兒童注意缺陷多動(dòng)障礙的綜合治療研究

作者：鄭惠    作者單位：510010 廣東廣州，廣東省婦幼保健院兒童保健科

【摘要】  研究?jī)和⒁馊毕荻鄤?dòng)障礙綜合治療的效果。方法 采用自身前后對(duì)比的方法，對(duì)62例注意缺陷多動(dòng)障礙患兒進(jìn)行綜合治療12個(gè)月，治療前后進(jìn)行韋氏兒童智力量表、韋氏記憶量表、數(shù)字劃消測(cè)驗(yàn)、Conners兒童行為問(wèn)卷和腦電圖檢測(cè)。結(jié)果 治療后，患兒全量表智商、言語(yǔ)智商、操作智商、記憶商和數(shù)字劃消得分均顯著高于治療前（P<0.01），沖動(dòng)/多動(dòng)、焦慮、心身障礙和多動(dòng)指數(shù)得分則顯著低于治療前（P<0.01）；同時(shí)，腦電圖分析顯示，治療后枕部的α活動(dòng)增多、θ和δ活動(dòng)減少，且治療前后均未見(jiàn)癲癇樣放電。結(jié)論 綜合治療能顯著改善注意缺陷多動(dòng)障礙患兒的認(rèn)知行為能力。

【關(guān)鍵詞】  兒童 注意缺陷多動(dòng)障礙 治療

    Combined treatment study of children with attention deficit hyperactivity disorder

    ZHENG Hui,LIN Wen-xuan,HU Hua-yun,et al.Department of Child Health Care，Guangdong Women and Children Hospital，Guangzhou 510010，China

    ［Abstract］  ob[x]jective  To study the effect of the combined treatment on improvement the cognitive and behavioral function of children with attention deficit hyperactivity disorder （ADHD）.Methods  Using the method of subject contrast，62 children with ADHD received the combined treatment for 12 months.Before and after treatment a series tests were assessed including:the Chinese version of Wechsler Intelligence Scale for Children （C-WISC），Wechsler Memory Scale，Number Cancellation Test （NCT），Conner’s Parent Rating Scale and electroencephalogram （EEG）.Results  After treatment the full intelligence quotient （FIQ），verbal intelligence quotient（VIQ），performance intelligence quotient （PIQ），memory quotient （MQ） and NCT scores showed significantly higher，and attention，hyperactive，impulse，aggressive and anxiety problems had improved（P<0.01）.Meanwhile the analysis of EEG showed an increase of occipital alpha-activity，whereas delta-theta-activity was reduced.Neither before nor after treatment could pathological potentials be detected.Conclusion  Combined treatment could improve the cognition and behavior function of children with ADHD.

    ［Key words］  children;attention deficit hyperactivity disorder;treatment

    注意缺陷多動(dòng)障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是兒童期常見(jiàn)的心理行為障礙之一，患病率為3%～6%［1,2］，主要表現(xiàn)為注意力不集中、多動(dòng)和沖動(dòng)，對(duì)兒童社會(huì)、情感和認(rèn)知功能有很大的負(fù)面影響。并且ADHD患兒成年后出現(xiàn)反社會(huì)人格障礙和犯罪行為的風(fēng)險(xiǎn)是正常兒童的5～10倍［2］。盡管大量研究證實(shí)，ADHD是由生物、心理、社會(huì)等因素共同作用導(dǎo)致的具有高度異質(zhì)性的臨床綜合征，但至今無(wú)理想的治療手段。為此，本研究對(duì)我院兒童保健系統(tǒng)管理中76例ADHD患兒進(jìn)行縱向追蹤研究，以探討綜合治療ADHD患兒的有效性。

    1  對(duì)象與方法

    1.1  研究對(duì)象  為2006年6～12月在我院兒童保健心理門(mén)診診斷為ADHD的7～9歲兒童，共計(jì)76例。其中注意缺陷型26例、多動(dòng)/沖動(dòng)型18例、混合型32例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國(guó)精神病協(xié)會(huì)制訂的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第四版（DSM-IV）兒童ADHD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）排除神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、廣泛性發(fā)育障礙、精神發(fā)育遲滯、精神病性障礙、嚴(yán)重軀體疾病、高血鉛和嚴(yán)重鐵、鋅、銅、鎂和鈣缺乏所引起的神經(jīng)行為發(fā)育障礙。（3）中國(guó)修訂兒童韋氏智力量表的全量表智商（FIQ）≥80分?？紤]到倫理學(xué)的問(wèn)題和臨床工作的實(shí)際需求，未設(shè)對(duì)照組。

    1.2  方法

    1.2.1  綜合治療與隨訪觀察  參照MTA Cooperative Group的研究報(bào)道［3］和兒童ADHD診療建議［4］，對(duì)患兒進(jìn)行系統(tǒng)治療12個(gè)月，包括：（1）藥物治療：①哌甲酯治療：從每次2.5 mg，每日2次（早晨和下午）開(kāi)始，逐漸增加到0.6 mg/（kg·d）；②靜靈口服液治療：從每次2.5 ml，每日2次（早晨和晚上）開(kāi)始，增加到每次10 ml，每日2次。（2）行為治療：參照親子成長(zhǎng)8步法［5］，對(duì)患兒進(jìn)行強(qiáng)化、塑造、消退和懲罰等行為治療。（3）隨訪觀察：開(kāi)始治療后第1～2個(gè)月，每月回訪一次；第3～6個(gè)月，每2個(gè)月回訪一次；第7～12個(gè)月，每3個(gè)月回訪一次。

    1.2.2  智力結(jié)構(gòu)分析  采用龔耀先等修訂的中國(guó)兒童韋氏智力量表（C-WISC），對(duì)比分析治療前后患兒的智力水平與結(jié)構(gòu)。測(cè)試內(nèi)容為言語(yǔ)智商（VIQ）（包括知識(shí)、分類、算術(shù)、詞匯、領(lǐng)悟和數(shù)字廣度）、操作智商（PIQ）（包括填圖、圖片排列、木塊圖、圖形拼湊、編碼）和FIQ。評(píng)估內(nèi)容包含：（1）A因素，即言語(yǔ)理解因素，主要負(fù)荷測(cè)驗(yàn)為詞匯、分類、知識(shí)和領(lǐng)悟；（2）B因素，即知覺(jué)組織因素，主要負(fù)荷測(cè)驗(yàn)為木塊圖、填圖、圖片排列和圖形拼湊；（3）C因素，即記憶力和注意力集中因素，主要負(fù)荷測(cè)驗(yàn)為算術(shù)、數(shù)字廣度和編碼。

    1.2.3  記憶力測(cè)評(píng)  以龔耀先等修訂的韋氏記憶量表評(píng)估患兒治療前后記憶力水平。測(cè)試內(nèi)容為長(zhǎng)時(shí)記憶（包括經(jīng)歷、定向、1→100、100→1、累加）、短時(shí)記憶（包括再認(rèn)、記圖、再生、聯(lián)想、觸摸、理解）和瞬時(shí)記憶（背數(shù)）。用記憶商（MQ）表示記憶的總水平，用瞬時(shí)記憶代表工作記憶。

    1.2.4  注意力測(cè)試  采用數(shù)字劃消測(cè)試患兒治療前后注意力的改變。測(cè)試內(nèi)容包括五個(gè)部分：（1）劃去3；（2）劃去3之前的數(shù)字；（3）劃去3之前的7；（4）劃去3,7和7,3之間的數(shù)字；（5）劃去3,7和7,3之間的偶數(shù)。每一部分均要求在2 min內(nèi)完成，并計(jì)算得分和失誤率。

    1.2.5  行為問(wèn)題評(píng)定  治療前后，由專業(yè)人員指導(dǎo)父母填寫(xiě)Conners兒童行為問(wèn)卷，以評(píng)定患兒行為問(wèn)題。

    1.2.6  腦電圖檢測(cè)  治療前后，采用美國(guó)Nicoletone公司生產(chǎn)的腦電圖儀，按照10/20系統(tǒng)安置頭皮電極，行單、雙極描記清醒和睡眠腦電圖（electroencephalogram，EEG）。

    1.3  統(tǒng)計(jì)學(xué)分析  所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2  結(jié)果

    2.1  參與者數(shù)量分析  本研究共入選76例患兒，但在治療觀察過(guò)程中，有6例因未正規(guī)服用哌甲酯治療而被剔除，有3例因未進(jìn)行正規(guī)的行為治療退出觀察，有5例因家庭經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，未能堅(jiān)持系統(tǒng)治療而脫落。后，62例患兒進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析。

    2.2  智力水平變化比較結(jié)果  從表1中可見(jiàn)，治療后患兒FIQ、VIQ和PIQ均較治療前明顯提高，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其中尤以C因素負(fù)荷的分測(cè)驗(yàn)得分提高為顯著（P<0.01）。

    2.3  記憶力、注意力改變  治療后（表2），患兒長(zhǎng)時(shí)記憶、短時(shí)記憶、瞬時(shí)記憶、記憶商和數(shù)字劃消得分均顯著高于治療前，而數(shù)字劃消測(cè)試失誤率則顯著低于治療前，治療前后比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

    2.4  行為問(wèn)題的改善  患兒治療前后Conners父母用量表各因子得分的比較見(jiàn)表3，從中可見(jiàn)，治療后各因子得分均低于治療前，其中以多動(dòng)、沖動(dòng)、焦慮和多動(dòng)指數(shù)得分降低為明顯，治療前后比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

    2.5  EEG改變  參照黃遠(yuǎn)桂等［6］標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行EEG分析，結(jié)果顯示，治療前27例（43.6%）以5～6 Hz θ波為基本節(jié)律伴少量散在低波幅δ波，32例（51.6%）額、頂、枕部見(jiàn)較多中-高幅θ波，1例（1.6%）過(guò)度換氣試驗(yàn)時(shí)θ活動(dòng)顯著增多，2例（3.2%）EEG未見(jiàn)異常；治療后60例（96.8%）EEG較前明顯改善，枕部的α活動(dòng)增多，額、頂和枕部θ和δ活動(dòng)顯著減少，2例（3.2%）EEG無(wú)異常改變。治療前后均未見(jiàn)癲癇樣放電。 表1  治療前后患兒智力水平比較注：與治療前比較，aP＜0.05，與治療前比較，bP＜0.01 表2  治療前后患兒記憶力和注意力測(cè)試結(jié)果比較  表3  治療前后患兒在Conners量表中各因子得分情況比較

    3  討論

    3.1  ADHD患兒執(zhí)行功能缺陷  執(zhí)行功能（executive function）是指人為達(dá)到目標(biāo)而維持一種解決問(wèn)題的能力，它是人自我調(diào)節(jié)和自我評(píng)價(jià)能力的基礎(chǔ)。執(zhí)行功能包括：認(rèn)知過(guò)程、語(yǔ)言過(guò)程、運(yùn)動(dòng)過(guò)程和情緒過(guò)程。自從Barkley［7］提出ADHD的核心缺陷是“抑制不能”后，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)［8～10］，不同類型和不同年齡的ADHD患兒均存在一項(xiàng)或幾項(xiàng)執(zhí)行功能，特別是與抑制有關(guān)的功能缺陷，提示抑制機(jī)制缺陷可能是導(dǎo)致ADHD患兒執(zhí)行功能缺陷的基本原因。Shallice等［11］研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，ADHD患兒對(duì)無(wú)效信息的過(guò)濾能力下降，對(duì)干擾物抑制能力不足，從而導(dǎo)致進(jìn)入工作記憶中的無(wú)效信息增多引起分心、注意力不集中。本研究也發(fā)現(xiàn)，治療前ADHD患兒數(shù)字劃消測(cè)試失誤率高達(dá)43.2±9.6，數(shù)字劃消得分僅為56.7±10.2。

    3.2  ADHD患兒大腦功能障礙  抑制機(jī)制缺陷可能與ADHD患兒大腦功能發(fā)育障礙有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)［12,13］，ADHD患兒慢波活動(dòng)增加（大腦額葉區(qū)的θ波和腦后部的δ波），快波活動(dòng)減弱（腦后部的α和β波）。本研究結(jié)果與之一致，治療前27例（43.6%）以5～6 Hz θ波為基本節(jié)律伴少量散在低波幅δ波，32例（51.6%）額、頂、枕部見(jiàn)較多中-高幅θ波，1例（1.6%）過(guò)度換氣試驗(yàn)時(shí)θ活動(dòng)顯著增多。而θ活動(dòng)增多，提示ADHD患兒有覺(jué)醒不足、大腦皮質(zhì)抑制障礙，從而誘發(fā)皮質(zhì)下中樞活動(dòng)釋放，患兒表現(xiàn)為興奮、多動(dòng)、注意力缺乏［13］。Clarke等［14］對(duì)ADHD患兒的腦電進(jìn)行研究后，提出ADHD患兒存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲滯，認(rèn)為患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)成熟延遲導(dǎo)致了執(zhí)行功能缺陷。

    3.3  綜合治療效果評(píng)價(jià)  針對(duì)ADHD患兒存在執(zhí)行功能缺陷和大腦功能發(fā)育障礙問(wèn)題，本研究在治療前后分別進(jìn)行了韋氏兒童智力量表、韋氏記憶量表、數(shù)字劃消測(cè)驗(yàn)、Conners兒童行為問(wèn)卷和腦電圖檢測(cè)，以對(duì)比分析患兒智力、記憶力、注意力、行為和腦電圖改善情況。在治療方式的選擇上，考慮到ADHD是一種慢性疾病，且單純的行為治療和社區(qū)常規(guī)治療無(wú)明顯的療效，我們?cè)趨⒖济绹?guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究所主持的ADHD兒童多種模式治療研究［3］的基礎(chǔ)上，采用中西醫(yī)結(jié)合+行為治療的綜合治療方法，充分利用哌甲酯和靜靈口服液的藥理作用特性［15,16］，從低劑量開(kāi)始，逐漸調(diào)整劑量，直到達(dá)到佳療效、小不良反應(yīng)。結(jié)果顯示，治療后患兒全量表智商、操作智商、記憶商和數(shù)字劃消得分均顯著提高，沖動(dòng)/多動(dòng)、焦慮和多動(dòng)指數(shù)得分則顯著降低（P<0.01）；治療后枕部的α活動(dòng)顯著增多，額、頂和枕部θ和δ活動(dòng)顯著減少。證實(shí)，綜合治療能顯著改善ADHD患兒的執(zhí)行功能和大腦功能。

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