復合式小梁切除術治療外傷性晶狀體半脫位繼發(fā)青光眼

【摘要】  目的：探討復合式小梁切除術治療外傷性晶狀體半脫位繼發(fā)青光眼的效果。 方法：對外傷性晶狀體半脫位范圍不超2個象限，晶狀體混濁較輕，藥物難以控制的繼發(fā)性青光眼，選擇無晶狀體脫位和玻璃體嵌頓的象限施行復合式小梁切除術。 結果：隨訪6～16mo，7例繼發(fā)青光眼病例6例術后眼壓＜21mmHg（1mmHg=0.133kPa），1例局部用藥眼壓控制正常，3例視力提高。結論：選擇無玻璃體嵌頓象限施行復合式小梁切除術，是治療外傷性晶狀體半脫位繼發(fā)青光眼的有效方法。

【關鍵詞】  眼外傷 狀體半脫位 青光眼 小梁切除術

    0引言

     外傷性晶狀體半脫位往往引起繼發(fā)性青光眼。近年來隨著超聲乳化手術和玻璃體手術技術日趨成熟，可采用超聲乳化吸出，囊袋張力環(huán)的應用，人工晶狀體植入，晶狀體切割，玻璃體切除[1]等多種手術技術方法。而對于晶狀體半脫位范圍不超過2個象限，晶狀體混濁較輕，藥物難以控制，尤其局部用藥無法控制的繼發(fā)性青光眼，我們選擇無晶狀體脫位及玻璃體嵌頓的象限，施行復合式小梁切除術，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

    1對象和方法

    1.1對象  我院自2002-06/2004-04共收治外傷性晶狀體不全脫位，范圍不超2個象限,晶狀體混濁較輕的繼發(fā)性青光眼7例7眼。男6例，女1例。年齡31～73（平均58）歲。右眼4例，左眼3例。脫位至手術時間15d～2mo。術前眼壓33～69mmHg（1mmHg=0.133kpa）之間，綜合藥物降眼壓4眼大于21mmHg。術前視力：指數(shù)1眼，0.05～0.1者3眼，0.1～0.4者3眼。晶狀體脫位于鼻上，顳上半象限5例，顳側象限1例，鼻側偏下象限1例。全部病例均有明顯的玻璃體嵌頓，合并玻璃體積血2例。

    1.2方法  手術前綜合藥物降眼壓。包括甘露醇靜滴，口服醋氮酰胺，貝特殊滴眼等治療。3例患者用藥后眼壓降至正常，停用后眼壓升高，4例藥物降眼壓后大于21mmHg，高達40mmHg。選擇晶狀體半脫位對側象限施行小梁切除術。采用球周麻醉，作以穹窿為基底的結膜瓣，做3mm×4mm×4mm梯形鞏膜瓣，厚1/2或1/3。用含有0.4g/L絲裂霉素C(MMC)的棉片在結膜瓣下放置4～5min，鞏膜瓣下方放置2～3min，然后用20mL生理鹽水沖洗。做3點或9點位透明角膜側切口，切除1.5mm×2mm包括小梁組織的深層角鞏膜條，做相應的明顯大于小梁切口的周邊虹膜切除，梯形鞏膜瓣兩角采用可調(diào)節(jié)松解縫線縫合，線頭留在穹窿部的結膜囊內(nèi)。根據(jù)前房深淺情況從角膜側切口注水恢復前房深度。嚴密縫合結膜瓣，要求附帶淺層角鞏緣組織，結膜瓣稍向前移，包蓋部分透明角膜，以防術后結膜后退發(fā)生濾過泡漏水。術后典必殊眼藥水點眼，根據(jù)情況散或不散瞳孔。術后發(fā)現(xiàn)濾過不暢，眼壓大于15mmHg時及時抽取1根或2根可調(diào)節(jié)縫線。如術后眼壓不大于15mmHg,延遲至術后3wk抽取外露的可調(diào)節(jié)縫線。術后盡量不按摩眼球，以防加重晶狀體脫位。

    2結果

     6例術后眼壓均降至正常范圍，1例合并玻璃體積血的眼壓為28mmHg,加用貝特殊眼壓控制在正常范圍。全部病例無淺前房及濾過泡漏水，漏泡彌散。隨訪6～16mo，眼壓無明顯變化，晶狀體混濁無明顯加重，視力為0.05者1眼，0.1～0.3者3眼，0.3～0.5者3眼。

    3討論

     外傷性晶狀體脫位包括晶狀體半脫位、晶狀體全脫位（前房或玻璃體）。晶狀體脫位后引起的青光眼常見的原因有：瞳孔阻滯；瞳孔及房角同時阻滯；玻璃體引起的瞳孔阻滯。挫傷性晶狀體不全脫位，晶狀體與鞏膜、玻璃體的相對位置發(fā)生變化。由于玻璃體的嵌頓導致前后房房水通道堵塞，房角挫傷引起房水排出通道堵塞，以及脫位的晶狀體對睫狀體的機械刺激導致房水生成等原因引起眼壓升高[2,3]。晶狀體脫位引起的嚴重并發(fā)癥之一就是繼發(fā)性青光眼，長期的高眼壓狀態(tài)，會造成視神經(jīng)萎縮等性視力損害。

     晶狀體脫位繼發(fā)青光眼，往往由于治療不及時或手術術式設計不正確，不僅術后眼壓得不到控制，或需要多次手術，而且可能將造成視力明顯下降或喪失[4]。近年來，隨著醫(yī)療設備逐漸改善及手術技巧的不斷提高，使晶狀體脫位后繼發(fā)青光眼的手術治療方法得到了迅速的發(fā)展，其術后效果也顯著改善[5]。由于晶狀體脫離范圍、部位的不同，繼發(fā)青光眼的程度不同，采取不同的手術方法：全部脫入前房的有核晶狀體，可用圈套器直接套出；全部脫入前房的無核晶狀體，可先刺破晶狀體囊膜吸出皮質(zhì)，把囊膜夾出眼外；晶狀體全部脫入玻璃體中，應在玻璃體切除后，用過氟化碳液將晶狀體取出；晶狀體半脫位范圍大，晶狀體混濁明顯，有玻璃體嵌頓時，可應用玻璃體切割機將晶狀體切除同時聯(lián)合玻璃體切除、或聯(lián)合青光眼閥的應用[6]；晶狀體脫離范圍小，晶狀體混濁明顯且有玻璃體嵌頓時，可采用超聲乳化吸出聯(lián)合囊袋張力環(huán)的應用，植入人工晶狀體[7,8]。本組病例為晶狀體混濁較輕，脫離范圍為2個象限以內(nèi)的繼發(fā)青光眼，眼內(nèi)情況相對安靜、患者尚有部分視力，繼發(fā)青光眼的主要原因是瞳孔阻滯，如果采用晶狀體或玻璃體的手術，勢必加重眼內(nèi)損傷，采用較為簡單的小梁切除術，解決了繼發(fā)青光眼的問題[9,10]。

     絲裂霉素C(MMC)為一種抗代謝藥，可抑制成纖維母細胞的增生，因此在濾過手術中應用MMC可減少瘢痕形成，提高難治性青光眼的手術成功率。針對晶狀體半脫位繼發(fā)青光眼為難治性青光眼，常規(guī)的小梁切除手術失敗率較高，我們選擇脫位象限對側為手術部位，避免了因突入前房的玻璃體組織阻塞濾過口。同時采用復合式小梁切除術，術中使用絲裂霉素C和可調(diào)節(jié)鞏膜瓣縫線，明顯提高了手術成功率[11,12]。MMC可有效抑制濾過泡周圍組織的增生，本組病例MMC在結膜瓣下放置4～5min，從而能明顯體現(xiàn)對抗增生的作用。采用從穹窿結膜進針的可調(diào)節(jié)縫線方法，可減輕術后患眼的異物刺激癥狀及由于角膜散光而致視力下降，明顯優(yōu)于Wilson法[13]。稍大于濾過口的周邊虹膜切除，解除了瞳孔阻滯，防止因晶狀體移位發(fā)生前后粘連。根據(jù)術后眼壓的情況，及時準確地拆除可調(diào)節(jié)縫線，有效維持濾過泡的功能，可無需按摩眼球，避免加重晶狀體損傷，使患者在小的眼內(nèi)損傷，較低的經(jīng)濟負擔情況下解決繼發(fā)青光眼的問題，保存有用的視力。因本組病例較少，隨訪時間較短，適應范圍有限，其有效性有待進一步探索。但對于尚不能熟練掌握超聲乳化技術，不能開展玻璃體手術的基層醫(yī)院，不失為一種有效的治療方法。

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作者：李武軍，丁艷林