超聲可視化技術(shù)讓胸科麻醉無阿片不是夢

目前大多數(shù)胸科手術(shù)都是在應(yīng)用阿片藥物全麻下完成的。

然而，全麻術(shù)中應(yīng)用阿片藥致術(shù)后呼吸安全風險大的高?；颊撸ㄈ绶逝帧⒆枞?/span>睡眠呼吸暫停綜合征、日間手術(shù)等），PONV高危人群，術(shù)后疼痛高敏者，帶來的不良反應(yīng)等問題成為大家關(guān)心的問題。

近些年，胸科手術(shù)，術(shù)中無阿片麻醉研究讓大家眼前一亮：超聲可視化神經(jīng)阻滯技術(shù)，適用于胸科麻醉圍術(shù)期應(yīng)用。術(shù)前，超聲可視化喉上神經(jīng)阻滯對氣管插管反應(yīng)的有效阻斷，誘導(dǎo)用藥明顯減少；術(shù)中，超聲可視化胸椎旁阻滯長效局麻藥的鎮(zhèn)痛作用，讓術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯得到改善。

另外，由于術(shù)中用藥的減少，對術(shù)后腸麻痹的影響降低了很多。術(shù)后頭腦更清醒了，可以更早的下地，術(shù)后切口不痛，讓患者實現(xiàn)暢快呼吸，讓患者對舒適化醫(yī)療非常滿意。

可以說，超聲可視化外周神經(jīng)阻滯技術(shù)在胸科手術(shù)中，使胸科手術(shù)全麻做到無阿片麻醉，真正進入了ERAS。

無阿片類藥物麻醉（OFA）

OFA是一種結(jié)合多種非阿片類藥物和（或）技術(shù)的多模式麻醉策略，在不使用阿片類藥物的情況下獲得高質(zhì)量麻醉。目前OFA尚無統(tǒng)一定義，確切的定義應(yīng)是在圍術(shù)期大程度地增加非阿片類藥物和措施用于麻醉和鎮(zhèn)痛，但同時保留使用阿片類藥物的機會，通過相關(guān)藥物和方法提供一個無阿片藥的優(yōu)質(zhì)全身麻醉。

ERAS是指快速康復(fù)外科治療，它采用基于循證醫(yī)學(xué)的圍手術(shù)期處理方法，旨在通過優(yōu)化措施減少外科手術(shù)對患者的生理和心理創(chuàng)傷應(yīng)激。

下面，我們舉例介紹一下麻醉方法：

入手術(shù)室后監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度。前臂開通靜脈放置16G留置針。瑞瑪唑侖5mg，艾司氯胺酮10mg常規(guī)進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，待患者入睡后，超聲引導(dǎo)下雙側(cè)喉上神經(jīng)阻滯1%利多卡因各3ml，再以丙泊酚1.5 mg/kg緩慢靜脈注射，隨后靜脈注射艾司氯胺酮0.3mg/kg及維庫溴銨0.6 mg/kg，待肌松完全起效后順利插入雙腔氣管導(dǎo)管進行機械通氣。

全麻誘導(dǎo)完畢后，立即擺放體位行患側(cè)超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯。

阻滯方法：超聲掃查確定T4、T6兩個椎體，分別進行0.375%的羅哌卡因15ml，進行椎旁神經(jīng)阻滯。術(shù)中麻醉維持為吸入濃度2%七氟醚（新鮮氣體流量2L/min）和0.2～1 μg/（kg-h）右美托咪定，術(shù)中維持BIS40-60，SPI值20-50的麻醉深度。待椎旁神經(jīng)阻滯完成，實現(xiàn)單肺通氣。

有老師提出前路（平臥位腋前線椎旁神經(jīng)阻滯）。其理由是，操作方便不用擺放體位，阻滯范圍可控。

但是，有一個問題是需要注意的：胸科手術(shù)大部分需要側(cè)臥位進行手術(shù)，我們建議在擺放體位后，即刻進行操作，椎旁神經(jīng)阻滯麻醉需要一定的起效時間。當然，我們應(yīng)用超聲可視化技術(shù)不僅僅減少藥物使用，更是縮短藥物起效時間。

細節(jié)決定成?。簾o論誘導(dǎo)前、還是誘導(dǎo)后，氣道安全，局麻藥中毒是一個值得我們重視的問題。尤其是麻醉后，椎旁神經(jīng)阻滯可能帶來局麻藥中毒的風險，當然有了超聲引導(dǎo)，這一切都不是無問題，出現(xiàn)任何異常，這需要足夠的臨床經(jīng)驗來分析判斷。