陰道鏡檢查在宮頸疾病篩查中的作用

【摘要】 目的 評價陰道鏡檢查對宮頸疾病的診斷價值。方法 回顧分析2008年5月～2009年5月對行陰道鏡檢查，同時根據(jù)陰道鏡圖像異常處定位活檢的371例患者資料。結(jié)果 根據(jù)陰道鏡診斷與病理診斷結(jié)果對照，對宮頸癌的符合率，對CIN診斷符合率87.10%，對宮頸濕疣的符合率。結(jié)論 陰道鏡檢查對宮頸癌、宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸濕疣的早期診斷與病理診斷有較高的符合率，具有重要的臨床價值。
【關(guān)鍵詞】 陰道鏡 宮頸疾病 病理檢查
宮頸癌是目前常見的婦科惡性腫瘤。近十年來，隨著物質(zhì)生活水平的提高，宮頸癌發(fā)病呈穩(wěn)步上升且趨于年輕化的傾向，年輕的癌前病變患者也有增多趨勢，病人早期的臨床癥狀可有白帶增多、血性白帶、性交出血、宮頸糜爛或息肉，但有的卻外觀正常。傳統(tǒng)的宮頸涂片，是篩查宮頸疾病常用的方法，但其假陰性率和假陽性率均較高，臨床意義并不大。
陰道鏡檢查是應(yīng)用放大技術(shù)，觀察子宮頸表面血管上皮的形態(tài)學(xué)變化，確定病變部位，指導(dǎo)活檢，有效地提高了活檢標本的宮頸癌及癌前期病變的檢出率。本文回顧性地分析了我院2008年5月～2009年5月因?qū)m頸疾病而行陰道鏡檢查和活檢的患者371例，具體報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2008年5月～2009年5月在我院門診行陰道鏡檢查的患者371例，所有患者均做活檢。陰道鏡圖像異常者，鏡下定位活檢；鏡下未見明顯特異性病變者，取3、6、9、12 四點活檢，所有標本均送病理檢查?；颊吣挲g21～52歲，產(chǎn)次0～3。均為非妊娠期，無子宮頸錐切史，無子宮全切除史。
1.2 方法
1.2.1 陰道鏡檢查指征①宮頸糜爛II度以上；②有接觸性出血，肉眼觀察宮頸無明顯病變者；③宮頸刮片細胞學(xué)檢查巴氏II級以上，或持續(xù)陰道分泌物異常； ④慢性宮頸炎長期治療無效以排除有無癌變；⑤真性糜爛、尖銳濕疣、息肉等贅生物的診斷；⑥肉眼觀察可疑癌變，行可疑病灶的指導(dǎo)性活檢；⑦患者及家屬主動要求行陰道鏡檢查。
1.2.2 陰道鏡檢查方法采用德國LEISEGANG標準光學(xué)陰道鏡及圖文管理系統(tǒng)，由經(jīng)過專門培訓(xùn)的一位主治醫(yī)師操作。檢查在月經(jīng)凈后2～14天進行，先除外陰道毛滴蟲、念珠菌、淋菌等感染。檢查前24小時避免陰道沖洗、雙合診和性生活。患者取膀胱截石位，窺器暴露宮頸，不用肥皂水或潤滑油以免影響觀察效果，棉球輕輕拭凈宮頸表面分泌物，初步觀察后再用大棉簽沾3%醋酸涂宮頸表面，30秒后仔細觀察宮頸鱗狀上皮、柱狀上皮及轉(zhuǎn)化區(qū)顏色、形態(tài)和血管變化、腺體形態(tài)等，觀察血管加用綠色濾光鏡，后涂2%的復(fù)方碘液，做出陰道鏡診斷，對可疑病變區(qū)做定位活檢，未見明顯異常時取轉(zhuǎn)化區(qū)3、6、9、12 四點活檢，10%福爾馬林液固定后送病理檢查。1.2.3 陰道鏡名詞及診斷按子宮頸病理與陰道鏡國際聯(lián)盟于1990年第七次國際宮頸病理和陰道鏡會議(IFCPC) 通過的統(tǒng)一標準。即正常陰道鏡圖像為原始鱗狀上皮、柱狀上皮、正常轉(zhuǎn)化區(qū)(由化生鱗狀上皮環(huán)繞的柱狀上皮島、腺體開口和納博特囊腫) 。異常陰道鏡圖像為:醋酸白色上皮、點狀血管、鑲嵌、白斑、異型血管、碘陰性區(qū)、宮頸濕疣。在異常鏡像中，宮頸濕疣、醋酸白色上皮預(yù)測為CINⅠ，醋酸白色上皮伴細小的鑲嵌的“白嵌”二聯(lián)征，預(yù)測為CINⅡ，厚重的醋酸白色上皮、粗糙的鑲嵌、異型血管為“白嵌點”三聯(lián)征，預(yù)測為CINⅢ及浸潤癌。
1.2.4 病理診斷標準分為慢性宮頸炎、宮頸肌瘤、宮頸濕疣、CINⅠ、CINⅡ、CIN Ⅲ、宮頸癌。宮頸濕疣鏡下可見大量空穴樣細胞伴滲出糜爛。宮頸濕疣伴CIN 的病理特點是CIN 病變的基礎(chǔ)上表層及中層見HPV感染的特征性空穴細胞。CIN 分級和診斷按張惜陰主編的《臨床婦科腫瘤學(xué)》標準，CINⅠ、CINⅡ即輕度和中度不典型增生，CINⅢ包括重度不典型增生和原位癌。
2 結(jié)果
陰道鏡診斷與病理診斷結(jié)果對照，對宮頸癌的符合率，對CIN診斷符合率87.10%，對宮頸濕疣的符合率，對宮頸肌瘤的符合率66.67%，對宮頸炎的符合率99.40%。而臨床診斷與病理診斷對照，對宮頸癌的符合率是88.89%，對CIN的符合率是57.45%，對宮頸濕疣的符合率76.92%，對宮頸肌瘤的符合率，對宮頸炎的符合率93.91%。
3 討論
3.1 陰道鏡檢查是利用陰道鏡在強光源下將子宮頸陰道部粘膜放大10～40倍直接觀察，可觀察肉眼看不見的較微小病變，發(fā)現(xiàn)肉眼難以發(fā)現(xiàn)的非正常上皮、血管和可疑病變區(qū)，在此行定位活檢，較傳統(tǒng)的宮頸多點活檢法能大大提高確診率。同時，先進的攝像系統(tǒng)和電腦圖像顯示，可將資料存儲，便于回顧性的分析和治療后的對照隨訪。陰道鏡診斷宮頸病變主要依據(jù)異常的陰道鏡圖像。

3.2 陰道鏡在宮頸疾病的篩查中的作用陰道鏡檢查主要的臨床應(yīng)用價值是評價異常細胞學(xué)，在陰道鏡指示下，定位活檢提高了活檢的陽性率。宮頸細胞學(xué)是細胞病理學(xué)重要的組成部分。由于細胞學(xué)檢查時病人無痛苦，無嚴重并發(fā)癥，且可重復(fù)檢查，是有效的篩查手段。自發(fā)明以來，使宮頸癌的死亡率下降了70%。但傳統(tǒng)的巴氏涂片存在一定的假陰性，有報告為50%[1]。本資料陰道鏡檢查的符合率均明顯優(yōu)于臨床診斷，且同樣具有操作簡便、、可重復(fù)檢查的優(yōu)點，也是篩查和追蹤觀察宮頸疾病的重要手段。
3.3 陰道鏡對CIN的診斷本組結(jié)果顯示對CIN的診斷，陰道鏡與病理診斷的符合率明顯高于臨床診斷。值得注意的是，臨床表現(xiàn)的宮頸糜爛的程度，和CIN病變分級是不成正比的，許多看起來輕度的宮頸糜爛，甚至光滑的宮頸，在陰道鏡下可出現(xiàn)醋酸白色上皮、白斑、鑲嵌或點狀、異型血管，對這些地方進行陰道鏡下活檢，明顯提高了活檢的陽性率。因此，陰道鏡下活檢的指征，不能以宮頸糜爛程度為標準。
3.4 陰道鏡對宮頸濕疣的診斷陰道鏡對宮頸濕疣的診斷價值在于濕疣的早期階段。本組例宮頸濕疣中，均通過陰道鏡診斷和病理診斷，符合率為。而臨床診斷和病理診斷的符合率為76.92%。宮頸濕疣主要是由人乳頭狀病毒(HPV) 感染引起的鱗狀上皮疣狀增生病變的性傳播疾病，主要與低危型HPV6、11相關(guān)，但國內(nèi)的研究證實，它也有繼發(fā)CINⅢ或浸潤型宮頸癌的危險[2]。宮頸濕疣約50%肉眼不易發(fā)現(xiàn)，尤其是扁平濕疣[3]。因此，陰道鏡對宮頸光滑、僅有接觸性出血的HPV感染的診斷，尤其是亞臨床型的感染有著極其重要的意義。
3.5 陰道鏡的局限本組病例有3例宮頸管腺細胞病變，在陰道鏡下四點活檢提示“慢性宮頸炎”，因陰道鏡為不滿意圖像，又給予宮頸管搔刮術(shù)，組織送檢后檢出為宮頸管腺細胞病變，CINⅡ可能。提示了陰道鏡檢查的局限性，陰道鏡不能發(fā)現(xiàn)宮頸管內(nèi)病變及宮頸深部癌，尤其是絕經(jīng)后的患者宮頸鱗柱狀交界內(nèi)移，陰道鏡下可能看不到病變?，F(xiàn)今時代，隨著衛(wèi)生保健工作的普及，宮頸癌發(fā)病率、死亡率都在下降，但是，疾病發(fā)生的誘因呈增高趨勢，如過早的性生活、早婚、早育、多產(chǎn)、性生活紊亂、HPV感染、吸煙、性病等，宮頸癌仍然是嚴重影響女性健康的一大殺手。宮頸癌是目前可以做到早期發(fā)現(xiàn)的婦科病。如何發(fā)現(xiàn)早期宮頸病變，成為臨床醫(yī)生關(guān)心的問題。宮頸糜爛與宮頸癌外觀上難以鑒別，即使癌前病變一般也無明顯癥狀，部分患者僅表現(xiàn)為白帶增多、血性白帶及接觸性陰道出血，病人往往以接觸性出血就診，婦科檢查主要表現(xiàn)為宮頸糜爛，有的甚至宮頸光滑。作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高科技手段的陰道鏡檢查，針對這些無癥狀病變的早期診斷起了相當大的作用。由于宮頸癌從癌前病變發(fā)展到癌癥大約需要十年時間，這些發(fā)現(xiàn)有利于我們對癌前病變進行有效的治療。本組病例中陰道鏡對宮頸濕疣、CINⅢ、宮頸癌的診斷率幾乎達到，因此，在有一定醫(yī)療和經(jīng)濟條件的地區(qū)，陰道鏡篩查應(yīng)該推廣應(yīng)用。
參 考 文 獻
[1] 王麗君，劉亞珍.計算機輔助檢測與傳統(tǒng)光鏡宮頸涂片的比較[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，1999；151(6):346.
[2] 徐愛娣，丁愛華，張惜陰.陰道鏡對宮頸疾病診斷的臨床價值[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2001；17(12):751.
[3] 趙春燕，靳家玉，崔琳.150例女性下生殖道尖銳濕疣的臨床病理和實驗室分析[J].實用婦科與產(chǎn)科雜志，1996；12(3):33.