李學(xué)斌教授：寬QRS波心動過速的鑒別診斷，室速 or 室上速？｜CCIF 2022

室性心動過速（簡稱“室速”）和室上性心動過速（簡稱“室上速”）是寬QRS波心動過速的常見原因，在臨床實踐中該如何鑒別？在近日召開的第二十五屆全國介入心臟病學(xué)論壇（CCIF 2022）上，來自北京大學(xué)人民醫(yī)院的李學(xué)斌教授進行了詳細講解。

什么是寬QRS波心動過速？

寬QRS波心動過速是指心率＞100次/分，QRS波時限＞120ms的心動過速（自發(fā)需連續(xù)3個以上，誘發(fā)需連續(xù)6個以上）。

寬QRS波心動過速的常見原因有哪些？

室速（約80%）和室上速（約20%）是寬QRS波心動過速的常見原因。其中，室上速的原因又包括室上速伴束支傳導(dǎo)阻滯（原發(fā)性和功能性）和室上速伴前向附加束傳導(dǎo)，如房性心律失常伴旁路前傳、逆向性房室折返性心動過速、Mahaim旁路參與的心動過速。

常見的寬QRS波心動過速有哪些？

?室速；

?室上速伴異常心室內(nèi)傳導(dǎo)：

?室上速伴差傳，大多數(shù)為功能性束支阻滯頻率依賴性，

?室上速伴預(yù)激，

?竇性心律下已存在RBBB、LBBB（心動過速時圖形與竇性心律相同），

?因藥物或電解質(zhì)導(dǎo)致的寬QRS波：

?心室起搏心律：植入史、LBBB伴電軸左偏。

按起源部位分類時，寬QRS波心動過速可分為：

?室速（His束以下）；

?室上速（His束以上）。

按RR間期規(guī)則性分類時，寬QRS波心動過速可分為：

?規(guī)則的寬QRS波心動過速：

?室性心動過速，

?室上性心動過速；

?不規(guī)則的寬QRS波心動過速：

?房顫伴顯性預(yù)激，

?多形性室速。

該如何進行寬QRS波心動過速的病史采集？

采集以下病史有助于鑒別寬QRS波心動過速：

?既往無心動過速史，心梗后發(fā)生的寬QRS心動過速，90%以上為室速；

?心臟正常有多年反復(fù)發(fā)作心動過速史者多為室上速；

?有器質(zhì)性心臟病者室速多于室上速。

此外，了解患者既往心動過速的終止手段有利于判斷患者為室速還是室上速?？赏ㄟ^以下方式終止者多為室上速：

?興奮迷走神經(jīng)能終止者；

?異搏定、ATP能終止者；

?食道調(diào)搏能終止者；

如何通過心電圖來鑒別寬QRS波心動過速？

1.室房分離

室房分離是鑒別室速與室上速的重要條件。室房分離診斷室速的特異性接近99%。室速患者通常存在室房分離，且心室率快于心房率。

?50%的室速存在室房分離；

?30%的室速存在1:1室房逆?zhèn)鳎?/span>

?20%的室速存在室房逆?zhèn)魑氖匣?:1傳導(dǎo)。

識別室房分離的注意事項：

?室房分離時的P波在R波振幅較低的導(dǎo)聯(lián)容易識別，一般在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)（風(fēng)吹草低見牛羊）；

?體表心電圖具有一定的局限性：頻率快、QRS波過寬；

?食道電圖有助于識別；

?按壓頸動脈竇或應(yīng)用腺苷；

2.室性融和波和室上性奪獲

發(fā)生條件：

?心室率常<140次/分；

?無室房逆?zhèn)鳎?/span>

?房室結(jié)下傳功能正常。

3.額面電軸

近95%以上的無人區(qū)電軸為室速。無人區(qū)電軸是指額面平均電軸為-90o至-180o的電軸（西北象限電軸、極度左偏或右偏電軸）。此時心室除極的方向與正常心室除極的方向完全相反。

無人區(qū)電軸的目測方法：

?當(dāng)I、aVF導(dǎo)聯(lián)的主波均向下時，電軸處于無人區(qū)；

?無人區(qū)分為兩個區(qū)域：

?電軸：-90°至-150° ； 心電圖：SⅠSⅡSⅢ；

?電軸：-150°至-180°  ；心電圖：SⅠRⅡSⅢ。

4.QRS波形態(tài)

QRS波呈RBBB圖形：

?V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rSr、rsr、rR、rRS時，是室上速合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；

?V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R、Rs”或R時限>30ms是室速（即“丑征”）。注：越“丑”、起點越不銳利，越容易為室速。

注：

?QRS波形態(tài)較預(yù)期RBBB或LBBB形態(tài)差別越大，則越可能是室速。

?QRS寬度在心動過速時，有寬有窄，幾乎可排除室速。

5.QRS波同向性

QRS波同向性是指QRS波極性均為正向或負向，可分為正向同向性和負向同向性；胸導(dǎo)聯(lián)同向性和標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)同向性。

胸前導(dǎo)聯(lián)：

?正向同向性：診斷室速的敏感性60%-70%，

?負向同向性：診斷室速的特異性和敏感性均為99%。

Brugada及其同事總結(jié)了一個室速診斷的程序，其敏感性達99%，特異性達97%。按照這個程序，如果心室圖表現(xiàn)出以下4個室速標(biāo)準(zhǔn)的任何一個，即可診斷室速：

?所有胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波均不呈現(xiàn)RS型（負向同向性）；

?如果任一胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RS型，其R至S低點＞100 ms；

?出現(xiàn)房室分離；

?在V1或V2和V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)VT形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)。

6.QRS波時限

?成人的正常QRS波時限為80-110 ms；通過間隔時間為40-50ms。

?QRS波時限≤140 ms，可見于室上速伴差異性傳導(dǎo)和左室特發(fā)性室速；

?QRS波時限>140 ms，可見于室速和心肌內(nèi)傳導(dǎo)障礙的室上速。

Akhtar提出具體診斷VT的標(biāo)準(zhǔn)：

?右束支阻滯：QRS>140ms；

?左束支阻滯：QRS>160ms。

QRS波時限＞200 ms，絕大多數(shù)為室速，而特發(fā)性室速的QRS波時限一般為120-140ms。

7.RR間期的規(guī)則性

?RR間期規(guī)則，相差＜10 ms，可見于室上速；

?RR間期基本規(guī)則，相差＜40ms，可見于室速；

?RR間期不等，相差＞40ms，可見于預(yù)激綜合征并發(fā)房顫。

如何處理寬QRS波心動過速？

寬QRS波心動過速的處理措施包括緊急處理、藥物治療、同步電復(fù)律和電生理檢查及消融。

?對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可直接行同步電復(fù)律。

心律失常對血液動力學(xué)影響主要由以下因素決定：

?頻率：心率在40-160 bpm之內(nèi)心臟可以代償，保持心搏出量；

?持續(xù)時間：心律失常持續(xù)時間越長，對血液動力學(xué)影響越大，并有累積作用。心律失常時間過長可引起心衰；

?房室收縮順序：室上性心律失常對血液動力學(xué)影響小，室性心律失常使心房的輔助泵血功能喪失；

?心室收縮順序；

?是否有器質(zhì)性心臟?。河行呐K病變對血液動力學(xué)影響大，易加重心衰。

?血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者可先進行鑒別診斷。

2019 ESC 室上速指南

?急性：

?伊布利特級別由Ⅱa升至Ⅰ，

?氟卡尼/普羅帕酮由Ⅱb降至Ⅲ，

?維拉帕米和地爾硫?級別由Ⅰ降至Ⅱa，

?β受體阻滯劑由Ⅰ降至Ⅱa，

?慢性：

?多非利特、索他洛爾、氟卡尼、普羅帕酮、普魯卡因胺、奎尼丁和丙吡胺未提及。

?心房或經(jīng)食管起搏終止的級別為Ⅱb，

?房撲患者建議使用快速心房起搏終止轉(zhuǎn)律，I類。