臉色蒼白等發(fā)生。觀察引流液的顏色和量；監(jiān)測(cè)引流速度，一般排液速度≤50 ml/min。每次放液量≤1 000 ml，若引流不暢時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者變動(dòng)體位，如患者引流以后出現(xiàn)胸悶加重、胸痛、發(fā)熱等不適，及時(shí)拔管，對(duì)癥處理。④在置管期間，應(yīng)保持局部皮膚清潔、干燥。敷貼定期更換。一般每周換1～2次，若有污染或敷貼脫落時(shí)，應(yīng)隨時(shí)更換。更換時(shí)，用碘酒、酒精消毒穿刺點(diǎn)周圍，囑患者盡量屏氣，換膜應(yīng)從導(dǎo)管下端向上撕開，避免將導(dǎo)管帶出。三通管、一次性橡皮連接管每日更換一次。持續(xù)引流者，應(yīng)每天更換引流袋，更換引袋放引流液或采集引流液標(biāo)本時(shí)，均應(yīng)關(guān)閉小導(dǎo)管上的蝶形固定管或三通管，檢查引流袋下方的開關(guān)是否擰緊，以維持引流管的密閉，避免空氣進(jìn)入胸膜腔。引流袋應(yīng)置于床沿下并低于穿刺點(diǎn)60 cm以上，以免引流液逆行進(jìn)入胸膜腔引起感染。引流＞30 d應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)〔5〕。⑤注意引流管的護(hù)理，防止導(dǎo)管滑脫，保持引流管道通暢固定，無(wú)扭曲。每天用生理鹽水20 ml經(jīng)三通管行引流管沖洗1～2次，沖洗后用肝素帽蓋緊。為防止堵管，在引流中應(yīng)每天順引流管由下而上擠壓1次以保持通暢；一旦堵管，可用20 ml生理鹽水向胸腔內(nèi)正壓沖洗直至通暢，若仍不通暢就予導(dǎo)絲再通，不可向外負(fù)壓吸引，以免導(dǎo)管堵塞更嚴(yán)重。⑥拔管前夾管24～48 h，復(fù)查X線、B超，觀察胸腔積液無(wú)增多，拔管后48 h內(nèi)禁淋浴，觀察穿刺點(diǎn)還有無(wú)滲液、滲血、紅腫。

綜上，我們認(rèn)為采用中心靜脈導(dǎo)管胸腔內(nèi)置管引流，操作簡(jiǎn)單方便，安全可靠，引流較，療效較好，并發(fā)癥少、發(fā)生率低，患者容易接受，尤其適合老年及重?；颊撸档门R床推廣。

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