董吁鋼教授：心力衰竭器械治療現(xiàn)狀與進(jìn)展

心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱心衰）在心血管領(lǐng)域是一大挑戰(zhàn)，隨著我國(guó)心血管疾病發(fā)病率不斷增高，心衰患者總?cè)藬?shù)也不斷上升，藥物治療不能滿足全部患者的需求，因此器械治療的發(fā)展也備受關(guān)注。越來(lái)越多的臨床試驗(yàn)證據(jù)表明器械治療能在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低心衰患者的死亡率和再住院率，改善生活質(zhì)量。近日，在第二十六屆全國(guó)介入心臟病學(xué)論壇暨第十二屆中國(guó)胸痛中心大會(huì)（CCIF＆CCPCC2023）上，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院董吁鋼教授與大家分享了近年來(lái)心力衰竭器械治療現(xiàn)狀與進(jìn)展。醫(yī)脈通將其整理如下，希望對(duì)您有所裨益！

CRT治療

心臟再同步治療（CRT）作為心衰器械治療的標(biāo)志性技術(shù)，經(jīng)過(guò)近30年的臨床研究與實(shí)踐，已被充分證明能夠有效改善患者的心衰癥狀、運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量，逆轉(zhuǎn)心肌重塑，并降低心衰住院率和死亡率?！?018年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》將CRT適應(yīng)證中QRS波時(shí)限從120ms上調(diào)至130ms。目前治療心衰的器械發(fā)展迅速，但由于心衰機(jī)制的復(fù)雜性，對(duì)于患者QRS波增寬，經(jīng)過(guò)3-6個(gè)月治療，尚缺乏能預(yù)測(cè)療效的因素供術(shù)前判斷，沒(méi)有規(guī)范化的治療以證實(shí)其能夠迅速改善患者臨床結(jié)局，術(shù)后療效存在不確定性。

相較于傳統(tǒng)的雙心室起搏，四極導(dǎo)線的應(yīng)用是左室導(dǎo)線里程碑式的發(fā)展，10個(gè)不同的起搏向量可以有效的避免起搏高閾值、膈神經(jīng)刺激（PNS）以及導(dǎo)線脫位等并發(fā)癥的出現(xiàn)，從而大大的降低了再次手術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)其四個(gè)電極可覆蓋左室的大部分，大大的縮短了手術(shù)的時(shí)間，并可以有效的提高CRT術(shù)后療效，減少了無(wú)反應(yīng)的發(fā)生，為心臟再同步化治療提供了新的武器。

射頻消融對(duì)于房顫導(dǎo)致的心力衰竭可起效果，而心衰后出現(xiàn)了房顫，射頻消融是否能使之得到改善呢？CABANA試驗(yàn)事后分析（2021）表明，合并房顫的心衰穩(wěn)定期患者行房顫消融術(shù)可改善生活質(zhì)量。另一項(xiàng)回顧性分析（2022）表明，合并房顫的心衰患者行房顫消融術(shù)可減少心血管不良結(jié)局。

ICD治療

《中國(guó)心衰診斷和治療指南2018》給出了心衰患者應(yīng)用植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的適應(yīng)證：

（1）二級(jí)預(yù)防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)或伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過(guò)速（室速），預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞1年的患者，推使用ICD（Ⅰ，A）。

（2）一級(jí)預(yù)防：①缺血性心臟病患者，優(yōu)化藥物治療至少3個(gè)月，心肌梗死后至少40 d及血運(yùn)重建至少90 d，預(yù)期生存期＞1年：LVEF≤35%，NYHA心功能分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，推ICD植入，以減少心臟性猝死和總死亡率（Ⅰ，A）；LVEF≤30%，NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)，推植入ICD，以減少SCD和總死亡率（Ⅰ，A）；②非缺血性心衰患者，優(yōu)化藥物治療至少3個(gè)月，預(yù)期生存期＞1年：LVEF≤35%，NYHA心功能分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，推植入ICD，減少心臟性猝死和總死亡率（Ⅰ，A）；非缺血性心衰患者，優(yōu)化藥物治療至少3個(gè)月，預(yù)計(jì)生存期＞1年：LVEF≤35%，NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)，可考慮植入ICD（Ⅱb，B）。有研究提示，ICD對(duì)非缺血性擴(kuò)張性心肌病（HFrEF）一級(jí)預(yù)防無(wú)獲益。

董吁鋼教授對(duì)ICD適應(yīng)證提出了自己的疑問(wèn)：心肌梗死后至少40 d可植入ICD，那么這40天該如何評(píng)估？一周后還有室速/室顫，且找不到新的缺血的證據(jù)，此狀況是否要等到40天？這是個(gè)值得爭(zhēng)論的話題。

對(duì)于有心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)，但短期內(nèi)無(wú)植入型ICD植入適應(yīng)證，或有適應(yīng)證但短期內(nèi)不能新裝或更換ICD的患者，可穿戴式除顫器（WCD）是一種很好的選擇。WCD是一種可提供短時(shí)期體外自動(dòng)除顫功能的可穿戴式裝置，無(wú)需手術(shù)植入，方便移除，對(duì)于心臟猝死高?；颊撸约耙恍└呶顩r如急性心肌炎、急性心梗，等待心臟移植的患者非常有益，在國(guó)外已經(jīng)被廣泛應(yīng)用。

其他器械治療

1. 心臟收縮力調(diào)節(jié)器（CCM）

CCM在心室動(dòng)作電位不應(yīng)期內(nèi)應(yīng)用電脈沖改善收縮力、運(yùn)動(dòng)耐力和心衰癥狀。機(jī)制是多因素的：在幾分鐘到幾小時(shí)內(nèi)，改善鈣處理，增強(qiáng)局部收縮力。一些直接有益的變化是由神經(jīng)激素調(diào)節(jié)觸發(fā)的，這些調(diào)節(jié)是由于室間隔收縮增強(qiáng)而激活傳入副交感神經(jīng)信號(hào)引起的。幾周內(nèi)，與心衰相關(guān)的異?；虮磉_(dá)發(fā)生逆轉(zhuǎn)。這包括胎兒基因程序向更正常的成人程序的表型逆轉(zhuǎn)。幾個(gè)月內(nèi)逆轉(zhuǎn)重塑的證據(jù)變得明顯。患者通常在開始治療的幾周內(nèi)開始獲益，隨著時(shí)間的推移，獲益會(huì)進(jìn)一步增加。但對(duì)于曾經(jīng)接受過(guò)機(jī)械瓣膜三尖瓣置換術(shù)的患者及不能從鎖骨下靜脈（即有鎖骨下靜脈血栓或上腔靜脈血栓）或頭靜脈植入導(dǎo)線的患者禁用CCM療法。

2. 迷走神經(jīng)刺激（VNS）

迷走神經(jīng)刺激器曾被大家寄予厚望，刺激迷走神經(jīng)來(lái)減少心率，降低心臟工作負(fù)荷，保護(hù)心臟的功能。有些臨床試驗(yàn)顯示其能夠改善患者的癥狀、提高生活質(zhì)量。但從目前一些大的隨機(jī)對(duì)照研究看這方面還有待深入研究。如伊法布雷定等藥物的臨床使用，使該療法使用受限。

3. 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVI）

針對(duì)主動(dòng)脈瓣狹窄終末期，高齡，一般情況很差，開胸手術(shù)換瓣有極大危險(xiǎn)的這類嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄患者，TAVI展現(xiàn)了更好的結(jié)果。近期多項(xiàng)研究顯示，TAVI技術(shù)可將極高?；颊咿D(zhuǎn)為低?；颊?。相信隨著器械的進(jìn)步，手術(shù)方法改良，TAVI在心衰治療方面會(huì)成為一個(gè)新熱點(diǎn)。

總結(jié)

近年來(lái)，心衰的器械治療已取得長(zhǎng)足進(jìn)展，慢性心力衰竭患者的器械治療手段也趨于多樣化，能夠滿足不同情況的患者需求，為心衰患者的癥狀改善，生活質(zhì)量提升以及生存獲益提供了更多的選擇和證據(jù)支持。但器械治療新技術(shù)與新理念在國(guó)內(nèi)的推廣和普及仍任重道遠(yuǎn)。相信隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷出現(xiàn)，這些技術(shù)將更多地應(yīng)用于臨床，成為慢性心力衰竭患者治療的新方向！