撐開型椎間融合器在腰椎不穩(wěn)癥治療中的應用

 作者：廖德允 謝文偉 姚漢剛 熊秉剛 黎明華 蘇廠堯

【摘要】 目的 探討撐開型椎間融合器治療腰椎不穩(wěn)癥的臨床療效。方法 采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index, ODI)對患者術前、術后癥狀進行評定, 測量患者術前、術后椎間隙前凸角度及動力位片椎體間角度活動域，觀察融合率和并發(fā)癥。結果 ODI評分：術后優(yōu)良率和末次隨訪優(yōu)良率分別為90.1%和93.5%。隨訪時間6～18個月(平均11個月)，隨訪率, 融合率。融合節(jié)段椎間隙前凸角度5.2°±1.5°，動力位片術前椎間活動域為20.5°±1.5°，術后椎間活動域為4.5°±0.5°，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。無融合器脫出、塌陷、移位等并發(fā)癥。結論 撐開型椎間融合器治療腰椎不穩(wěn)癥, 具有手術簡單、創(chuàng)傷小和療效好等優(yōu)點。

【關鍵詞】 腰椎不穩(wěn)癥 椎間融合術 融合器

【Abstract】 ob[x]jective To explore the clinical effect of expandable interbody fusion cage (EIFC) in treating lumbar spine instability syndrome(LSIS). Methods The clinical effect was evaluated with the Oswestry disability index (ODI), including the symptom of preoperation and postoperation, the lumbar interbody lordosis angle, domain of sagittal rotation of the interbody on Xray, fusion rate and complications. Results According to the ODI, excellent rates were 90.1% (postoperation) and 93.5% (the last followup). All were followed up from 6 months to 18 months and fusion rate was . Lumbar interbody lordosis angle was 5.2°±1.5°. The dynamic domain of sagittal rotation of preoperation was 20.5°±1.5° and postoperation 4.5°±1.5°。There is statistical significance(P<0.01). No complication with interbody fusion cage prolapse, sink and dislocation was happened. Conclusion Application of EIFC to treat LSIS is simple miniinvasive surgery and has good clinical outcome.

【Key words】 Lumbar spine instability syndrome； Interbody fusion； Expandable cage

腰椎不穩(wěn)癥是指腰椎節(jié)段活動時超過正常范圍、活動性質改變而引起相應的臨床表現(xiàn)和潛在脊柱進行性神經損害。其手術治療包括術中減壓、植骨融合、內固定等。近年來，椎弓根釘結合融合器以其融合率高、術后即刻穩(wěn)定性良好等優(yōu)點廣泛應用于治療腰椎不穩(wěn)癥, 但融合器輔助椎弓根內固定系統(tǒng)也帶來更多并發(fā)癥，如手術剝離廣泛、時間長、創(chuàng)傷大等。2005年6月～2007年1月, 我們單純采用撐開型椎間融合器治療腰椎不穩(wěn)癥38例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 38例中，男27例，女11例，年齡40～62歲，平均49歲，動力位X片均顯示椎體間角度＞15°或相鄰椎體相對移位＞5 mm。退變性椎體不穩(wěn)癥患者在側位與動力位時均顯示相鄰椎體相對移位＞5 mm，均符合腰椎不穩(wěn)癥診斷標準［1］。病變腰椎節(jié)段：3例腰3～4，21例腰4～5，14例腰5骶1。所有患者均有不同程度下腰痛，其中合并雙下肢放射痛10例，單肢痛28例；伴間歇性跛行19例；伴下肢皮膚感覺異常28例；伴下肢肌力減弱7例。

1.2 方法 硬外麻后俯臥位，后入路暴露手術節(jié)段，咬除手術節(jié)段雙側部分椎板，盡量保留約1/2關節(jié)突，向一側牽開硬膜囊、神經根，使用專用椎間隙撐開器平行插入椎間隙，將手術節(jié)段間隙撐開，避免損傷軟骨終板及皮質骨終板，選取與椎間隙相應高度的絞刀進行開路，用絲錐進行攻絲，應注意與上下終板平行，攻好螺紋后，把椎間融合器旋入椎間隙中足夠深度，融合器械后緣離椎體后緣約5～8 mm，使用擴張起子插入融合器的擴張螺絲內，將擴張螺絲向內旋入到融合器前緣的盡頭，這時融合器由橢圓形變成類長方形。如上法植入另一撐開型椎間融合器于椎間隙另一側。再將自體骨填塞在融合器中，后將融合器尾端螺紋蓋擰緊，放置引流管，縫合切口。

1.3 療效評價

1.3.1 影像學評估 測量術前、后手術節(jié)段椎間隙前凸角度及動力位片椎體間角度活動域并進行比較。

1.3.2 融合成功標準 融合區(qū)有連續(xù)骨小梁形成，動力位片椎體尖活動域<5°，動力位椎體間活動域>5°。

1.3.3 臨床評價方法 采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)［2］對患者術前、術后癥狀進行評定：(術前分-術后分)/術前分>15%為效果優(yōu)良。

1.3.4 統(tǒng)計方法 用SPSS11.5統(tǒng)計軟件分析處理。

2 結果

2.1 融合節(jié)段椎間隙前凸角度5.2°±1.5°；動力位片術前椎間活動域為20.5°±1.5°，術后椎間活動域為4.5°±0.5°，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.2 術前ODI評分為(40.3±3.5)分，術后3個月及末次隨訪分別為(24.1±3.2)分和(20.9±2.4)分,與術前相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。按ODI評分療效判定法，術后優(yōu)良率及末次隨訪優(yōu)良率分別為90.1%及93.5%。

2.3 融合成功率，患者全部獲得隨訪, 隨訪時間6～18個月(平均11個月)。無融合器脫出、塌陷、移位等并發(fā)癥，無馬尾神經損傷等并發(fā)癥。

3 討論

椎弓根釘輔助腰椎椎間融合器的固定方法治療腰椎疾患，可使椎間融合率達94%以上，療效肯定［3，4］。臨床表明腰椎不穩(wěn)癥行融合時不做內固定將出現(xiàn)較高的失敗率，導致假關節(jié)形成［5，6］。融合器作用是維持椎間隙穩(wěn)定并保持椎間隙高度，促進椎間骨性融合，減少因自體骨移植引起的椎間隙高度丟失和取骨區(qū)不適等并發(fā)癥［7］。

現(xiàn)階段椎間融合器的缺點是需要使用后路椎弓根釘內固定器輔助進行固定，腰椎后路融合術需切除椎板、部分或全部關節(jié)突,對腰椎穩(wěn)定性破壞大，特別是脊柱扭轉應力穩(wěn)定性, 所以單純采用融合器椎間融合,易發(fā)生移位、不愈合等并發(fā)癥［8-10］。Brantigan等認為，行腰椎后路融合手術時，雙側關節(jié)突切除顯著減少了脊椎功能單位后伸、側屈、旋轉活動穩(wěn)定性，僅靠單純椎間融合器固定不足以達到術后穩(wěn)定性。

融合器植入后腰椎節(jié)段各向運動的穩(wěn)定性和融合器本身防滑移能力是其檢驗融合器性能主要指標［11］，尤其是后者，在不附加使用后路椎弓螺釘技術時顯得非常重要。融合器移位產生大威脅是其向后方脫出到椎管造成神經損傷［12］。單獨使用融合器固定時，融合器的表面設計對其抗滑移能力有決定性影響。其中螺紋表面的融合器通過嵌入和錨定機制達到了大的拔出強度［11，13］。撐開型椎間融合器可重新形成腰椎椎間隙的前寬后窄的生理形狀，該功能也是撐開型椎間融合器為重要和新穎一點。

研究表明腰椎后路手術切除小關節(jié)的程度以側隱窩減壓為大切除范圍，如在腰椎間盤手術中需要切除50％關節(jié)突關節(jié)時應考慮用內固定，以提高穩(wěn)定性［14］。術中保留一半以上關節(jié)突很重要，這樣可以提高放置融合器后的穩(wěn)定性。本組在放置融合器于椎間隙時可稍呈外八字，可減少切除關節(jié)突情況下，減輕對硬膜和神經根牽拉，同時在處理椎間隙時要大程度的切除髓核和后方特別是外后方的纖維環(huán)，盡可能保留椎間隙的纖維終板，以防止融合器沉陷。作為受床的終板仍具有較豐富血運，保留終板并不影響植骨融合。

我們經驗是融合器放置后其尾部離椎體后緣約5～8 mm時，術后椎間隙撐開角度佳，符合人體腰椎生物力學要求。特別注意的是在放置融合器時需嚴格掌握牽拉神經根和硬膜的力度，不能強行牽拉，避免出現(xiàn)術后馬尾神經癥狀。

【參考文獻】
1 楊進順, 黃文鐸.立位動態(tài)腰椎側位片在腰椎節(jié)段不穩(wěn)診斷中的價值.中國醫(yī)師雜志, 2005, 12(7):17101712.

2 Fairbank JC, Pynsent PB. The Oswestry Disability Index. Spine,2000, 25(22):29402952.

3 Christensen FB. Lumbar spinal fusion. Outcome in relation to surgical methods, choice of implant and postoperative rehabilitation. Acta Orthop Scand Suppl, 2004,75(313): 4247.

4 Vadapalli S, Robon M, Biyani A, et al.Effect of lumbar interbody cage geometry on construct stability: a cadaveric study. Spine, 2006, 31(19): 21892194.

5 Trouillier H, BirkenMaier C, Rauch A, et al. Posterior lumbar interbody fusion (PLIF) with cages and local bone graft in the treatment of spinal stenosis. Acta Orthop Belg, 2006, 72(4): 460466.

6 Okuyama K, Kido T, Unoki E, et al. PLIF with a titanium cage and excised facet joint bone for degenerative spondylolisthesisin augmentation with a pedicle screw. J Spinal Disord Tech, 2007, 20(1):5359.

7 Bjarke Christensen F, Stender Hansen E ,Laursen M, et al.Longterm functional outcome of pedicle screw instrumentation as a support for posterolateral spinal fusion: randomized clinical study with a 5year followup. Spine, 2002, 27(12): 12691277.

8 趙宇,邱貴興．后路腰椎椎間融合器的術后移位.中華骨科雜志,2004，24(9):566567.

9 Chen L,Yang H, Tang T.Cage migration in spondylolisthesis treated with posterior lumbar interbody fusion using BAK cages. Spine, 2005,30(19): 21712175.

10 郝勇,周躍.目前臨床應用的腰椎椎間融合器的現(xiàn)狀與進展. 骨與關節(jié)損傷雜志, 2003,12(18): 854856.