動態(tài)血糖監(jiān)測研究2型糖尿病強化治療中的血糖漂移

【摘要】 目的 通過動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）研究2型糖尿?。═2DM）強化治療過程中低血糖發(fā)生的特征。方法 （1）將研究對象分為胰島素治療組、磺脲類治療組和諾和龍治療組；（2）用CGMS對66例T2DM患者于血糖穩(wěn)定后進行72 h血糖監(jiān)測，其間監(jiān)測指端血糖譜并輸入CGMS以校正，根據(jù)血糖測定圖譜觀察各組低血糖發(fā)生的特征。并對每一患者抽血檢測升糖相關(guān)激素，比較低血糖發(fā)生時與非低血糖時升糖相關(guān)激素的異同。結(jié)果 （1）各組低血糖多于11∶00～12∶00，21∶00～次日5∶00發(fā)生，多見于2∶00。（2）餐后3 h血糖較餐后2 h可以更好地預(yù)測低血糖的發(fā)生。（3）發(fā)生低血糖時，升糖相關(guān)激素變化不明顯。（4）磺脲類治療組較胰島素治療組、諾和龍治療組低血糖發(fā)生率明顯升高。結(jié)論 CGMS能及時準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)低血糖，了解低血糖的影響因素及低血糖后的反應(yīng)，以指導(dǎo)臨床治療，制定針對性的治療方案。

【關(guān)鍵詞】 2型糖尿病；血糖監(jiān)測，動態(tài)；血糖漂移

Drift of glucose in patients with type 2 diabetes mellitus observed with continuous glucose monitoring system

［Abstract］ ob[x]jective To study drift of glucose in patients with type 2 diabetes mellitus（T2DM）with continuous glucose monitoring system （CGMS）.Methods 66 patients were analyzed to assess incidence of hypoglycemia in patients treated with insulin，sulfonylureas and non-sulfonylureas，respectively，and to obtain characteristic of the hypoglycemia and the level of anti-insulin hormone when hypoglycemia occurred.Results （1）The majority of hypoglycemia occurved during 11∶00～12∶00，21∶00～5∶00，especially at 2∶00；（2）Compared with the 2 h postprandial glucose，the 3 h postprandial glucose significantly predicted the incidence of hypoglycemia before next meal；（3）The levels of anti-insulin hormone didn’t change significantly when hypoglycemia appeared；（4）The frequency of hypoglycemia increased remarkably in group treated with sul-fonylureas compared with that of insulin and non-sulfonylureas.Conclusion CGMS can reflect the characteristic of hypoglycemia accurately and offer valuable inform-ation for us about clinical therapy.

［Key words］ type 2 diabetes mellitus；blood glucose monitoring,tendencies；glucose drift

血糖監(jiān)測是反映糖尿病患者病情，指導(dǎo)治療的重要指標(biāo)。近年來由于對2型糖尿?。═2DM）患者進行嚴格的血糖控制，并提倡較早應(yīng)用胰島素進行強化治療T2DM，使低血糖發(fā)生的可能性大大增加。部分患者在治療期間血糖波動較大，治療起來比較困難。雖然進行指端測血糖譜能及時、客觀地反映糖尿病患者的血糖變化情況，被大家為普遍、方便的一種檢查方式，但其只進行瞬間血糖測定，缺乏連續(xù)性，并且由于取血次數(shù)過頻，不易為患者接受。我科應(yīng)用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）對T2DM患者的血糖情況進行監(jiān)測，并分析報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2006年3月～2007年6月庫爾勒市第二人民醫(yī)院內(nèi)科收治的T2DM住院患者66例，均符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男35例，女3l例，平均年齡（58±6）歲，病程l～20年。

1.2 方法 （1）將研究對象分為胰島素治療組（包括人預(yù)混胰島素及諾和銳30）、磺脲類治療組和諾和龍治療組，以上3組必要時聯(lián)合非胰島素促泌劑。（2）患者入院后均進行糖尿病健康教育，在糖尿病醫(yī)師指導(dǎo)下進行糖尿病飲食，由醫(yī)護人員指導(dǎo)活動，并接受口服降糖藥或胰島素強化治療，或二者聯(lián)合，隔日監(jiān)測指端血糖譜，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整劑量，使空腹血糖控制在6～7 mmol／L，餐后2h血糖控制在8～9 mmol/L。（3）血糖穩(wěn)定后，應(yīng)用CGMS監(jiān)測72 h血糖，其間，監(jiān)測指端血糖譜并輸入，以進行校正。并由醫(yī)護人員指導(dǎo)患者記錄降糖藥物應(yīng)用、飲食、運動等事件，并記錄具體的飲食量和膳食結(jié)構(gòu)、運動強度及時間、有無饑餓、冷汗、心慌、頭暈、視物改變等不適。（4）若患者有典型低血糖反應(yīng)或指端測血糖<4 mmol／L，即刻抽血8 ml，并緊急處理；若無以上兩種情況，則于第3日早餐后3 h抽血8 ml。（5）取8 ml血液之血清檢測甲狀腺激素，比較低血糖發(fā)生與無低血糖發(fā)生時激素的異同。（6）下載CGMS數(shù)據(jù)并分析血糖監(jiān)測情況，進一步調(diào)整用藥、飲食、運動，以調(diào)整血糖。但對于T2DM患者來說，其對血糖的調(diào)節(jié)能力較差，血糖低于4 mmol／L便有所反應(yīng)，遂將其定為本研究的低血糖標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 不同治療組間全天24個時點的血糖值中的血糖情況 見表1。表1 不同治療組間發(fā)生低血糖情況通過三個不同治療組66例患者全天24個時點的血糖值進行分析后可知，三個治療組總體低血糖發(fā)生率不等，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.633，P=0.005）。表1顯示，胰島素組和諾和龍組低血糖發(fā)生率差異小，將其分割出來進行χ2檢驗后認為，此兩組低血糖發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.614，P=0.204），將二者合并后與磺脲類組做χ2檢驗后認為，磺脲類組與胰島素組及諾和龍組低血糖發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.139，P=0.003），磺脲類組較高。

2.2 不同血糖情況下，升糖相關(guān)激素水平比較 見表2。

2.3 低血糖事件組與血糖正常組全日連續(xù)測血糖情況比較 見表3。表2 不同血糖情況下的升糖相關(guān)激素水平比較由表2可知，在不同的血糖情況下，經(jīng)單因素方差分析后認為，升糖激素水平變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 表3 低血糖組與血糖正常組全日連續(xù)測血糖比較 表3顯示，餐后3h血糖能很好預(yù)測中晚餐前及睡前低血糖，其在6 mmol／L以下時，中晚餐前及睡前有低血糖發(fā)生，在6 mmol／L以上時，血糖大都在正常范圍。而餐后2 h平均值在6.3～8.5 mmol／L，雖都在血糖的控制目標(biāo)內(nèi)，但中晚餐前及睡前有低血糖的發(fā)生。

3 討論

CGMS是一種新的血糖監(jiān)測手段，它克服了測指端血糖譜反復(fù)針刺采血，不能連續(xù)監(jiān)測血糖等弊端，具有連續(xù)、準(zhǔn)確、可視、無痛苦和不影響日常生活等優(yōu)點。并且配置下載、分析系統(tǒng)，能全面了解糖尿病患者的血糖情況，發(fā)現(xiàn)血糖值過高或過低，并進行系統(tǒng)分析。目前主要用于胰島素治療的T1DM患者和妊娠糖尿病患者的血糖監(jiān)測［1～3］，并取得了良好的效果。綜上所述，CGMS不失為一種理想的血糖監(jiān)測手段，尤其對夜間低血糖的監(jiān)測顯得更為重要［4］。但其與指端毛細血管血糖監(jiān)測及靜脈血血糖值是否存在一致性，仍待進一步研究［5，6］。

低血糖是指血糖濃度低于2.8 mmol／L（50 mg／dl）時，中樞神經(jīng)系統(tǒng)由于缺少能量來源，出現(xiàn)功能障礙。對于機體來說這是一種強烈的應(yīng)激，早期癥狀以自主神經(jīng)尤其是交感神經(jīng)興奮為主，表現(xiàn)為心悸、乏力、出汗、饑餓感、面色蒼白、震顫、惡心、嘔吐等，長期處于低血糖狀態(tài)，可導(dǎo)致中樞神經(jīng)受損，較嚴重的低血糖還會出現(xiàn)意識模糊、精神失常、肢體癱瘓、大小便失禁、昏睡、昏迷等。由于糖尿病患者機體的血糖調(diào)節(jié)能力差，特別是在服用降糖藥物刺激胰島素分泌或注射胰島素，導(dǎo)致胰島素和升糖激素失去平衡，低血糖的發(fā)生概率大大增加。本研究通過對不同治療組間發(fā)生低血糖情況進行χ2分析后發(fā)現(xiàn)，與胰島素治療組及諾和龍治療組相比，磺脲類組低血糖的發(fā)生率高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.139，P=0.003），這可能和磺脲類口服降糖藥作用強，代謝時間長，容易在體內(nèi)蓄積有關(guān)。 研究還發(fā)現(xiàn)，餐后3 h血糖預(yù)測中晚餐前及睡前低血糖的發(fā)生較餐后2 h血糖更為敏感。如表3所示，餐后2 h血糖平均值在6.3～8.5 mmol／L，按ADA標(biāo)準(zhǔn)均達到血糖控制目標(biāo)，而餐后3 h血糖在4.8～6.7 mmol／L。當(dāng)餐后3 h血糖>6 mmol／L時，中晚餐前及睡前血糖在正常范圍，而當(dāng)餐后3 h血糖<6 mmol／L時，有低血糖發(fā)生。如果將餐后2 h血糖控制在6.3～8.5 mmol／L，則有發(fā)生低血糖的可能性，如果將餐后3 h血糖控制在6 mmol／L以上，則低血糖的發(fā)生概率將減少，大大提高了安全性。由于本研究例數(shù)有限，能否將餐后3 h血糖作為血糖監(jiān)測的控制目標(biāo)，有待于隨著例數(shù)的增加做進一步研究。

胰島素與升糖相關(guān)激素的平衡是調(diào)節(jié)體內(nèi)血糖穩(wěn)定的重要因素［7］。當(dāng)?shù)脱前l(fā)生時，體內(nèi)的甲狀腺激素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素及生長激素等升糖激素分泌增加，可造成血糖升高。由于條件有限，本研究只觀測了低血糖時的游離T3、游離T4。檢測后發(fā)現(xiàn)，和正常血糖情況相比甲狀腺激素變化不明顯（P>0.05），可能為長期的血糖紊亂導(dǎo)致的神經(jīng)-內(nèi)分泌功能失調(diào)所致。本研究發(fā)現(xiàn)，三組患者的低血糖多于11∶00～12∶00、21∶00～5∶00發(fā)生，多見于2∶00。夜間的低血糖持續(xù)時間較長。對于老年糖尿病患者來說，低血糖的危害更甚于高血糖，長期嚴重的低血糖反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損害，引起患者性格變異、精神失常、癡呆等。同時，低血糖還可以刺激心、腦血管系統(tǒng)，引發(fā)心律失常、心肌梗死、腦卒中等。低血糖被誤診為心、腦血管疾病的報道也屢見不鮮。低血糖昏迷過久未被發(fā)現(xiàn)可導(dǎo)致死亡事件發(fā)生。老年T2DM患者多于夜間發(fā)生低血糖，不易察覺，危險性極大，可采取睡前少量進餐以有效預(yù)防夜間低血糖。

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