輕型腦出血誤診為腦梗死58例原因分析

　　輕刷腦出血(intracerebralhemorrhage,ICH)是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血,發(fā)病率為每年60~80/10萬(wàn),在我國(guó)占全部腦卒中的10%~30%。 　　

　　由于出血量小,無(wú)頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀,癥狀較輕,與腦梗死容易混淆導(dǎo)致誤診:2]。 　　
　　我院⒛04年1月-2010年8月共收治ICH983例,其中58例因癥狀輕微未行CT、MRI檢杳而誤診為腦梗死,誤診率5.9%。本組部分患者施與錯(cuò)誤治療而影響預(yù)后,為提高℃H與腦梗死的鑒別診斷水平,現(xiàn)分析誤診原因如下。 　　

　　1臨床資料
　　1.11般資料本組58例,男32例,女笳例;年齡⑾~78歲,平均ω.5歲;病程1h~7d,平均28.5h。 　　

病史:高血壓病硐例,冠心病13例,糖尿病H例,高血脂癥9例,偏頭痛史8例,短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及腦梗死史12例。睡眠屮或休息狀態(tài)下發(fā)病11例,動(dòng)態(tài)下發(fā)病47例。 　　

　　1.2臨床表現(xiàn)嗜睡6例,輕度頭痛10例,頭昏14例,頭暈3例,惡心、嘔吐及飲水嗆咳、吞咽困難各2例;輕度構(gòu)音障礙13例,輕度精神障礙、偏言各5例,失語(yǔ)4例,復(fù)視1例;輕度偏身感覺障礙矽例,輕度偏癱32例,交叉癱2例⊙發(fā)病時(shí)自測(cè)血壓或卣診測(cè)血壓:輻例160~21y95~120mmHg,12例90~159/60~94mmHg。 　　

　　1.3誤診及確診經(jīng)過(guò)58例均誤診為腦梗死,誤診時(shí)間3h~75d。其中外院誤診z例,我院急診誤診19例,閘診誤診ll例,入院后誤診4例。本組32例曾行抗血小板聚集治療,其中6例同時(shí)行抗凝治療(低分子肝素鈣注射液50OOU/d)。人院后05~12h經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查確診ICH,其中輻例行腦CT檢查,8例行腦MR1檢查,4例先后行MRI檢查和CT檢查。58例均符合第四屆全囤腦血管病會(huì)議制訂的ICH診斷標(biāo)準(zhǔn)。 　　

　　出血位于腦葉妍例,基底核區(qū)⒛例,臣腦7例,小腦及腦干各2例,中線全部厝巾,未見移位,出血未破人腦室及蛛網(wǎng)膜下腔。采用多田公式計(jì)算出血量為08~20ml,平均7.5ml。 　　

　　1.4治療及轉(zhuǎn)歸所有病例確診后,按照《中國(guó)腦血管病防治指南》的方案治療?；颊甙察o臥床休息,控制血壓、血糖,止血,腦保護(hù),康復(fù)治療c經(jīng)內(nèi)科保守治療56例,微創(chuàng)血腫清除術(shù)2例,其中35例行神經(jīng)康復(fù)治療。4例經(jīng)治療,2周內(nèi)癥狀消失出院;54例于入院后2周復(fù)查腦CT,原出血灶完全吸收34例,部分吸收15例,囚早期未能限制活動(dòng)、用力或情緒激動(dòng)等引起血腫擴(kuò)大5例。治療2周~1個(gè)月后,完全恢復(fù)33例,好轉(zhuǎn)⒛例,3例遺留嚴(yán)重偏癱后遺癥,2例因血腫擴(kuò)大腦疝形成而死亡,病死率35%。 　　

　　2討論
　　2.1發(fā)病原因及特點(diǎn)ICH病例中約ω%因高血壓合并小動(dòng)脈硬化所致,約30%由動(dòng)脈瘤或動(dòng)一靜脈血管畸形破裂所致,其他病因包括腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液病、腦淀粉樣血管病變、抗凝或溶栓治療等。60%的高血壓腦出血發(fā)生在基底核區(qū)、殼核及內(nèi)囊區(qū),丘腦、腦干、腦葉、小腦齒狀核區(qū)各占10%。ICH的好發(fā)年齡為50~70歲,男性稍多于女性,冬春兩季發(fā)病較高,多在情緒激動(dòng)或活動(dòng)中突然發(fā)病,發(fā)病后病情常于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。 　　

　　2.2診斷要點(diǎn)EH患者發(fā)病后多有血壓明顯升高;由于顱壓升高,常有頭痛、嘔吐和不同程度的意識(shí)障礙,約10%病例有抽搐發(fā)作。在幾分鐘或幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)肢體功能障礙及顱高壓癥狀,根據(jù)出血部位與出血量引起局限性定位表現(xiàn),如失語(yǔ)、構(gòu)音障礙、偏癱、偏身感覺障礙、偏言等,腰椎穿刺可見血性腦脊液。 　　

　　在CT、MRI問(wèn)世以前,ICH的診斷主要依據(jù)病史、體檢,必要時(shí)行腰穿或腦血管造影檢查。CT、MRr的普及應(yīng)用,使EH的診斷獲得突破性進(jìn)展c對(duì)疑診ICH的病例臨床腦CT檢查,發(fā)病后CT即可顯示新鮮血腫的部位、大小、形態(tài),是否破人腦室及蛛網(wǎng)膜下腔,周圍有無(wú)水腫帶,中線有無(wú)移位,精細(xì)CT還可以發(fā)現(xiàn)直徑<11ml的微小血腫,動(dòng)態(tài)CT檢查還可評(píng)價(jià)出血的進(jìn)展情況。MRI、MRA對(duì)發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常及明確出血的病因很有幫助。MRI對(duì)急性ICH診斷不及CT,但由丁CT掃描密度較大,容易造成顱底骨性偽跡影響,導(dǎo)致影像模糊,故MPtI對(duì)腦干和小腦出血灶的檢出優(yōu)于CT[:。隨著血紅蛋白的氧化及分解,出血灶在MR1T1WI和”WI上顯示不同的信號(hào),故MRI叫^以監(jiān)測(cè)ICH的演進(jìn)過(guò)程及分期,病程4~5周后MRI仍可分辨陳舊性出m和腦梗死。 　　

　　此外,MRA還可以發(fā)現(xiàn)部分血管畸形、動(dòng)脈瘤病變c因此,兩種檢查方法應(yīng)根據(jù)病程和發(fā)病部位等有所側(cè)重選擇或結(jié)合應(yīng)用。 　　

　　2.3誤診原因輕TJ℃H臨床表現(xiàn)不典型,由于對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí),未及時(shí)行CT、MRI檢查,單憑臨床表現(xiàn)診斷,是造成誤診的主要原因。本組臨床表現(xiàn)與腦梗死頗多相似之處:①起病狀態(tài):本組H例睡眠中或休息狀態(tài)下發(fā)病,文獻(xiàn)報(bào)道睡眠中發(fā)生腦出血原因可能是由于噩夢(mèng)或驚恐致交感神經(jīng)興奮,血壓急劇升高,血管破裂出,故不能以靜態(tài)起病輕易否定ICH。②高血壓:本組12例發(fā)病時(shí)杳血壓均<160/qD-mmHg。ICH主要由高血壓合并腦動(dòng)脈硬化引起,但也有少數(shù)其他原因所致,如血管畸形、動(dòng)脈瘤、血液病等,故血壓正常岜不能否定ICH。③起病形式:本組出血量平均7,51111,癥狀輕微,高峰期多不明顯。 　　

④令腦癥狀:本組出血部位多位于腦葉、外囊、殼核外側(cè)部,加之老年人存在腦萎縮,大多無(wú)頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙等全腦癥狀⊙雖然有10例頭痛,但既往有偏頭痛病史或起病時(shí)血壓≥160/95mmHg,而未重視。⑤神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征輕微:本組妍例無(wú)肢體癱瘓,病灶多位于腦葉、外囊、殼核外側(cè)部,即所謂“靜區(qū)出血”,該區(qū)的局限性損害或受累,可以不出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,據(jù)報(bào)道,無(wú)癱瘓的腦葉出m占所有腦葉出血比例的18%~⒛%["丬2;另一方面,出血量小,病灶局限,未損及運(yùn)動(dòng)中樞及傳導(dǎo)纖維,也是無(wú)肢體癱瘓表現(xiàn)的原因。 　　

　　2.4鑒別診斷本組均誤診為腦梗死,典型ICH與腦梗死的鑒別要點(diǎn)如下:①發(fā)病年齡:ICH多為∞歲以下,腦梗死多為ω歲以上⊙②起病狀態(tài):℃H動(dòng)態(tài)起病,腦梗死多為安靜或睡眠中發(fā)病。③起病速度:ICH數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)癥狀達(dá)到高峰,腦梗死數(shù)小時(shí)至數(shù)天癥狀達(dá)到高峰。④全腦癥狀:ICH常有頭痛、嘔吐、嗜睡、打哈欠等顱高壓表現(xiàn),腦梗死此類癥狀通常無(wú)或較輕c⑤神經(jīng)體征:ICH偏癱多為均等性,腦梗死偏癱多為非均等性。⑥腦CT檢查:ICH腦實(shí)質(zhì)內(nèi)為高密度病灶,腦梗死腦實(shí)質(zhì)內(nèi)為低密度病灶。⑦腦脊液檢查:ICH町有血性,腦梗死無(wú)色透明。 　　
　　發(fā)病狀態(tài)及起病形式對(duì)ICH的臨床診斷有價(jià)值,對(duì)于可疑的輕型ICH患者,不宜過(guò)分強(qiáng)調(diào)傳統(tǒng)ICH的診斷依據(jù),應(yīng)及旱行腦CT、MRI檢查,以防誤診延誤患者病情。在確診之前,應(yīng)要求患者臥床休息,避免情緒激動(dòng),適當(dāng)控制血壓,禁止使用抗血小板聚集、抗凝、溶栓、活血化瘀等藥物治療,以防血腫擴(kuò)大,導(dǎo)致病情惡化。 　　

　　2.5治療與預(yù)后ICH治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防止再出血、加強(qiáng)護(hù)理防止并發(fā)癥,以挽救患者生命,降低病死率、傷殘率和減少?gòu)?fù)發(fā)。治療措施分為內(nèi)科治療、外科治療和康復(fù)治療,臨床。T根據(jù)出血量的多少來(lái)選擇佳治療策略。 　　

　　研究顯示出血量大者超旱期手術(shù)((6h)與早期手術(shù)((72h)的患者預(yù)后明顯好于延期手術(shù)的患者。病情穩(wěn)定后即可進(jìn)行康復(fù)治療。ICH預(yù)后與出血量、出血部位、血腫是否擴(kuò)大以及有無(wú)并發(fā)癥有關(guān),腦干、丘腦和大量腦室出血預(yù)后較差。℃H血腫擴(kuò)大一般發(fā)生在起病后6h內(nèi)。ICH病死率高,腦水腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝形成是致死的主要原因,一項(xiàng)關(guān)于原發(fā)性ICH的前瞻性研究發(fā)現(xiàn),發(fā)病30d內(nèi)病死率38.8%。輕型1CH一般預(yù)后較好,本組大多或好轉(zhuǎn),僅2例死亡,是由于血壓較高、抗血小板聚集及抗凝治療等導(dǎo)致血腫擴(kuò)大,腦疝形成,終死于中樞性呼吸衰竭。 　　

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